Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X-quang và kết quả điều trị gãy xương hàm dưới vùng cằm do chấn thương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương hàm mặt nói chung, gãy xương hàm dưới (XHD) nói riêng là loại hình tổn thương hay gặp cả thời bình và thời chiến. Có nhiều nguyên nhân gây chấn thương bao gồm: Tai nạn giao thông (TNGT), tai nạn sinh hoạt (TNSH), tai nạn thể thao (TNTT), vết thương hoả khí…, nguyên nhân chủ yếu là TNGT. Theo sè liÖu thèng kª t¹i BÖnh viÖn R¨ng Hµm MÆt Trung ¬ng tõ th¸ng 01/2007 tíi th¸ng 4/2009 ®· cã 3294 bÖnh nh©n bÞ g·y x¬ng vïng hµm mÆt, trong ®ã g·y x- ¬ng hµm díi lµ 1325 bÖnh nh©n chiÕm 40,2% [28]. Chấn thương gãy XHD ngày càng đa dạng và phức tạp, có thể xảy ra đơn thuần, nhiều khi kết hợp với chấn thương vùng khác: chÊn th¬ng sä n·o (CTSN), chÊn th¬ng (CT) ngực, bụng, …, đe doạ đến tính mạng bệnh nhân.

Gãy XHD thường gây rối loạn chức năng và để lại di chứng ảnh hưởng nặng nề đến thẩm mỹ nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời đúng phương pháp. Đã có nhiều nghiên cứu trong nước về lâm sàng và ®iều trị gãy XHD nói chung ở nhiều địa điểm, thời gian khác nhau với quy mô luận án khác nhau. Cũng có nhiều nghiên cứu về gãy XHD ở các vùng giải phẫu cụ thể như: gãy cổ lồi cầu XHD (tác giả: Trịnh Hồng Hà, Phạm Hoàng Tuấn, Hoàng Tuấn Anh); gãy góc hàm XHD (tác giả: Nguyễn Quang Hải); gãy cành lên XHD (tác giả: Phùng Đức Oanh) Xương hàm dưới vùng cằm nằm giữa cổ và mặt, thµnh phÇn cÊu t¹o chÝnh tÇng díi mÆt. Vùng cằm là một trong các mốc chuẩn đánh giá khuôn mặt trong phẫu thuật chỉnh hình răng mặt.

Vùng cằm thường tiếp xúc 2 trực tiếp và đầu tiên với tác nhân gây chấn thương và có các điểm yếu ở giữa cằm (khớp nối bên phải và bên trái) cạnh cằm là vùng chân răng nanh. Trong tất cả các nghiên cứu về gãy XHD các tác giả đều đưa ra tỷ lệ các đường gãy ở các vùng khác nhau và nhận thấy gãy XHD có tỷ lệ cao nhất là gãy vùng cằm (Nguyễn Quốc Đức: 31,8%; Phạm Văn Liệu: 46,38%; Lý Hán Thành: 41,11% ), và gãy vùng cằm phối hợp với gãy các vùng khác cũng chiếm tỷ lệ cao, nhưng chưa có một nghiên cứu riêng nào chi tiết tìm hiểu gãy XHD vùng cằm về lâm sàng cũng như điều trị. Việc nghiên cứu vấn đề này ở nước ta còn cần được tiến hành thêm để có nhiều kinh nghiệm góp phần mang lại kết quả điều trị tốt cho bệnh nhân. Từ những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “|Nhận xét đặc điểm lâm sàng, X quang và kết quả điều trị gãy XHD vïng c»m do chÊn th¬ng tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt trung ương 2010 – 2011” với mục tiêu: 1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng và x quang gãy XHD vùng cằm do chÊn th¬ng. Đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật nhóm bệnh nhân trên. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1. gi¶I phÉu x¬ng hµm díi [3], [5], [18] 1.

H×nh thÓ ngoµi XHD lµ x¬ng lÎ cña hÖ thèng x¬ng mÆt kh«ng dÝnh vµo x¬ng sä gåm hai phÇn. * PhÇn th©n hµm: H×nh mãng ngùa cã hai mÆt vµ hai bê. - MÆt tríc ë gi÷a lµ låi c»m. - Hai bªn cã ®êng gê ®i tõ c»m ®Õn bê tríc th©n hµm gäi lµ ®êng chÐo ngoµi trªn ®êng nµy gÇn r¨ng hµm nhá thø hai cã lç c»m cho thÇn kinh vµ m¹ch m¸u ®i qua.

- MÆt sau ë gi÷a cã bèn gai c»m cho c¬ c»m lìi b¸m vµ c¬ n»m mãng b¸m. - Trªn ®êng gê ngoµi mám c»m cã hè díi lìi. - Bê trªn cã 16 huyÖt r¨ng. - Bê díi cã hè cho c¬ nhÞ th©n b¸m.

* Cµnh cao cong h¬n h×nh vu«ng h¬i chÕch tõ tríc ra sau. - MÆt ngoµi cã ®êng gê cho c¬ c¾n b¸m. - MÆt trong cã gai Spix. - C¸c bê: + Bê tríc lâm nh bÞ sÎ r·nh.

4 + Bê trªn lµ khuyÕt Sigma cã d©y thÇn kinh c¾n vµ m¹ch m¸u ®i qua. - Mám vÑt n»m ë phÝa tríc khuyÕt ®Ó c¬ th¸i d¬ng hµm b¸m. Låi cÇu dÑt tõ tríc ra sau dÝnh víi cµnh cao bëi mét th¾t lµ cæ låi cÇu. * Vùng cằm: - Mặt trước ở giữa là lồi cằm, hai bên là lỗ cằm có bó mạch thần kinh răng dưới đi qua.

- Mặt sau có bốn gai cằm có cơ cằm lưỡi và cằm móng bám. - Bờ trên có huyệt răng - Bờ dưới có hố cho cơ nhị thân bám. X−¬ng hμm d−íi nh×n tõ phÝa sau nh×n tõ phÝa tr−íc chÕch (Nguån: Frank H.Netter, tr¸i (1996) Atlas Gi¶i phÉu ng−êi, (Nguån: Frank H. H×nh thÓ trong ë gi÷a lµ tæ chøc xèp xung quanh cã tæ chøc ®Æc dµy vµ cøng bäc ngoµi.

Mçi bªn cã mét èng r¨ng díi cho d©y thÇn 6 kinh vµ m¹ch m¸u r¨ng díi ®i qua. B¾t ®Çu tõ lç vμo èng r¨ng d−íi ë phÇn gi÷a cña mÆt trong cμnh cao, ë tr−íc lμ gai Spix. èng r¨ng d−íi t¹o thμnh mét h×nh cong lâm ë trong lßng x−¬ng, ®iÓm thÊp nhÊt kho¶ng r¨ng hμm lín thø nhÊt, c¸ch bê d−íi x−¬ng hμm kho¶ng 4 - 10mm. §Õn kho¶ng vÞ trÝ r¨ng cèi nhá, èng r¨ng d−íi chia ®«i thμnh hai nh¸nh nhá kh«ng b»ng nhau.

Nh¸nh nhá h¬n lμ nh¸nh cöa tiÕp tôc ®−êng ®i cña èng r¨ng d−íi ®i ®Õn ®−êng gi÷a. Nh¸nh thø hai lín h¬n ch¹y quÆt lªn trªn ra sau ®æ ra ngoμi ë vÞ trÝ lç c»m. ë trÎ em, tríc khi mäc r¨ng vÜnh viÔn cã c¸c mÇm r¨ng n»m trong cµnh ngang x¬ng hµm díi.Về cấu trúc: Trong c¸c xương vïng sọ mặt duy nhất chỉ cã XHD là cử động được nhờ cö ®éng cña khớp th¸i dương hàm và hệ thống cơ b¸m ,nã tham gia vào chức năng ăn nhai, nuốt, nãi và thở. So với XHT, XHD Ýt mạch m¸u nu«i dưỡng hơn nªn liền xương chậm hơn.

Vị trÝ XHD nổi lªn giữa cổ và mặt, cã nhiều đường cong theo các hướng khác nhau như góc hàm, cằm, ở giữa cằm có khớp nối bên phải và bên trái. XHD là xương dẹt ngoài đặc trong xốp ở giữa có ống răng dưới giống như một cái máng độ dày mỏng diện cắt từng chỗ khác nhau. Thân xương có các huyệt răng mang các răng 1; 2; 3 chân dài ngắn to nhỏ khác nhau các răng cắm sâu vào lớp xương xốp, đặc biệt chân răng 3 dài, răng 8 hay mọc lệch biến chứng, có lỗ cằm nơi dây thần kinh răng dưới đi ra. Toàn bộ XHD thì to nhưng khi cử động lại dựa vào lồi cầu, cổ lồi cầu nhỏ bé.

7 Chính vì vậy XHD có nhiều điểm yếu: giữa cằm, răng 3, lỗ cằm, góc hàm, cổ lồi cầu [18], [21], [28] * Đặc điểm cấu trúc XHD trẻ em: Các răng sữa và mầm răng vĩnh viễn chen nhau tạo nên điêm yếu của xương hàm, do đó ở trẻ em gãy XHD hay xảy ra ở vùng xương hàm có mang răng. * Đặc điểm XHD ở người có tuổi: Lớn tuổi thoái hoá xương xốp và tình trạng mất răng đều dẫn đến tình trạng mất xương rìa ổ răng và xương hàm dưới bị giảm theo chiều dọc theo cành ngang vào khoảng 1 cm do hiện tượng tiêu xương ổ răng. Chiều dài của xương hướng trước – sau ở đoạn lồi cằm và kiến trúc của xương cành cao có sự thay đổi chút ít có thể do diện bám tận của cơ tại những khu vực này gây ra. Do đó đa số tổn thương xảy ra vào những đoạn mỏng nhất (lỗ cằm, góc hàm).

Hệ thống cơ nhai [4] Hàm dưới di động được nhờ hệ thống các cơ nhai, bao gồm:  Nhóm cơ nâng hàm: • Cơ cắn: - Là cơ dày bám từ bờ dưới mỏm tiếp tới bám vào mặt ngoài XHD vùng góc hàm - Chức năng: nâng hàm và kéo hàm ra trước. • Cơ thái dương: - Là cơ rộng bám vào hố thái dương có cân thái dương che phủ ở mặt ngoài, các thớ tập trung lại bám vào mỏm vẹt XHD. - Chức năng: nâng hàm và kéo hàm ra sau. • Cơ chân bướm trong: - Từ hố chân bướm xuống dưới, ra sau, bám vào mặt trong góc XHD.

8 - Chức năng: nâng hàm và kéo hàm ra sau.  Nhóm cơ hạ hàm: • Cơ chân bướm ngoài:- Là cơ dày ngắn, bám từ mặt ngoài chân bướm chạy ra sau, ra ngoài bám vào sụn chêm và bờ trước trong cổ lồi cầu XHD - kéo hàm xuống dưới ra trước. • Cơ nhị thân, cơ hàm móng, cằm móng: kéo hàm xuống dưới ra sau. Các cơ nâng, hạ hàm và đưa hàm sang bên (Frank H.

Ne Netter, Atlas giải phẫu người) 9 Hình 1. Các cơ tham gia vận động xương hàm dưới (Frank H. Ne Netter, Atlas giải phẫu người) 1. Thần kinh chi phối xương hàm dưới Chi phối vận động, cảm gi¸c hμm d−ới lμ thần kinh hμm d−ới, mét nh¸nh cña d©y thÇn kinh V.

Thần kinh hμm d−ới lμ một lμ nh¸nh hỗn hợp chi phối cả cảm gi¸c lẫn vận động của XHD. Trong bã sợi thần kinh hμm d−ới đ−ợc chia ra lμm c¸c nh¸nh vận động vμ c¸c nh¸nh cảm gi¸c. - C¸c nh¸nh vận động thần kinh hμm d−ới bao gồm: Thần kinh cắn, thần kinh th¸i d−ơng sau, thần kinh th¸i d−ơng tr−ớc, thần kinh ch©n b−ớm trong, thần kinh ch©n b−ớm ngoμi, bụng tr−ớc cơ nhị th©n vμ cơ hμm mãng. 10 - C¸c nh¸nh cảm gi¸c thần kinh hμm d−ới bao gồm: C¸c nh¸nh thần kinh miệng, thần kinh l−ỡi, thần kinh răng d−ới vμ thần kinh tai th¸i d−ơng [10].

ThÇn kinh chi phèi x−¬ng hμm d−íi vµ vïng mÆt (Nguån: Frank H. §éng m¹ch nu«i d−ìng x−¬ng hμm d−íi X−¬ng hμm d−íi ®−îc nu«i d−ìng chñ yÕu lμ ®éng m¹ch r¨ng d−íi. Tõ vÞ trÝ t¸ch ra tõ ®éng m¹ch hμm, ®éng m¹ch r¨ng d−íi ch¹y th¼ng xuèng d−íi ®Õn lç èng r¨ng d−íi (lç gai spix) råi chui vμo èng r¨ng d−íi. Tr−íc khi vμo èng r¨ng d−íi ®éng m¹ch th−êng n»m s¸t b¶n trong cña XHD vμ cho 11 nh¸nh hμm mãng ®Õn c¬ hμm mãng vμ nèi víi ®éng m¹ch d−íi c»m.

Trong èng r¨ng d−íi ®éng m¹ch ph©n nh¸nh vμo tñy x−¬ng, r¨ng vμ x−¬ng æ r¨ng, tËn hÕt bëi hai nh¸nh lμ ®éng m¹ch c»m vμ ®éng m¹ch r¨ng cöa. §éng m¹ch c»m lín h¬n, chui qua lç c»m cÊp m¸u cho m« mÒm vïng c»m vμ nèi víi ®éng m¹ch m«i d−íi lμ nh¸nh cña ®éng m¹ch mÆt. Nh¸nh cöa tiÕp tôc ®i trong XHD ®Õn ®−êng gi÷a cÊp m¸u cho c¸c r¨ng tr−íc vμ nèi víi nh¸nh cöa bªn ®èi diÖn [7]. §éng m¹ch nu«i dìng x¬ng hµm díi vµ vïng sä mÆt (Nguån: Frank H.

Híng di lÖch trong g·y XHD vïng c»m 12 Sù th¨ng b»ng vμ ho¹t ®éng cña XHD ®−îc ®iÒu hßa, chi phèi bëi hai nhãm c¬ n©ng vμ h¹ hμm.