Luận án tiến sĩ: Giá trị chụp cộng hưởng từ 1.5T có tiêm thuốc đối quang trong đánh giá phình động mạch não trước và sau can thiệp nội mạch

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch não là một loại tổn thương thường gặp của hệ thống động mạch não, chiếm khoảng 1-8% dân số [1, 2]. Phần lớn các trường hợp không có triệu chứng và không được phát hiện. Đa số phình động mạch não (PĐMN) được phát hiện khi có biến chứng vỡ gây chảy máu dưới màng nhện, chiếm khoảng 50-70% các trường hợp chảy máu dưới màng nhện (CMDMN). Một số các trường hợp được phát hiện tình cờ qua thăm khám hình ảnh thần kinh do đau đầu hoặc chèn ép cấu trúc thần kinh lân cận hoặc nhu mô não xung quanh.

PĐMN vỡ rất nguy hiểm vì có khoảng 15% các trường hợp CMDMN tử vong trước khi đến bệnh viện [3] và có khoảng 20% chảy máu tái phát trong vòng 2 tuần đầu. Hơn nữa, hậu quả của CMDMN để lại di chứng tử vong và tàn tật cao chiếm 43% [4], do vậy việc chẩn đoán PĐMN trở nên vô cùng quan trọng đặc biệt là các PĐMN có nguy cơ vỡ cao nhằm đưa ra chiến lược theo dõi và điều trị tránh biến chứng vỡ PĐMN. Hiện nay ở Việt Nam phương pháp điều trị can thiệp nội mạch PĐMN ngày càng được áp dụng rộng rãi. Tuy nhiên theo các báo cáo đã được công bố trên thế giới, túi phình sau điều trị can thiệp nội mạch (CTNM) có nguy cơ tái thông gặp từ 14-33% [5].

Tái thông là một trong số các nguyên nhân gây chảy máu tái phát sau 1 năm là 0,65% (7/1073) cao hơn so với phẫu thuật là 0,19% (2/1070) [6]. Vì không xác định được chính xác các yếu tố nguy cơ liên quan đến tái thông túi phình, do đó việc theo dõi PĐMN sau điều trị CTNM là bắt buộc, nhằm mục đích đánh giá tình trạng giải phẫu của túi phình sau điều trị, có chiến lược theo dõi lâu dài cũng như can thiệp kịp thời để tránh chảy máu tái phát. Hiện nay các thăm khám hình ảnh để chẩn đoán PĐMN và theo dõi PĐMN sau điều trị CTNM chủ yếu là: Chụp mạch số hóa xóa nền, chụp mạch cộng hưởng từ hoặc chụp mạch cắt lớp vi tính đa dãy: - Chụp mạch số hoá xoá nền (CMSHXN) là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất, giúp định hướng phương pháp điều trị. Tuy nhiên chụp 2 CMSHXN gặp khó khăn trong chẩn đoán đối với các túi phình có huyết khối, không đánh giá được nhu mô não và tình trạng chảy máu, hơn nữa đây là phương pháp xâm nhập, có tỉ lệ tai biến gây ra các biến chứng thần kinh ~ 0,3-1,8% [5], gây nhiễm xạ cao.

- Chụp mạch cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy là phương pháp không xâm nhập, cho kết quả nhanh, chính xác về vị trí, kích thước, đặc điểm của túi PĐMN nhưng có nhược điểm là gây nhiễm xạ [7]. Tuy nhiên đối với các PĐMN đã được điều trị CTNM nút vòng xoắn kim loại (VXKL) thì không theo dõi được bằng chụp CLVT do nhiễu ảnh gây ra bởi VXKL. - Chụp cộng hưởng từ (CHT) là phương pháp không xâm nhập, an toàn, không bị nhiễm xạ, có thể đánh giá các tổn thương nhu mô não phối hợp. Chụp CHT mạch não có tiêm thuốc đối quang từ có giá trị cao trong chẩn đoán PĐMN.

Theo các báo cáo đã được công bố trên thế giới, đối với PĐMN sau điều trị CTNM, chụp CHT mạch não có tiêm thuốc đối quang từ (ĐQT) có giá trị tin cậy trong đánh giá tình trạng và mức độ tái thông, hiệu ứng khối, vị trí của vật liệu can thiệp, tình trạng động mạch mang., ngoài ra chụp CHT không bị nhiễu ảnh do VXKL gây nên [5]. Hiện nay ở Việt Nam nhiều cơ sở Chẩn đoán hình ảnh đã được trang bị máy chụp CHT có từ lực cao (≥1. Việc sử dụng CHT để phát hiện PĐMN và theo dõi PĐMN sau điều trị CTNM ngày càng được ứng dụng rộng rãi. Tuy nhiên cho đến nay ở trong nước vẫn chưa có tác giả nào nghiên cứu về vấn đề này.

Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu giá trị chụp cộng hưởng từ 1.5Tesla có tiêm thuốc đối quang trong đánh giá phình động mạch não trước và sau điều trị can thiệp nội mạch” với hai mục tiêu sau: 1. Xác định giá trị cộng hưởng từ 1.5Tesla có tiêm thuốc đối quang trong chẩn đoán phình động mạch não. Xác định giá trị cộng hưởng từ 1.5Tesla có tiêm thuốc đối quang ở bệnh nhân phình động mạch não sau can thiệp nội mạch. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO VÀ THEO DÕI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO SAU ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH 1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới Galen và Richard Wiseman (1669) là những người đầu tiên dùng thuật ngữ phình mạch não để mô tả sự giãn động mạch não. Nghiên cứu về các biểu hiện lâm sàng của phình mạch não được bắt đầu từ năm 1679. Giovani Morgagni (1775) chỉ ra rằng phình mạch não có thể là nguyên nhân của xuất huyết nội sọ.

John Blackhall (1813) báo cáo trường hợp phình động mạch não vỡ đầu tiên. Huntchinson (1875) mô tả triệu chứng của PĐMN đoạn trong xoang hang gồm đau đầu dữ dội kèm liệt các dây thần kinh sọ III, IV, VI và V1. William Gover (1893) công bố một bản ghi chép đầy đủ các biểu hiện lâm sàng của PĐMN và cho rằng tiên lượng của PĐMN là rất xấu. Egaz Moniz(1927) phát minh phương pháp chụp mạch não và sau đó 6 năm tác giả công bố nhìn thấy dị dạng mạch não trên phim chụp mạch.

Seldinger (1953) phát minh phương pháp chụp mạch não qua ống thông và nó được ứng dụng rộng rãi hiện nay. Năm 1983 Maneft và cộng sự phát hiện ra phương pháp chụp mạch mã hoá xoá nền. Năm 2000, White và cs đã báo cáo độ nhạy của CLVT với các máy đơn dãy để phát hiện PĐMN từ 67-100%, độ chính xác xấp xỉ 90% [8]. Vào năm 2000, với sự ra đời của máy chụp CLVT đa dãy, đặc biệt là máy chụp CLVT 64 dãy vào năm 2005 đã tạo một bước tiến nhảy vọt trong chẩn đoán PĐMN đặc biệt là PĐMN có kích thước nhỏ do thời gian cắt rất nhanh, với độ phân giải không gian và thời gian rất cao.

4 Theo Wintermark và cs nhận thấy độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của chụp CLVT 4 dãy lần lượt từ 99%, 95,2% và 98,3% [9]. Theo Papke K và cs, chụp mạch CLVT 64 dãy trong phát hiện PĐMN có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính và giá trị dự báo âm tính lần lượt là 98%, 100%, 100% và 96% [10]. Vào đầu những năm 90 của thế kỷ XX, nhiều nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật chụp CHT trong chẩn đoán PĐMN. Korogi và cs đã thực hiện chụp mạch CHT xung TOF đánh giá cho 126 bệnh nhân, trong đó có 78 bệnh nhân mắc PĐMN.

Độ nhạy của chụp mạch CHT với các TP có kích thước nhỏ 50-60% và với các TP có kích thước trung bình 77-94%, chụp CHT xung TOF 3D có giá trị cao trong phát hiện các PĐMN kể cả các PĐMN có kích thước nhỏ [11]. Từ đó đến nay nhiều công trình nghiên cứu cũng đã khẳng định chụp CHT xung mạch TOF và xung mạch có tiêm thuốc ĐQT có giá trị cao trong chẩn đoán PĐMN. Năm 1937, Walter Dany công bố trường hợp phẫu thuật thành công đầu tiên điều trị PĐMN bằng kẹp cổ túi phình. Điều trị can thiệp nội mạch PĐMN được Fedor Serbinenko, phẫu thuật viên người Nga, mô tả đầu tiên vào những năm 1970.

Ông dùng ống thông mạch với bóng latex tách rời để điều trị bằng cách đặt bóng trực tiếp vào lòng túi phình hoặc bằng cách làm tắc động mạch mang [12]. Năm 1991, Guido Guglielmi lần đầu tiên mô tả kỹ thuật tắc túi phình bằng vòng xoắn kim loại (VXKL) tách bằng điện, tên là GDCs (Guglielmi detachable coils). VXKL được đưa trực tiếp vào trong túi phình qua ống thông siêu nhỏ (microcatheter) và được tách khỏi dây dẫn bằng dòng điện một chiều. Túi phình được nhét đầy bằng một hoặc nhiều VXKL đến khi loại khỏi vòng tuần hoàn [13].Moret mô tả kỹ thuật dùng bóng bảo vệ chẹn ngang qua cổ túi PĐMN để giữ ổn định VXKL áp dụng điều trị với các PĐMN có cổ rộng [14].

5 Năm 1997, Higashadi sử dụng giá đỡ nội mạch (Stent) đặt trong lòng động mạch mang qua cổ túi PĐMN được áp dụng với các trường hợp cổ túi PĐMN rất rộng, hoặc PĐMN hình thoi, qua đó lấp tắc PĐMN bằng VXKL. Năm 2007, với sự ra đời của vật liệu giá đỡ nội mạch mới (Stent Silk và Pipeline Stent) có thể đặt trong lòng động mạch mang làm thay đổi hướng dòng chảy và gây tắc PĐMN mà không cần đặt VXKL trong túi PĐMN [15]. Theo kết quả công bố ISAT năm 2005 tổng kết so sánh sự an toàn và hiệu quả giữa hai phương pháp phẫu thuật và CTNM trên 2143 trường hợp theo dõi trong 1 năm cho thấy nguy cơ tử vong và tàn tật của phương pháp CTNM là 22,6% thấp hơn so với phương pháp phẫu thuật (6,9%). Tỷ lệ chảy máu tái phát sau 1 năm là 0,65% đối với phương pháp CTNM [16, 17].

Kahara và cs đã nghiên cứu 20 bệnh nhân với 21 túi PĐMN sau điều trị CTNM thấy chụp CHT 2,0T xung TOF có độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự báo dương tính tương ứng là 90%, 91% và 90% trong đánh giá tình trạng tái thông PĐMN sau điều trị CTNM [18]. Boulin Anne sử dụng phương pháp chụp mạch CHT 1,5T xung mạch có tiêm thuốc ĐQT trong theo dõi PĐMN sau điều trị CTNM xác nhận độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp mạch CHT tương ứng là 72% và 98%. Tác giả ghi nhận rằng chụp mạch CHT 1,5T xung mạch có tiêm thuốc ĐQT có giá trị cao và được xem xét lựa chọn thay thế CMSHXN trong theo dõi tình trạng tái thông PĐMN sau điều trị CTNM [19]. Tất cả các tác giả đều nhận thấy chụp mạch CHT hữu ích, có giá trị cao và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với CMSHXN trong đánh giá tái thông túi PĐMN sau điều trị CTNM.

Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam Ở Việt Nam, từ năm 1962 Nguyễn Thường Xuân và cộng sự nghiên cứu 8 trường hợp phình mạch não nhận thấy: Phình mạch não hình túi hay nằm ở đa giác Willis hoặc nhánh cùng của động mạch cảnh trong [20]. 6 Lê Văn Thính- Lê Đức Hinh- Nguyễn Chương (1996) nghiên cứu 65 trường hợp CMDMN tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai nhận thấy CMDMN thường gặp ở người trẻ mà nguyên nhân số 1 là PĐMN [21].