Luận án: Vi phẫu thuật điều trị vỡ túi phình động mạch thông sau - Đánh giá kết quả

Động mạch thông sau nối động mạch cảnh trong với động mạch não sau. Đoạn mạch này cung cấp máu cho nhiều cấu trúc thần kinh quan trọng. Vùng ngã ba mạch máu chịu áp lực dòng chảy lớn liên tục. Tình trạng này thúc đẩy thoái hóa lớp chun nội mạc và hình thành túi phình. Biến cố vỡ túi phình dẫn đến tràn máu khoang dưới nhện diện rộng. Áp lực nội sọ gia tăng nhanh chóng làm giảm áp lực tưới máu não. Khối máu tụ có thể gây chèn ép dây thần kinh lân cận. Biểu hiện điển hình trên lâm sàng là liệt dây thần kinh sọ III. Tình trạng co thắt mạch não thứ phát thường khởi phát sau vài ngày. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây thiếu máu não cục bộ muộn.

Vỡ túi phình gây xuất huyết dưới nhện diện rộng trong khoang màng não. Bệnh nhân khởi phát đau đầu dữ dội đột ngột như sét đánh. Triệu chứng kèm theo gồm nôn vọt, gáy cứng và rối loạn ý thức. Tái vỡ túi phình sớm là biến chứng có tỷ lệ tử vong rất cao. Máu đông trong các bể đáy cản trở quá trình lưu thông dịch não tủy. Hệ quả là gây giãn não thất cấp tính và tăng áp lực nội sọ. Biến chứng co thắt mạch não tiến triển làm giảm dòng máu nuôi mô não. Thiếu máu não cục bộ thứ phát dẫn đến nhồi máu não diện rộng. Bệnh nhân cần được hồi sức tích cực và kiểm soát huyết áp chặt chẽ. Việc xử trí sớm ổ vỡ giúp giảm thiểu di chứng thần kinh vĩnh viễn.

Kỹ thuật kẹp túi phình mạch não bằng clip kim loại là phương pháp điều trị triệt để. Phẫu thuật giúp loại bỏ hoàn toàn áp lực dòng máu tác động lên túi phình. Đồng thời, can thiệp này giải phóng các cấu trúc thần kinh bị chèn ép. Phẫu thuật viên có thể rửa sạch máu đọng trong các bể đáy não. Hành động này góp phần làm giảm tỷ lệ co thắt mạch não sau mổ. So với can thiệp nội mạch nút vòng xoắn, kẹp vi phẫu cho tỷ lệ tắc mạch vĩnh viễn cao. Tỷ lệ tái phát hoặc sót cổ túi phình sau kẹp vi phẫu rất thấp. Phương pháp này đặc biệt ưu thế khi có khối máu tụ lớn trong nhu mô não kèm theo.

Thang điểm Hunt và Hess phân loại tình trạng lâm sàng của bệnh nhân xuất huyết dưới nhện. Thang điểm gồm năm mức độ từ nhẹ đến nặng dựa trên tri giác và triệu chứng thần kinh. Độ I và độ II tương ứng với bệnh nhân tỉnh táo, đau đầu nhẹ đến vừa và có gáy cứng. Bệnh nhân có thể xuất hiện dấu hiệu liệt dây thần kinh sọ III kèm theo. Độ III biểu hiện ngủ gà, lú lẫn hoặc có dấu hiệu thần kinh khu trú nhẹ. Độ IV và độ V phản ánh tình trạng hôn mê sâu, rối loạn thực vật hoặc duỗi cứng mất não. Phân loại theo thang điểm Hunt và Hess giúp tiên lượng nguy cơ tử vong và định hướng thời điểm can thiệp phẫu thuật tối ưu.

Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang cho phép đánh giá theo thang điểm Fisher. Thang điểm Fisher chia thành bốn mức độ dựa trên độ dày và vị trí lớp máu đọng. Độ 1 không phát hiện máu trên phim chụp. Độ 2 xuất hiện lớp máu mỏng dưới 1mm lan tỏa trong các rãnh cuốn não. Độ 3 đặc trưng bởi cục máu đông dày trên 1mm trong các bể dịch não tủy. Độ 4 có xuất huyết nhu mô não hoặc tràn máu vào trong hệ thống não thất. Phân độ Fisher có giá trị dự báo nguy cơ co thắt mạch não thứ phát. Bệnh nhân ở Fisher độ 3 có nguy cơ co thắt mạch não và thiếu máu não cục bộ cao nhất.

Túi phình động mạch thông sau phát triển thường hướng ra ngoài, xuống dưới và ra sau. Vị trí giải phẫu này nằm tiếp giáp chặt chẽ với dây thần kinh vận nhãn. Sự giãn nở nhanh hoặc vỡ túi phình trực tiếp gây chèn ép cơ học vào bao dây thần kinh. Triệu chứng liệt dây thần kinh sọ III xuất hiện với các dấu hiệu điển hình. Bệnh nhân sụp mi mắt hoàn toàn cùng bên túi phình. Nhãn cầu bị lác ra ngoài và hơi nhìn xuống dưới. Đồng tử giãn to, mất phản xạ trực tiếp và đồng ứng với ánh sáng. Can thiệp phẫu thuật kẹp túi phình mạch não sớm giúp giải phóng chèn ép và phục hồi chức năng dây thần kinh vận nhãn.

Đường mở sọ lối Pterional là tiêu chuẩn vàng trong vi phẫu túi phình tầng trước và giữa nền sọ. Phẫu thuật viên rạch da hình vòng cung sau chân tóc vùng thái dương trán. Sau đó, tiến hành bộc lộ và cắt vạt xương sọ vùng trán - thái dương - bướm. Mài phẳng bờ cánh nhỏ xương bướm giúp hạ thấp trần ổ mắt. Thao tác này mở rộng trường nhìn vi phẫu và hạn chế tối đa việc vén ép thùy trán, thùy thái dương. Mở màng cứng hình cung đáy quay về nền sọ. Kỹ thuật tiếp cận qua rãnh Sylvius cho phép đi thẳng vào bể cảnh và bể thị giác. Phẫu tích tách rãnh Sylvius từ ngoài vào trong giúp tiếp cận cổ túi phình động mạch thông sau an toàn.

Sau khi bộc lộ động mạch cảnh trong đoạn tận, phẫu thuật viên phẫu tích xác định động mạch thông sau. Đoạn gốc động mạch thông sau cần được giải phóng hoàn toàn khỏi màng nhện dày dính. Các nhánh động mạch xuyên từ động mạch thông sau nuôi đồi thị phải được bảo tồn tối đa. Phẫu thuật viên tiến hành phẫu tích bộc lộ chu vi cổ túi phình một cách cẩn trọng. Lựa chọn clip có hình dạng thẳng, cong hoặc có cửa sổ tùy thuộc giải phẫu cổ túi phình. Đặt clip kẹp túi phình mạch não ôm sát gốc cổ túi phình mà không làm hẹp lòng mạch mẹ. Kiểm tra độ lưu thông của mạch máu chính và nhánh xuyên bằng Doppler vi phẫu hoặc chụp huỳnh quang ICG.

Vỡ túi phình trong mổ là tai biến ngoại khoa cấp bách đe dọa kết quả phẫu thuật. Áp lực hút liên tục và kiểm soát đoạn gần động mạch cảnh trong là chìa khóa xử trí. Đặt clip tạm thời lên động mạch cảnh trong đoạn gốc giúp giảm áp lực và làm mềm túi phình. Thời gian kẹp tạm thời cần được kiểm soát dưới mười phút để tránh nhồi máu não cục bộ. Bơm rửa dung dịch papaverine hoặc nimodipine tại chỗ vào các bể đáy não. Biện pháp này giúp phòng ngừa hiện tượng co thắt mạch não do thao tác phẫu tích cơ học. Đặt dẫn lưu dịch não tủy sau mổ giúp đào thải sản phẩm thoái hóa của máu và hạ áp lực nội sọ.

Thang điểm kết cục Glasgow GOS chia mức độ hồi phục của bệnh nhân sau tổn thương não thành năm mức. GOS 1 tương ứng với tử vong. GOS 2 là tình trạng sống thực vật kéo dài. GOS 3 phản ánh mức độ tàn phế nặng, người bệnh phụ thuộc hoàn toàn vào người khác. GOS 4 là tàn phế mức độ vừa, bệnh nhân độc lập trong sinh hoạt cá nhân nhưng giảm khả năng lao động. GOS 5 biểu hiện phục hồi tốt, người bệnh trở lại cuộc sống bình thường hoặc chỉ có thiếu sót thần kinh nhẹ. Nhóm bệnh nhân có kết cục tốt (GOS 4-5) sau phẫu thuật kẹp túi phình động mạch thông sau thường chiếm tỷ lệ cao nếu được mổ sớm.

Thang điểm mRS sửa đổi (Modified Rankin Scale) đánh giá mức độ khuyết tật chức năng sau điều trị xuất huyết dưới nhện. Thang điểm gồm các bậc từ 0 đến 6 điểm. Điểm 0 biểu hiện không còn bất kỳ triệu chứng lâm sàng nào. Điểm 1 và 2 thể hiện di chứng nhẹ, bệnh nhân tự đi lại và chăm sóc bản thân mà không cần trợ giúp. Điểm 3 đến 5 phản ánh mức độ tàn tật tăng dần từ vừa đến nặng, cần sự chăm sóc của người hỗ trợ. Điểm 6 là tử vong. Đạt mức điểm mRS sửa đổi từ 0 đến 2 được xem là kết quả điều trị thành công tốt đẹp. Thang điểm mRS sửa đổi cung cấp cái nhìn khách quan về chất lượng cuộc sống thực tế của bệnh nhân sau vi phẫu.

Phục hồi chức năng vận nhãn là một trong những mục tiêu quan trọng sau phẫu thuật kẹp túi phình động mạch thông sau. Sau khi clip kẹp loại bỏ áp lực đè ép của túi phình, dây thần kinh sọ III bắt đầu quá trình tái tạo bao myelin. Triệu chứng sụp mi thường phục hồi sớm nhất trong vòng vài tuần đến vài tháng. Vận động nhãn cầu và phản xạ đồng tử hồi phục chậm hơn do thời gian tái tạo sợi trục kéo dài. Bệnh nhân được phẫu thuật sớm trước 72 giờ có tỷ lệ hồi phục liệt dây thần kinh sọ III hoàn toàn cao hơn rõ rệt. Những trường hợp phẫu thuật muộn hoặc chèn ép kéo dài có thể để lại di chứng lác mắt hoặc giãn đồng tử vĩnh viễn.

Tuổi cao là yếu tố bất lợi làm tăng tỷ lệ biến chứng toàn thân và kéo dài thời gian nằm viện hồi sức. Bệnh nhân lớn tuổi thường có xơ vữa mạch máu não đi kèm, làm tăng nguy cơ thiếu máu não cục bộ. Tình trạng lâm sàng ban đầu đánh giá theo thang điểm Hunt và Hess có mối tương quan chặt chẽ với kết cục điều trị. Bệnh nhân nhập viện ở thang điểm Hunt và Hess độ I đến độ III có tỷ lệ hồi phục tốt rất cao. Ngược lại, bệnh nhân nhập viện ở độ IV và độ V thường có tổn thương não nguyên phát nặng nề. Tỷ lệ tàn phế và tử vong ở nhóm bệnh nhân này cao hơn đáng kể dù phẫu thuật kẹp clip thành công hoàn toàn.

Lượng máu tụ trong khoang dưới nhện phản ánh trực tiếp qua thang điểm Fisher trên phim cắt lớp vi tính. Thang điểm Fisher độ 3 và độ 4 làm tăng nguy cơ xuất hiện co thắt mạch não từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14 sau vỡ. Sự thoái hóa của hồng cầu giải phóng oxyhemoglobin gây co thắt cơ trơn mạch máu kéo dài. Biến chứng này làm giảm lưu lượng tưới máu não nghiêm trọng, dẫn đến nhồi máu não diện rộng. Bệnh nhân có phân độ Fisher cao cần được phẫu thuật sớm để kết hợp hút rửa khoang màng não. Đồng thời, áp dụng phác đồ điều trị nội khoa dự phòng bằng nimodipine và duy trì thể tích tuần hoàn tối ưu.

Thời điểm can thiệp phẫu thuật mở sọ lối Pterional kẹp túi phình mạch não đóng vai trò quyết định. Phẫu thuật sớm trong 72 giờ đầu giúp loại bỏ nguy cơ tái vỡ túi phình cấp tính. Phẫu thuật sớm còn tạo điều kiện hồi sức tích cực và điều trị tăng huyết áp an toàn khi có biến chứng co thắt mạch não. Tai biến vỡ túi phình trong mổ đòi hỏi phẫu thuật viên phải xử trí bình tĩnh, khống chế nhanh mạch máu nuôi. Việc kiểm soát tốt biến chứng chảy máu và tránh thiếu máu não cục bộ kéo dài giúp cải thiện thang điểm kết cục Glasgow GOS và hạ thấp thang điểm mRS sửa đổi sau mổ.