Phẫu thuật nội soi điều trị tắc ống lệ mũi: Nghiên cứu lâm sàng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TẮC ỐNG LỆ MŨI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TẮC ỐNG LỆ MŨI Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số : 9720157 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: HÀ NỘI - 2022 LỜI CAM ĐOAN Tôi là , Nghiên cứu sinh khóa 35 chuyên ngành Nhãn khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: 1 Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS TS 2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam 3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này Hà Nội, Ngày tháng năm 2022 Người viết cam đoan DANH SÁCH TỪ VIẾT TẮT DOS: Dacryocystorhinostomy ostium scoring MTTLM: Mở thông túi lệ - mũi TOLM: Tắc ống lệ mũi MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1 1 Giải phẫu lệ đạo và các mốc giải phẫu ứng dụng 3 1 1 1 Giải phẫu lệ đạo 3 1 1 2 Các mốc giải phẫu ứng dụng 6 1 2 Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của tắc ống lệ mũi 11 1 2 1 Viêm túi lệ mạn tính 11 1 2 2 Viêm túi lệ cấp tính 12 1 3 Ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tắc ống lệ mũi 13 1 3 1 Sơ lược lịch sử 13 1 3 2 Chỉ định và chống chỉ định 14 1 3 3 Kỹ thuật 14 1 3 4 Kết quả phẫu thuật 15 1 3 5 Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 25 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2 1 Địa điểm nghiên cứu 35 2 2 Thời gian nghiên cứu 35 2 3 Đối tượng nghiên cứu 35 2 3 1 Tiêu chuẩn lựa chọn 35 2 3 2 Tiêu chuẩn loại trừ 35 2 4 Phương pháp nghiên cứu 35 2 4 1 Thiết kế nghiên cứu 35 2 4 2 Cỡ mẫu nghiên cứu 36 2 4 3 Cách chọn mẫu 36 2 4 4 Phương tiện nghiên cứu 36 2 5 Qui trình nghiên cứu 38 2 5 1 Sơ đồ qui trình nghiên cứu 38 2 5 2 Thăm khám trước phẫu thuật 38 2 5 3 Qui trình phẫu thuật 40 2 5 4 Chăm sóc sau phẫu thuật 44 2 6 Các biến số nghiên cứu 45 2 7 Tiêu chí đánh giá kết quả nghiên cứu 47 2 7 1 Kết quả phẫu thuật 47 2 7 2 Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 54 2 8 Phân tích và xử lý số liệu 57 2 9 Đạo đức nghiên cứu 58 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ 59 3 1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 59 3 1 1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 59 3 1 2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 60 3 1 3 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật 60 3 2 Kết quả phẫu thuật 65 3 2 1 Kết quả giải phẫu 65 3 2 2 Kết quả chức năng 75 3 2 3 Biến chứng của phẫu thuật 77 3 3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 79 3 3 1 Một số yếu tố liên quan đến kết quả giải phẫu 79 3 3 2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả chức năng 85 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 90 4 1 Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu 90 4 1 1 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi 90 4 1 2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 90 4 1 3 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật 91 4 1 4 Đặc điểm của phẫu thuật 93 4 2 Kết quả phẫu thuật 95 4 2 1 Kết quả giải phẫu 95 4 2 2 Kết quả chức năng 110 4 2 3 Biến chứng của phẫu thuật 113 4 3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 115 4 3 1 Một số yếu tố liên quan đến kết quả giải phẫu 115 4 3 2 Một số yếu tố liên quan đến kết quả chức năng 124 4 4 Hạn chế của nghiên cứu 127 KẾT LUẬN 128 ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 130 HƢỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 131 KHUYẾN NGHỊ 132 CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 2 1 Bảng biến số nghiên cứu 45 Bảng 2 2 Thang điểm đánh giá lỗ thông DOS 48 Bảng 2 3 Phân độ chảy nước mắt theo Munk 53 Bảng 2 4 Phân loại kết quả sau phẫu thuật 54 Bảng 2 5 Phân loại các hình thái bệnh TOLM 55 Bảng 3 1 Lý do đến khám bệnh 61 Bảng 3 2 Triệu chứng cơ năng trước phẫu thuật 61 Bảng 3 3 Triệu chứng chảy nước mắt theo phân độ Munk 62 Bảng 3 4 Các hình thái bệnh TOLM 62 Bảng 3 5 Các mức độ chảy máu trong phẫu thuật 65 Bảng 3 6 Mức độ giảm chiều cao liềm nước mắt so với trước phẫu thuật 66 Bảng 3 7 Các đặc điểm của lỗ thông ở các thời điểm theo dõi 67 Bảng 3 8 Tổng điểm lỗ thông DOS ở các thời điểm theo dõi 71 Bảng 3 9 Các nguyên nhân tắc lệ đạo tái phát 73 Bảng 3 10 Liên quan giữa kết quả chức năng và giải phẫu 77 Bảng 3 11 Biến chứng trong phẫu thuật 77 Bảng 3 12 Biến chứng sau phẫu thuật 78 Bảng 3 13 Liên quan giữa các yếu tố trước phẫu thuật và kết quả giải phẫu 79 Bảng 3 14 So sánh tuổi và thời gian mắc bệnh trong các nhóm 80 Bảng 3 15 So sánh kích thước cửa sổ xương trong các nhóm 81 Bảng 3 16 So sánh kích thước cửa sổ xương trong các nhóm có kích thước lỗ thông khác nhau 81 Bảng 3 17 Liên quan giữa một số yếu tố và kết quả giải phẫu 82 Bảng 3 18 Liên quan giữa các chỉ số lỗ thông và kết quả giải phẫu 83 Bảng 3 19 Liên quan giữa các yếu tố trước phẫu thuật và kết quả chức năng 85 Bảng 3 20 So sánh tuổi và thời gian mắc bệnh trong các nhóm 86 Bảng 3 21 So sánh kích thước cửa sổ xương trong các nhóm 87 Bảng 3 22 Liên quan giữa một số yếu tố và kết quả chức năng 87 Bảng 3 23 Liên quan giữa các chỉ số lỗ thông và kết quả chức năng 88 Bảng 4 1 Kích thước cửa sổ xương trong một số nghiên cứu 94 Bảng 4 2 Tỷ lệ thành công về giải phẫu trong một số nghiên cứu 103 Bảng 4 3 Tỷ lệ thành công về chức năng trong một số nghiên cứu 110 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1 1 Khung lý thuyết các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 26 Biểu đồ 3 1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 59 Biểu đồ 3 2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 60 Biểu đồ 3 3 Tình trạng giãn túi lệ trên chụp cắt lớp vi tính 63 Biểu đồ 3 4 Thời gian phẫu thuật 64 Biểu đồ 3 5 Chiều cao liềm nước mắt trung bình ở các thời điểm theo dõi 65 Biểu đồ 3 6 Phân loại tổng điểm lỗ thông ở các thời điểm theo dõi 71 Biểu đồ 3 7 Tỷ lệ thông thoát lệ đạo ở các thời điểm theo dõi 72 Biểu đồ 3 8 Phân loại kết quả về giải phẫu ở các thời điểm theo dõi 74 Biểu đồ 3 9 Tỷ lệ giảm chảy nước mắt ở các thời điểm theo dõi 75 Biểu đồ 3 10 Phân loại kết quả chức năng ở các thời điểm theo dõi 76 DANH MỤC HÌNH Hình 1 1 Lược đồ hệ thống lệ đạo 4 Hình 1 2 Lược đồ ống lệ mũi xương và niêm mạc 5 Hình 1 3 Máng lệ trái ở sọ người 6 Hình 1 4 Lược đồ các mốc giải phẫu trên thành ngoài mũi 7 Hình 1 5 Hình ảnh nội soi của hốc mũi trái bình thường 8 Hình 1 6 Lỗ thông sau phẫu thuật nội soi MTTLM bên phải 31 Hình 2 1 Một số dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật nội soi MTTLM ở người trưởng thành 37 Hình 2 2 Các bước phẫu thuật nội soi MTTLM 43 Hình 2 3 Đo chiều cao liềm nước mắt bằng đèn khe trên sinh hiển vi 47 Hình 2 4 Các hình dạng, vị trí và kích thước lỗ thông 50 Hình 2 5 Một số đặc điểm của lỗ thông 51 Hình 2 6 Giả sẹo và sẹo xơ lỗ thông 52 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc ống lệ mũi (TOLM), hay bệnh lý tắc nghẽn đoạn xa của hệ thống dẫn lưu nước mắt, là nguyên nhân của 30% số trường hợp1 chảy nước mắt, thường gặp ở người trung niên và lớn tuổi Bệnh ảnh hưởng nhiều đến thị giác, chất lượng cuộc sống, thẩm mỹ và sinh hoạt của người bệnh, làm tăng nguy cơ viêm nhiễm khi can thiệp phẫu thuật mắt, nhất là các phẫu thuật nội nhãn TOLM không được điều trị có thể dẫn đến viêm túi lệ cấp tính, u nhày túi lệ, rò lệ đạo, áp-xe túi lệ và mi mắt, viêm tổ chức hốc mắt hoặc nặng hơn là huyết khối xoang hang Do đó, giải quyết bệnh lý TOLM là yêu cầu điều trị cấp thiết Các phẫu thuật lệ đạo sớm nhất trong lịch sử y học hiện đại đã được thực hiện từ thế kỷ 18 với phẫu thuật cắt túi lệ của Woolhouse 2 Năm 1904, Toti giới thiệu phẫu thuật mở thông túi lệ - mũi (MTTLM) đường ngoài nhằm tạo một đường nối trực tiếp từ lệ đạo xuyên qua thành trong túi lệ và xương máng lệ sang khoang mũi với đường tiếp cận qua da và các tổ chức góc trong mắt như cơ vòng mi, dây chằng mi trong và bó mạch góc 2 Kỹ thuật này sau đó được Dupuy-Dutemps và Bourguet nghiên cứu thực hiện 2 Phẫu thuật đường ngoài đã trở nên phổ biến vào thế kỷ 20 và đạt được kết quả lệ đạo thông thoát khá tốt, tuy nhiên vẫn còn một số hạn chế như ảnh hưởng tới chức năng bơm nước mắt, nguy cơ chảy máu, thời gian hồi phục tương đối dài và nguy cơ tạo sẹo xấu vùng mặt Đến cuối thế kỷ 20, sự ra đời của hệ thống nội soi tạo điều kiện cho phẫu thuật ít xâm lấn phát triển và phẫu thuật nội soi MTTLM qua mũi được McDonogh và Meiring giới thiệu năm 1989 3 Kỹ thuật này được nhiều phẫu thuật viên lệ đạo quan tâm vì đường tiếp cận trực tiếp qua mũi giúp rút ngắn thời gian…