Luận án tiến sĩ: Điều trị phẫu thuật túi phình ĐM cảnh trong đoạn trong sọ vỡ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Túi phình động mạch là hiện tượng giãn bất thường, khu trú và lồi ra thành túi ở thành mạch máu, thường là thành động mạch, do các đặc điểm về mô bệnh học và các yếu tố huyết động khác nhau nên túi phình động mạch thường xẩy ra ở động mạch não nhiều hơn các động mạch khác trong cơ thể [1]. Túi phình động mạch cảnh trong đoạn trong sọ (ĐMCT ĐTS) là túi phình thuộc ĐMCT được tính từ ngay khi động mạch (ĐM) ra khỏi xoang tĩnh mạch hang đến chỗ chia hai nhánh tận là ĐM não trước và ĐM não giữa. Ở vị trí này, túi phình ĐMCT ĐTS liên quan mật thiết với các thành phần quan trọng ở nền sọ như thần kinh (TK) thị giác, ĐM Mắt, ĐM Yên trên. Đặc biệt là khi ra khỏi xoang tĩnh mạch hang, túi phình ĐMCT ĐTS bị che khuất bởi mỏm yên trước gây khó khăn trong công tác điều trị phẫu thuật cũng như can thiệp mạch do đoạn ĐMCT ĐTS đi uốn cong, ngoằn ngoèo [2].

Biểu hiện của túi phình ĐMCT ĐTS không có gì đặc trưng, người bệnh được phát hiện tình cờ qua thăm khám hình ảnh não. Một số có biểu hiện như chèn ép cấu trúc thần kinh lân cận như giảm thị lực, sụp mi hay biểu hiện của nhồi máu não thoáng qua. Khi túi phình ĐMCT ĐTS vỡ thì có biểu hiện đau đầu đột ngột, dữ dội, dấu hiệu kích thích màng não. Mức độ nặng sẽ gây rối loạn tri giác, hôn mê và có các biến chứng nặng nề khác.

Trong kỷ nguyên phát triển vượt bậc của kỹ thuật thăm khám hình ảnh mạch máu não như chụp mạch não cắt lớp vi tính (CLVT), chụp mạch não cộng hưởng từ (CHT) hay chụp mạch não số hóa xóa nền (DSA), đồng thời với tiến bộ về kỹ thuật siêu âm Doppler xuyên sọ nên chẩn đoán túi phình ĐMCT ĐTS ngày càng được phát hiện sớm. Điều trị túi phình ĐMCT ĐTS vỡ vẫn là một thách thức với các bác sĩ lâm sàng, cần phải phối hợp chặt chẽ các chuyên ngành hồi sức, gây mê, nội thần kinh để từ đó đưa ra chiến lược 2 điều trị hợp lý nhất. Trong đó phẫu thuật loại bỏ hoàn toàn túi phình khỏi vòng tuần hoàn não đóng vai trò hết sức quan trọng nhằm giải quyết nguyên nhân, tránh vỡ tái phát túi phình, đồng thời giải quyết các biến chứng của vỡ túi phình như chống co thắt mạch não, giãn não thất, khối máu tụ trong não…Điều trị can thiệp nội mạch ngày này đã được nâng cao về kỹ thuật cũng như có nhiều các phương pháp, vật liệu mới được áp dụng trong điều trị ngay cả khi túi phình ĐMCT ĐTS vỡ, nhưng do đặc thù riêng của túi phình ĐMCT ĐTS nên điều trị can thiệp nội mạch tại vị trí này còn nhiều hạn chế, tỉ lệ tái phát túi phình còn cao [3],[4],[5],[6], đây cũng là nguyên nhân gây chảy máu tái phát của túi phình ĐMCT ĐTS, một biến chứng không mong muốn nhất trong điều trị túi phình ĐMN. Tại nước ta đã có nhiều nghiên cứu về túi phình ĐMN nói chung nhưng chưa có một nghiên cứu chuyên sâu nào về điều trị phẫu thuật túi phình ĐMCT ĐTS vỡ.

Xuất phát từ những lý do đó, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật vỡ túi phình động mạch cảnh trong đoạn trong sọ ” với 2 mục tiêu 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh túi phình động mạch cảnh trong đoạn trong sọ vỡ. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật túi phình động mạch cảnh trong đoạn trong sọ vỡ. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.

Sơ lược về lịch sử nghiên cứu túi phình động mạch não. Trên thế giới. Chẩn đoán túi phình động mạch não. Năm 1775, Hunter đã mô tả chứng phình ĐMN và phình động – tĩnh mạch não.

Cũng trong thời gian này, Giovani Morgagni đã chỉ ra nguyên nhân của CMDMN có thể là vỡ túi phình ĐMN. Tác giả Huntchinson đã mô tả triệu chứng của túi phình ĐMN đoạn trong xoang hang gồm đau đầu dữ dội kèm theo liệt các dây thần kinh sọ III, IV, VI và dây V1 vào năm 1875. Năm 1923, tác giả Harvey Cushing đã chỉ ra chứng phình ĐMN ở những BN trẻ tuổi bị đột quỵ một hoặc nhiều lần với những cơn đột quỵ xẩy ra khá bất ngờ. Tác giả Symonds C phối hợp với Curshing để chẩn đoán xác định chứng phình mạch não có thể dựa trên các triệu chứng lâm sàng [1].

Năm 1927, Egas Moniz phát minh ra chụp ĐMN, vấn đề chẩn đoán và điều trị phẫu thuật các trường hợp phình mạch não mới được coi trọng và liên tục được phát triển, ngày càng hoàn thiện hơn. Năm 1968, đánh giá tình trạng của CMDMN được thống nhất sử dụng bảng kiểm của Hunt và Hess. Hội phẫu thuật thần kinh thế giới đưa ra bảng kiểm hoàn chỉnh hơn vào năm 1988 và sử dụng cho tới ngày nay, ưu điểm của bảng kiểm này còn có giá trị về mặt tiên lượng. Điều trị túi phình động mạch cảnh trong đoạn trong sọ vỡ.

 Điều trị phẫu thuật. Năm 1885, Victor Horseley thực hiện thắt ĐM cảnh cùng bên để điều trị túi phình mạch não khổng lồ nền sọ đã được chẩn đoán xác định trong mổ, BN sống được 5 năm sau phẫu thuật [7] 4 Khoảng năm 1921, Zeller thực hiện thắt ĐMCT nhằm điều trị phình mạch não nhưng BN đã chết ngay sau đó. Cùng thời gian đó, Harvey Cushing nhận xét “phình mạch là một tổn thương có cổ” và ông đã mô tả việc sử dụng kẹp (clip) để kẹp cổ túi phình ĐMN [8]. Với mục tiêu làm giảm tỉ lệ tử vong, các phẫu thuật viên thần kinh đã đưa ra các phương pháp mới như thắt ĐM cảnh từng phần của William Halsted vào năm 1905 hay phương pháp ép ĐM cảnh trước mổ để đánh giá khả năng thích nghi của BN của Rudolph Matas.

Phẫu thuật này đã đánh dấu bước ngoặt lớn cho phẫu thuật túi phình ĐMN hiện đại. Ông nhận xét rằng tất cả các phình ĐMN đều xuất phát từ chỗ chia nhánh của ĐM và luôn đi kèm tính yếu của thành mạch máu. Nếu túi phình gần với đa giác Willis, ông gợi ý nên thắt ĐMCT, và khi túi phình nằm xa đa giác Willis thì phẫu thuật mổ mở và sử dụng cơ để bọc [1]. Tuy nhiên đây chỉ là những chiến lược thụ động, có hạn chế nhất định do đó các nhà phẫu thuật thần kinh đề ra chiến thuật cô lập hoàn toàn túi phình khỏi dòng chảy mạch máu não trong khi vẫn duy trì đường kính của ĐM mang túi phình.

Ngày 23 tháng 3 năm 1937, Walter Dandy thực hiện dùng clip bạc hình chữ V để kẹp cổ túi phình, bảo toàn ĐM mang túi phình tại vị trí ĐM Thông sau của BN 43 tuổi có biểu hiện lâm sàng trước mổ là liệt dây thần kinh III. Tác giả này cũng đã xuất bản quyển sách đầu tiên mô tả các phương pháp phẫu thuật phình ĐMN và nhấn mạnh với các nhà phẫu thuật thần kinh về “cái cổ nhỏ của túi phình là nơi tốt nhất để đặt dụng cụ loại bỏ túi phình ra khỏi vòng tuần hoàn não”[8]. Năm 1967, Dandy W và Janetta P.J đã báo cáo kỹ thuật thắt động mạch cảnh trong và ngoài sọ để điều trị chứng phình động mạch cảnh gần xoang tĩnh mạch hang, đồng thời nối tắt ĐMCT ngoài-trong sọ dưới kính hiển vi 5 quang học [7]. Một bước tiến mới cho phẫu thuật loại bỏ túi phình ĐMCT ĐTS khi tác giả Nutik S.L trình bày kỹ thuật cắt mỏm yên trước (1988) [9] và kỹ thuật mở vòng màng cứng (vòng Zin) nền sọ của Kobeyashi S (1989) [10] đã mang lại hiệu quả rất cao trong việc loại bỏ hoàn toàn túi phình ĐMCT ĐTS ra khỏi vòng tuần hoàn não, giảm tỉ lệ tử vong cũng như các biến chứng của vỡ túi phình gây ra.

 Điều trị nội mạch. Năm 1941, Werner và CS sử dụng nhiệt điện để gây huyết khối trong lòng túi phình đã vỡ thông qua dây dẫn bằng kim loại bạc, đường vào là chọc qua ổ mắt, làm nóng và làm ngừng chảy máu túi phình ĐMN [dẫn theo 11]. Luessenhop và Valasquez - những người tiên phong đặt ống thông vào ĐM nội sọ vào năm 1960, họ sử dụng một ống luồn và bơm trực tiếp chất Silastic vào mạch máu nội sọ để gây tắc túi phình.A sử dụng các ống thông gắn bóng Latex để lấp túi phình ĐMN hoặc làm tắc ĐM mang túi phình [12]. Năm 1991, Guido Guglielmi đã mô tả kỹ thuật tắc túi phình bằng vật liệu kim loại (VLKL) cắt bằng điện (GDCs- Guglielmi detachable coils), thông qua catheter siêu nhỏ (microcatheter) và được tách ra khỏi dây đẩy bằng dòng điện một chiều.

Túi phình ĐMN được nhét đầy bằng một hoặc nhiều VLKL đến khi loại bỏ túi phình khỏi vòng tuần hoàn não. Năm 1997, Higashadi sử dụng giá đỡ nội mạch (Stent) đặt trong lòng động mạch mang túi phình, ngang qua cổ túi phình ĐMN để áp dụng điều trị cho các túi phình có cổ rất rộng, túi phình hình thoi hoặc qua đó lấp đầy túi phình bằng VXKL. Sau đó là sự ra đời của giá đỡ nội mạch mới (Silk Stent, Pipeline) năm 2007 có thể đặt trong lòng ĐM mạch mang túi phình làm thay đổi hướng dòng chảy và gây tắc túi phình mà không cần đặt VLKL. Ngày nay có thêm các loại mới như Surpass, FRED (microvention).

Khả năng can thiệp của các phương pháp nội mạch đều phải dựa trên giải phẫu của mạch não, vị trí túi phình, hình dáng và tỉ lệ đường kính túi và cổ túi phình. Tại Việt Nam. Từ năm 1999, Phạm Hòa Bình và cộng sự đã báo cáo phẫu thuật cho 7 trường hợp túi phình ĐMN vỡ tại hội nghị Ngoại khoa lần thứ X cho kết quả tốt 4 trường hợp, 2 bệnh nhân tử vong và 1 tàn phế. Năm 2004 Nguyễn Thế Hào, Lê Hồng Nhân đã có nghiên cứu điều trị túi phình mạch não đã vỡ tại bệnh viện Việt Đức và có kết quả sau phẫu thuật rất khả quan.

Đến 2006, Nguyễn Thế Hào đã báo cáo 4 trường hợp túi phình động mạch cảnh trong ở cạnh mỏm yên trước được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức Hà Nội. Năm 2008, Trần Anh Tuấn nghiên cứu về giá trị của phương pháp CLVT 64 dẫy so với chụp DSA trong chẩn đoán túi phình ĐMN và cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu, độ chính xác lần lượt là 94,5%, 97,6% và 95,5% [4]. 2001, Phạm Minh thông và cộng sự đã công bố 28 trường hợp được điều trị can thiệp mạch và bước đầu cho kết quả 92,8% hết túi phình khi được nút trực tiếp bằng VXKL.