Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính - Đại học Huế

ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC NGÔ THANH LIÊM NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT CỔNG SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN MẤT CHỨC NĂNG DO BỆNH LÝ LÀNH TÍNH TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2022 Công trình được hoàn thành tại Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế Người hướng dẫn khoa học: PGS. Nguyễn Khoa Hùng PGS. Hoàng Văn Tùng Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện quốc gia Việt Nam 2.

Thư viện trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC NGÔ THANH LIÊM NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT CỔNG SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN MẤT CHỨC NĂNG DO BỆNH LÝ LÀNH TÍNH Ngành: NGOẠI KHOA Mã số: 9.04 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2022 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT % Tỷ lệ phần trăm BC Bạch cầu BLKN BTNQ Bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản BN Bệnh nhân BQ Bàng quang CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính ĐM Động mạch MLCT Mức lọc cầu thận NKTN Nhiễm khuẩn tiết niệu NC Nghiên cứu NQ Niệu quản P Phải PT Phẫu thuật PM Phúc mạc PTNS Phẫu thuật nội soi PTNSMC Phẫu thuật nội soi một cổng PTV Phẫu thuật viên T Trái TB Trung bình THA Tăng huyết áp TL Thắt lưng TM Tĩnh mạch VTBT Viêm thận bể thận TS Tiền sử TIẾNG ANH ASA American Society of Anesthesiologists Phân loại sức khỏe theo Hội Gây mê Hoa Kỳ BMI Body mass index: Chỉ số khối cơ thể n Numbers: Số lượng bệnh nhân PCNL Percutanous Nephrolithotomy: Lấy sỏi thận qua da VAS Visual Analog Scale: Thang điểm cường độ đau dạng nhìn ĐẶT VẤN ĐỀ Thận mất chức năng là hậu quả của nhiều bệnh lý gây ra như bệnh mạch máu thận, bệnh lý chủ mô thận hay là bệnh lý của đường bài xuất. Thận mất chức năng có thể là đơn thuần không để lại nguy hiểm gì cho bệnh nhân nếu như chỉ mất chức năng một bên, hoặc có thể kết hợp với một hoặc nhiều biến chứng khác như tăng huyết áp, viêm xơ gây đau đặc biệt là ứ mủ nhiễm khuẩn [111]. Trong trường hợp thận mất chức năng có các biến chứng kèm theo thì phẫu thuật cắt bỏ thận là phương pháp điều trị triệt để nhất bằng phẫu thuật mở hay bằng phẫu thuật nội soi ít làm tổn thương thành bụng [118]. Phẫu thuật nội soi cắt bỏ thận có thể tiếp cận qua đường sau phúc mạc hay trong ổ phúc mạc.

Đường sau phúc mạc có nhược điểm là các mốc giải phẫu ít hơn so với việc tiếp cận thận trong phúc mạc. Ngoài việc ít các điểm mốc giải phẫu, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc còn có phẫu trường hẹp do bị giới hạn bởi xương sườn phía trên và mào chậu phía dưới, điều này dẫn đến giảm biên độ thao tác dụng cụ và phẫu trường hạn chế đặc biệt trong trường hợp thận ứ nước lớn hay khối u thận lớn [124]. Mặc dù có những hạn chế trên, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc có rất nhiều lợi thế so với phương pháp xuyên phúc mạc. Ngoài việc ruột được bảo vệ bởi lớp phúc mạc nguyên vẹn và ít có biến chứng thoát vị qua lỗ trocar, phương pháp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tiếp cận nhanh và trực tiếp đến thận.

Điều này là lợi thế quan trọng nhất của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc giúp cuống thận được kiểm soát nhanh chóng mà không cần phẫu tích vén đại tràng, lách, gan, tụy để bộc lộ thận. Điều này đặc biệt có ý nghĩa trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử đã trải qua phẫu thuật nhiều lần trong ổ phúc mạc [124]. Phẫu thuật nội soi cắt thận đã được chứng minh là giảm đau sau phẫu thuật, thời gian nằm viện ngắn hơn, và kết quả thẩm mỹ tối ưu so với phẫu thuật mở truyền thống [34, 124]. Mặc dù vậy, phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn vẫn chưa làm hài lòng các nhà phẫu thuật.

Tuy quá trình phẫu thuật được hoàn thành chỉ bởi 3 vết chọc trocar rất nhỏ nhưng quá trình lấy bệnh phẩm cắt bỏ ra ngoài cơ thể qua một vết mổ bổ sung lại làm mất đi những nỗ lực cố gắng của phẫu thuật viên. Vết mổ bổ sung này làm gia tăng mức độ xâm lấn cũng như tai biến biến chứng của PTNS tiêu chuẩn cắt thận. Cắt thận bằng phẫu thuật nội soi một cổng (PTNSMC) ra đời là một bước tiến lớn khi kết hợp được các 1 trô-ca chung qua một vết mổ nhỏ duy nhất và tận dụng vết mổ nhỏ này để lấy bệnh phẩm ra ngoài cơ thể. Nhờ vậy, PTNSMC không có các vết chọc trocar nên các biến chứng liên quan đến đặt trocar (tổn thương cơ, mạch máu, tạng, ruột, đau và nhiễm trùng lỗ trocar…) không xuất hiện khi so sánh với PTNS tiêu chuẩn.

Lợi thế của PTNSMC là thẩm mỹ, giảm đau và thời gian phục hồi nhanh hơn so với phẫu thuật nội soi tiêu chuẩn (Merseburger và cộng sự, 2013) [101]. Với mong muốn cho bệnh nhân được hưởng lợi các ưu điểm của PTNSMC cũng như các ưu điểm của PTNS sau phúc mạc, một số tác giả khác đã kết hợp lợi ích của PTNSMC với các lợi ích của PTNS sau phúc mạc vào một phương pháp PTNS mới – Phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc [29, 31, 32, 40, 48, 99, 101, 114, 116, 138, 149, 151, 161]. Ở nước ta, PTNSMC sau phúc mạc được nhóm tác giả Trần Ngọc Khánh và Lê Đình Khánh [5] thực hiện vào năm 2014 cho thấy thời gian mổ ngắn và thẩm mỹ cao nhưng cũng đặt ra nhiều vấn đề cần làm sáng tỏ thêm như: đánh giá mức độ hài lòng, mức độ đau, đối tượng hưởng lợi nhất của PTNSMC sau phúc mạc… Nhằm góp phần đánh giá kết quả cắt thận mất chức năng lành tính bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính “nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân thận mất chức năng được cắt thận bằng PTNSMC sau phúc mạc 2.

Xác định một số đặc điểm kỹ thuật và đánh giá kết quả PTNSMC sau phúc mạc cắt thận mất chức năng do bệnh lý lành tính. Những đóng góp mới của đề tài luận án Luận án đã đóng góp cho chuyên ngành ngoại tiết niệu các số liệu nghiên cứu về lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân có thận mất chức năng có chỉ định cắt thận. Luận án đã chỉ ra sự tương quan giữa độ mỏng nhu mô thận trên cắt lớp vi tính với mức lọc cầu thận còn lại tương ứng trên thận đồ đồng vị phóng xạ. Từ đó có thể chỉ định cắt thận mất chức năng dựa vào độ mỏng nhu mô thận trên cắt lớp vi tính trong các tình huống chưa có thận đồ đồng vị phóng xạ.

Đối với thực tiễn tại Việt Nam, trừ một số thành phố lớn, đa số các trung tâm y tế chưa được trang bị máy chụp thận đồ đồng vị 2 phóng xạ nên sự tương quan này là căn cứ để có thể chẩn đoán thận mất chức năng trước mổ dựa vào CLVT. Thực hiện cắt thận bằng phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc là an toàn, khả thi, đường cong huấn luyện đạt được sau 15 bệnh nhân. Phương pháp này mang lại cho người bệnh các ưu điểm của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc như thời gian mổ ngắn, ruột được bảo vệ bới lớp phúc mạc nguyên vẹn, áp dụng được trên các bệnh nhân đã có tiền sử phẫu thuật bụng trong ổ phúc mạc. Luận án cũng cho thấy các bệnh nhân có tiền sử dẫn lưu thận ra da không phải là chống chỉ định của phẫu thuật nội soi một cổng sau phúc mạc cắt thận.

Ngoài ra, nhờ sự kết hợp các dụng cụ vào một lỗ duy nhất trên thành bụng và tận dụng lỗ duy nhất này để lấy bệnh phẩm cắt bỏ ra ngoài cơ thể, phương pháp mới này mang lại ưu điểm giảm đau sau phẫu thuật, phục hồi nhanh, thẩm mỹ và đạt được sự hài lòng cao từ người bệnh. Cấu trúc của luận án Luận án dài 135 trang. Đặt vấn đề: 2 trang, tổng quan: 28 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 26 trang, kết quả nghiên cứu: 31 trang, bàn luận: 45 trang, kết luận: 2 trang. Trong luận án có 44 bảng, 6 biểu đồ, 1 sơ đồ, 10 hình.

Tài liệu tham khảo có 166, trong đó có 12 tiếng Việt và 154 tiếng Anh. Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. CHẨN ĐOÁN THẬN MẤT CHỨC NĂNG Chẩn đoán bằng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng thường gặp trên những bệnh nhân thận mất chức năng là đau âm ỉ vùng thắt lưng. Cơn đau quặn thận có thể xảy ra nếu thận còn một ít chức năng lọc.

Đau nhiều hơn vùng thắt lưng khi viêm thận bể thận cấp, thận ứ mủ. Các triệu chứng cơ năng khác có thể bao gồm rối loạn tiểu tiện, tiểu mủ, tiểu máu. Khám thực thể có thể thấy thận lớn, thậm chí thận lớn gồ lên vùng thắt lưng có thể thấy được bằng mắt hay rung thận đau khi thận bị viêm. Ngoài ra có thể khám phát hiện các biến chứng khác của thận mất chức năng như nhiễm khuẩn tiết niệu tái đi tái lại, sốt, tăng huyết áp hay đau dai dẳng [13].

Tuy vậy các triệu chứng này không đặc hiệu vì chúng có thể xuất hiện trên một thận bệnh lý có chức năng hoàn toàn bình thường. Do đó, các triệu chứng lâm sàng chỉ giúp người thầy thuốc phát hiện 3 bệnh lý tại thận để kịp thời thăm dò chức năng thận và đưa ra xử trí phù hợp giúp bảo tồn chức năng thận. Chẩn đoán gợi ý thận mất chức năng bằng xét nghiệm hình ảnh và tìm nguyên nhân gây bệnh Những thận ứ nước lớn nhu mỏng trên siêu âm hay hình ảnh bóng thận lớn trên X quang bụng không chuẩn bị gợi ý đến một thận giảm hay mất chức năng. Chụp CLVT giúp tính được thể tích nhu mô thận từng bên chính là thể tích thận chức năng, từ đó tính được tỷ lệ phần trăm chức năng thận từng bên tương ứng [106, 150].

Như vậy, trên hình ảnh chụp CLVT, độ mỏng nhu mô thận càng mỏng thì thể tích nhu mô của thận đó càng giảm dẫn đến tỷ lệ phần trăm chức năng thận càng giảm [106, 150]. Chẩn đoán xác định thận giảm, mất chức năng Mặc dù cắt lớp vi tính có thể ước tính được mức lọc cầu thận từng bên nhưng phụ thuộc vào chất lượng của máy chụp cắt lớp vi tính cũng như phần mềm xử lý hình ảnh có bản quyền.