Luận án Trần Phạm Chí: Thắt TM TQ & Propranolol dự phòng xuất huyết, PHG

p ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC TRẦN PHẠM CHÍ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL TRONG DỰ PHÕNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Huế - 2014 ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC TRẦN PHẠM CHÍ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ THẮT GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN KẾT HỢP PROPRANOLOL TRONG DỰ PHÕNG XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT VÀ TÁC ĐỘNG LÊN BỆNH DẠ DÀY TĂNG ÁP CỬA DO XƠ GAN Chuyên ngành : Nội Tiêu Hóa Mã số : 62 72 01 43 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học PGS. HOÀNG TRỌNG THẢNG Huế - 2014 Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến: - Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y Dược Huế. - Ban Giám đốc Bệnh viện trung ương Huế. - Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Dược Huế.

- Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Huế. - Ban chủ nhiệm, các bác sĩ đồng nghiệp, điều dưỡng khoa Nội Tiêu hóa Bệnh viện trung ương Huế. - Ban chủ nhiệm, bác sĩ và điều dưỡng khoa Nội soi Bệnh viện trung ương Huế. - Ban chủ nhiệm, bác sĩ và kỹ thuật viên khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện trung ương Huế.

Đã giúp đỡ, hỗ trợ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này. Đặc biệt, tôi xin cảm ơn: Phó Giáo sư – Tiến sĩ Hoàng Trọng Thảng, người Thầy đã tận tình quan tâm động viên giúp đỡ, giảng dạy chuyên môn cũng như đã trực tiếp hướng dẫn khoa học cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án nghiên cứu sinh. Phó giáo sư – Tiến sĩ Trần Văn Huy, người Thầy và cũng là người anh đã quan tâm sâu sát, có những lời khuyên quí báu trong quá trình nghiên cứu. Quí Thầy trong bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Huế đã truyền thụ cho tôi nhiều kiến thức và kỹ năng quí báu trong quá trình học tập cũng như đã góp ý, sữa chữa tận tình giúp tôi hoàn chỉnh luận án.

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, hợp tác của các bệnh nhân đã đồng ý tham gia vào nghiên cứu. Xin chân thành cảm ơn mọi người thân yêu trong gia đình, người thân, đồng nghiệp và bạn bè đã thương yêu, giúp đỡ và là nguồn động viên khích lệ đối với tôi. Huế, tháng 4 năm 2014 Bác sĩ Trần Phạm Chí LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nghiên cứu trong luận án là trung thực, chính xác và chưa từng được ai công bố trong bất cứ công trình nào khác.

Tác giả luận án Trần Phạm Chí BẢNG VIẾT TẮT Tiếng Việt BDDTAC : Bệnh dạ dày tăng áp cửa CBKCL : Chẹn bêta không chọn lọc CS : Cộng sự GTMTQ : Giãn tĩnh mạch thực quản Tiếng Anh AASLD : American Association for the Study of Liver Disease (Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ) GAVE : Gastric Antral Vascular Ectasia (Giãn mạch máu vùng hang vị) H. pylori : Helicobacter pylori HVPG : Hepatic Venous Pressure Gradient (Độ chênh áp lực tĩnh mạch gan) INR : International Normalized Ratio (Chỉ số bình thường hóa quốc tế) ISMN : Isosorbide Mononitrate NIEC : North Italian Endoscopic Club (Câu lạc bộ Nội soi Bắc Italia) NO : Nitric Oxide SEC : Sinusoidal Endothelial Cell (Tế bào nội mạc mạch máu xoang gan) TIPS : Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (Đặt Shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh) VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor (Yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu) WGO : World Gastroenterology Organisation (Tổ chức Tiêu hóa Thế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ. TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan.

Bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan. Phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch thực quản bằng propranolol và thắt giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan. Tác động của thắt giãn tĩnh mạch thực quản đơn thuần hay kết hợp propranolol lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày ở bệnh nhân xơ gan. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Đối tượng nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu. Đạo đức nghiên cứu khoa học. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.

Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu. Đặc điểm nội soi và mô bệnh học bệnh dạ dày tăng áp cửa. Đặc điểm và hiệu quả của phương pháp điều trị. Tác động của phương pháp điều trị lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày.

Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu. Đặc điểm nội soi và mô bệnh học bệnh dạ dày tăng áp cửa. Hiệu quả của phương pháp điều trị. Tác động của phương pháp điều trị lên bệnh dạ dày tăng áp cửa và giãn tĩnh mạch dạ dày .119 DANH MỤC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.

Thang điểm Child - Pugh. Đặc điểm về tuổi. Tỉ lệ nguyên nhân xơ gan. Nguyên nhân xơ gan và giới.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Phân bố và mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi. Phân bố vị trí vết trợt dạ dày. Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân độ giãn tĩnh mạch thực quản.

Mối liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và nguyên nhân xơ gan. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và phân độ Child - Pugh. Liên quan giữa bệnh dạ dày tăng áp cửa, vết trợt dạ dày và cổ trướng. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh.

Đặc điểm thắt giãn tĩnh mạch thực quản. Biến chứng do thắt giãn tĩnh mạch thực quản. Tác dụng phụ do propranolol. Tác dụng phụ propranolol và liều propranolol.

Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản. Tỉ lệ triệt tiêu giãn tĩnh mạch thực quản theo thời gian. Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản sau 3 tháng. Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản sau 6 tháng.

Tỉ lệ xuất huyết sau thắt. Phân bố bệnh dạ dày tăng áp cửa trên nội soi theo thời gian. Mức độ nặng bệnh dạ dày tăng áp cửa theo thời gian. Phân bố vết trợt dạ dày trên nội soi theo thời gian.

Giãn tĩnh mạch dạ dày sau 3 tháng. Giãn tĩnh mạch dạ dày sau 6 tháng. Phân bố vị trí hình ảnh phù nề niêm mạc dạ dày trên giải phẫu bệnh theo thời gian. Phân bố vị trí hình ảnh giãn mạch trên giải phẫu bệnh theo thời gian.

Phân bố vị trí hình ảnh mạch máu tân tạo trên giải phẫu bệnh theo thời gian. Phân bố vị trí hình ảnh xâm nhập tế bào lympho trên giải phẫu bệnh theo thời gian. Phân bố vị trí hình ảnh xơ hóa trên giải phẫu bệnh theo thời gian. Phân bố vị trí hình ảnh quá sản biểu mô tuyến trên giải phẫu bệnh theo thời gian .84 DANH MỤC HÌNH Hình1.

Sự khác nhau giữa cấu trúc xoang gan người bình thường (A) và bệnh nhân xơ gan (B). Cơ chế vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Phân loại bệnh dạ dày tăng áp cửa theo Baveno III. Công thức hóa học của propranolol.

Nguyên lý thắt giãn tĩnh mạch thực quản. Đặc điểm giải phẫu hệ thống tĩnh mạch cửa. Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản. Bộ thắt 6 vòng cao su.

Bệnh dạ dày tăng áp cửa nhẹ vùng thân vị. Bệnh dạ dày tăng áp cửa nặng vùng thân vị. Vết trợt dạ dày vùng hang vị. Biểu mô thân vị phù nề, tăng tiết.

Mạch máu giãn thân vị. Mạch máu tân tạo thân vị. Tăng sinh xơ hang vị. Biểu mô tuyến tăng tiết, quá sản thân vị.

Xâm nhập lympho bào hang vị. Loét thực quản sau thắt. Giãn tĩnh mạch dạ dày mức độ trung bình phía bờ cong nhỏ (GOV1), sau 3 tháng. Giãn tĩnh mạch dạ dày mức độ lớn phía phình vị (GOV2), sau thắt GTMTQ 6 tháng .78 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.

Diễn tiến bệnh dạ dày tăng áp cửa. Đặc điểm về giới. Tần suất không xuất huyết theo thời gian. Tần suất sống còn theo thời gian.

Sinh bệnh học tăng áp tĩnh mạch cửa, hình thành và vỡ giãn tĩnh mạch 10 Sơ đồ 1. Sinh bệnh học bệnh dạ dày tăng áp cửa .18 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan là một bệnh lý thường gặp trong các bệnh đường tiêu hoá ở nước ta cũng như trên thế giới. Bệnh xơ gan ảnh hưởng đến hàng trăm triệu người trên thế giới và có xu hướng ngày càng gia tăng, là gánh nặng cho nền kinh tế và xã hội. Ở Mỹ, xơ gan là nguyên nhân không ác tính gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý gan mật - tiêu hoá với tỉ lệ tử vong khoảng 30.000 người mỗi năm [120].

Riêng ở Việt Nam, chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào về dịch tễ học bệnh xơ gan nhưng với câu thành ngữ của cha ông nói về các bệnh được xem là nan y: “phong, lao, cổ, lại” cũng có thể biết xơ gan (cổ) là một trong những bệnh khó điều trị khá phổ biến từ thời xa xưa. Bệnh nhân xơ gan thường tử vong do các biến chứng của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Một trong những biến chứng nặng, hay gặp và gây tử vong cao nhất là vỡ giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày do hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Cùng với sự phát triển của nội soi tiêu hóa, một số nghiên cứu gần đây cho thấy xơ gan có liên quan đến sự hình thành và tiến triển của bệnh dạ dày tăng áp cửa.

Ngoài hình ảnh chủ yếu của bệnh dạ dày tăng áp cửa thường thấy trên nội soi là niêm mạc dạng khảm, tổn thương dạng vết trợt cũng được phát hiện ở dạ dày bệnh nhân xơ gan và được một số tác giả xếp loại như là một dạng của bệnh dạ dày tăng áp cửa [40], [41], [42], [112]. Để giảm tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân xơ gan, việc điều trị dự phòng xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản có vai trò rất quan trọng. Phương pháp đầu tiên là thuốc chẹn bêta không chọn lọc mà đứng đầu là propranolol. Nhiều nghiên cứu cho thấy propranolol làm giảm tỉ lệ xuất huyết tiên phát cũng như thứ phát.

Tuy nhiên, nhược điểm của propranolol là có thể có một số tác dụng phụ làm hạn chế sử dụng trong lâm sàng [32], [37], [45].