Luận án ts y học nghiên cứu tỷ lệ kháng clarithromycin levofloxacin của helicoba

0 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐẶNG NGỌC QUÝ HUỆ NGHIÊN CỨU TỶ LỆ KHÁNG CLARITHROMYCIN, LEVOFLOXACIN CỦA HELICOBACTER PYLORI BẰNG EPSILOMETER VÀ HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ EBMT Ở BỆNH NHÂN VIÊM DẠ DÀY MẠN Chuyên ngành: NỘI TIÊU HOÁ Mã số: 62.43 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - NĂM 2018 1 ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tính cấp thiết của đề tài Viêm dạ dày là bệnh lý thường gặp, trong đó viêm dạ dày mạn có Helicobacter pylori là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất với ung thư dạ dày [175]. Kể từ khi được Warren J. [220] phát hiện và công bố vào năm 1983 đến nay, Helicobacter pylori vẫn đang thu hút sự quan tâm nghiên cứu của cộng đồng y học trên toàn cầu.

Tổ chức Y tế thế giới xác định việc điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori là một trong các biện pháp chủ yếu ngăn ngừa ung thư dạ dày [114]. Trong các kháng sinh dùng để điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori, clarithromycin đóng vai trò quan trọng trong phác đồ ba thuốc có chứa clarithromycin được dùng điều trị theo kinh nghiệm lần đầu và levofloxacin đóng vai trò quan trọng trong phác đồ ba thuốc có chứa levofloxacin được chỉ định cho bệnh nhân sau điều trị lần đầu thất bại [147]. Phân tích tổng hợp của Fischbach L. cho thấy Helicobacter pylori đề kháng với clarithromycin làm hiệu quả tiệt trừ của phác đồ gồm thuốc kháng tiết, amoxicillin và clarithromycin giảm đi 66,2% [83].

Với kháng sinh levofloxacin, kết quả tiệt trừ Helicobacter pylori của phác đồ ba thuốc gồm ức chế bơm proton, amoxicillin và levofloxacin đạt rất thấp, chỉ 36,3% ở bệnh nhân nhiễm chủng kháng levofloxacin so với ở chủng nhạy levofloxacin đạt 81,1% [60]. Đồng thuận Maastricht IV khuyến cáo chỉ dùng phác đồ ba thuốc có clarithromycin để điều trị tiệt trừ lần đầu khi tỷ lệ Helicobacter pylori đề kháng clarithromycin trong khu vực thấp hơn 15% và chỉ dùng phác đồ ba thuốc có levofloxacin để điều trị lần hai cho bệnh nhân dị ứng penicilline khi tỷ lệ Helicobacter pylori đề kháng levofloxacin còn thấp [147]. Hơn nữa, theo Graham D., không nên dùng kháng sinh nhóm fluoroquinolone khi bệnh nhân đã dùng trước đây hoặc ở khu vực có tỷ lệ đề kháng fluoroquinolone vượt quá 10% [103]. Việc xác định tính nhạy cảm Helicobacter pylori với kháng sinh vừa để theo dõi dịch tễ khuynh hướng Helicobacter pylori đề kháng kháng sinh làm cơ sở cho việc chọn lựa phác đồ phù hợp với quần thể bệnh nhân trong khu vực, vừa tối ưu hóa hiệu 2 quả điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori, đặc biệt ở bệnh nhân đã từng điều trị thất bại [111].

Tuy nhiên, việc thử nghiệm tính nhạy cảm kháng sinh với Helicobacter pylori khá phức tạp, trong khi phương pháp pha loãng kháng sinh trong thạch tốn công và chỉ phù hợp khi thử nghiệm với số lượng lớn chủng Helicobacter pylori [38], còn phương pháp đĩa giấy kháng sinh khuếch tán lại không phù hợp với vi khuẩn phát triển chậm như Helicobacter pylori [34] thì Epsilometer là phương pháp đáng tin cậy do định lượng được nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh [94]. Đến nay, mặc dù trong nước đã có một vài nghiên cứu dùng Epsilometer khảo sát Helicobacter pylori đề kháng kháng sinh ở các vùng, đặc biệt với clarithromycin và levofloxacin [18],[40] nhưng số bệnh nhân còn khiêm tốn để đánh giá thực trạng này. Vì thế, việc dùng Epsilometer để nghiên cứu Helicobacter pylori đề kháng với clarithromycin, levofloxacin với cỡ mẫu đủ lớn là cần thiết và có ý nghĩa dịch tễ tại địa bàn tỉnh Đồng Nai. Trong thời gian qua, các nghiên cứu ở nước ta cho thấy tỷ lệ chủng Helicobacter pylori đề kháng với clarithromycin cao hơn 15% [18],[22],[40], nên theo hướng dẫn Maastricht IV, chúng ta nên chọn phác đồ bốn thuốc có bismuth để điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori cho bệnh nhân điều trị lần đầu [147], tuy nhiên, cho đến nay, vẫn chưa có nghiên cứu với cỡ mẫu lớn để đánh giá hiệu quả tiệt trừ Helicobacter pylori, sự tuân thủ và tác dụng phụ ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn có Helicobacter pylori được điều trị bằng phác đồ này.

Với mục đích áp dụng Epsilometer làm kháng sinh đồ tối thiểu [157] cho clarithromycin và levofloxacin để nghiên cứu tình hình đề kháng kháng sinh của Helicobacter pylori và dùng phác đồ bốn thuốc có bismuth để điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori trên bệnh nhân viêm dạ dày mạn, góp phần làm giảm các hậu quả do viêm dạ dày mạn gây ra, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu tỷ lệ kháng Clarithromycin, Levofloxacin của Helicobacter pylori bằng Epsilometer và hiệu quả của phác đồ EBMT ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn”. Ý nghĩa khoa học Viêm dạ dày mạn có Helicobacter pylori là một bệnh lý thường gặp và có nguy cơ tiến triển thành ung thư dạ dày. Việc chẩn đoán và điều trị sớm cho bệnh 3 nhân có chỉ định khi chưa có những tổn thương tiền ung thư sẽ góp phần làm giảm tỷ lệ mắc ung thư dạ dày trong tương lai. Nghiên cứu dùng Epsilometer xác định được nồng độ ức chế tối thiểu của từng chủng và đánh giá được tỷ lệ chủng Helicobacter pylori đề kháng với clarithromycin và levofloxacin đạt mức cao đáng báo động ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn.

Kỹ thuật Epsilometer là phù hợp và khả thi trong khi các kỹ thuật thử nghiệm tính nhạy cảm kháng sinh với Helicobacter pylori khác vừa phức tạp, thiếu chính xác, vừa không đáp ứng được việc cá nhân hóa điều trị. Nghiên cứu phác đồ bốn thuốc có bismuth gồm esomeprazole-bismuth- metronidazole-tetracycline (EBMT) đánh giá được hiệu quả tiệt trừ Helicobacter pylori ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn đạt mức chấp nhận ở lần điều trị thứ nhất và lần thứ hai cũng như tiên lượng được khả năng thành công của phác đồ thông qua xác định mức tuân thủ dùng thuốc của người bệnh. Ý nghĩa thực tiễn Trong thực tế lâm sàng, việc áp dụng Epsilometer sẽ xác định tính đề kháng của chủng Helicobacter pylori ở bệnh nhân đã điều trị thất bại từ hai lần trở lên giúp bác sĩ chỉ định phác đồ chứa kháng sinh phù hợp, nâng cao hiệu quả tiệt trừ. Epsilometer cho phép khảo sát tính đề kháng của hàng loạt chủng Helicobacter pylori trong cộng đồng theo định kỳ, để đánh giá xu hướng đề kháng kháng sinh và có chiến lược khuyến cáo chọn lựa phác đồ kinh nghiệm đầu tay điều trị phù hợp cho bệnh nhân ở từng khu vực cũng như để có chiến lược quản lý sử dụng kháng sinh.

Áp dụng phác đồ bốn thuốc có bismuth điều trị đầu tay cho bệnh nhân điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori lần đầu hoặc sau thất bại lần đầu đem lại kết quả cao trong bối cảnh vi khuẩn Helicobacter pylori đang ngày càng gia tăng đề kháng kháng sinh. Mục tiêu của luận án - Xác định tỷ lệ Helicobacter pylori đề kháng clarithromycin, levofloxacin ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn bằng phương pháp Epsilometer và một số yếu tố liên quan đề kháng kháng sinh. - Khảo sát tỷ lệ tiệt trừ Helicobacter pylori của phác đồ EBMT (esomeprazole- bismuth-metronidazole-tetracycline) 10 ngày ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn, tuân thủ dùng thuốc, tác dụng phụ và một số yếu tố liên quan hiệu quả điều trị. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.

VIÊM DẠ DÀY MẠN VÀ VI KHUẨN HELICOBACTER PYLORI 1. Đặc điểm vi khuẩn Helicobacter pylori 1. Đặc điểm vi sinh vật của Helicobacter pylori - Đặc điểm hình thái học và cấu trúc của vi khuẩn Helicobacter pylori Helicobacter pylori (H. pylori) là trực khuẩn gram âm có hình xoắn.

Dưới kính hiển vi điện tử, vi khuẩn có kích thước dài 2-4 µm, đường kính 0,5-1 µm, với 2-6 tiêm mao ở một đầu [131]. Hình dạng xoắn và các tiêm mao giúp cho vi khuẩn di chuyển trong lớp nhầy [36],[131]. Vi khuẩn sống ở lớp nhầy trên bề mặt niêm mạc dạ dày, một số ít bám trên bề mặt niêm mạc [36]. Helicobacter pylori tăng trưởng ở nhiệt độ 34-400C, tốt nhất là 370C; nó chịu được môi trường pH từ 5,5-8,0, tốt nhất là môi trường trung tính [131].

- Đặc điểm vi sinh vật của vi khuẩn Helicobacter pylori Helicobacter pylori là vi khuẩn vi ái khí, mọc chậm và cần môi trường nuôi cấy phức tạp trong phòng xét nghiệm. Môi trường chọn lọc thường là Helicobacter - agar hoặc thạch máu ngựa hoặc cừu. Vi trường tối ưu cho sự phát triển của H. pylori là hỗn hợp khí O2:CO2:N2 với tỷ lệ 5:10:85%, tương ứng.

Nhiệt độ nuôi cấy thích hợp nhất là 35-370C [43],[131],[136]. pylori cần có môi trường chọn lọc và kháng sinh thích hợp (gồm: Vancomycine, Trimethoprim, Cefsulodin, Amphotericin B) để ức chế nấm và tạp khuẩn [43]. Mẫu mô niêm mạc dạ dày dùng để nuôi cấy H. pylori không được để quá 2 giờ ở nhiệt độ phòng [136].

Khi nuôi cấy có vi khuẩn mọc trên môi trường đặc, các khuẩn lạc nhỏ như đầu đinh ghim, đường kính khoảng 1 mm, trơn láng, hơi mờ [43],[131] thường sẽ xuất hiện từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 5 trên bề mặt đĩa thạch [43]. - Đặc điểm các yếu tố gây bệnh của vi khuẩn Helicobacter pylori Các yếu tố liên quan sinh cư và gây bệnh của H. pylori bao gồm vai trò của tiêm mao, enzyme urease, yếu tố bám dính và các yếu tố độc lực của vi khuẩn [174]. 5 Các tiêm mao giúp H.

pylori di chuyển xuyên qua lớp nhầy đến bề mặt niêm mạc, nơi có pH trung tính để sinh sống và xâm nhập vào tế bào biểu mô vật chủ để gây bệnh [15],[174]. Enzyme urease xúc tác thủy phân ure, một sản phẩm của quá trình phân hóa protein trong thức ăn ở dạ dày, cuối cùng tạo ra NH4+, vừa là độc lực gây bệnh vừa kháng acid để cho H. pylori tồn tại [15],[131]. Các yếu tố bám dính gồm: BabA (HopS), SabA và SabB (HopP), OipA (HopH) là các protein màng ngoài, giúp vi khuẩn tăng cường kết dính vào tế bào biểu mô dạ dày để gây bệnh [174].

Vi khuẩn Helicobacter pylori có nhiều yếu tố độc lực, trong đó kháng nguyên kết hợp độc tố tế bào cagA (cytotoxin-associated gene A) và độc tố gây không bào vacA (vacuolating cytotoxin) được nghiên cứu nhiều nhất. Các độc lực này cùng với DupA, IceA, OipA và BabA của H. pylori có liên quan đến tiên lượng viêm teo dạ dày, dị sản ruột và những bệnh cảnh lâm sàng nặng [191]. Dịch tễ và đường lây truyền Helicobacter pylori Năm 1994, Tổ chức Y tế thế giới ước chừng hơn 50% dân số toàn cầu bị nhiễm H.

Eusebi LH tổng kết các nghiên cứu năm 2013-2014 cho thấy khoảng một phần ba dân số người lớn Bắc Âu và Bắc Mỹ nhiễm H. pylori; tỷ lệ nhiễm H. pylori ở Đông Âu, Nam Phi và Châu Á trên 50% [79]. Ở nước ta, năm 2005, Hoàng Thị Thu Hà nghiên cứu hai nơi Hà Nội và Hà Tây cho thấy tỷ lệ nhiễm H.

pylori chung ở cộng đồng dân cư là 74,6% [106].