Quy trình điều trị gãy kín thân xương đùi dùng đinh nội tủy chốt - Nguyễn Tiến Linh - HVQY

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN TIẾN LINH NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI KHÔNG VỮNG BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT DƯỚI MÀN TĂNG SÁNG LUẬN ÁN TIÊN ́ SỸ Y HỌC 22 HÀ NỘI – 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN TIẾN LINH NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN THÂN XƯƠNG ĐÙI KHÔNG VỮNG BẰNG ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT DƯỚI MÀN TĂNG SÁNG Chuyên ngành : CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VÀ TẠO HÌNH Mã số : 62 72 01 29 LUẬN ÁN TIÊN ́ SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS. PHẠM ĐĂNG NINH HÀ NỘI – 2018 44 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận ań này là công trình nghiên cưú của tôi, do chính tôi thực hiện, tất cả các số liệu, kêt́ quả nghiên cưú trong luân ̣ ań làtrung thực vàchưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Hồ Chí Minh, tháng 02 năm 2018 Tác giả luận ań NGUYỄN TIẾN LINH MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ 66 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết Phần viết đầy đủ tắt 1 AO Arbeitsgemeinschaft fuer Osteosynthesefragen 2 ASIF Association for the Study of Internal Fixation 3 BN Bệnh nhân 4 BV Bệnh viện 5 BV CTCH Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình 6 CĐN Cố định ngoài 7 ĐNTCC Đinh nôị tuỷ cóchôt́ 8 ĐNT Đinh nội tủy 9 KHX Kết hợp xương 10 MTS Màn tăng sáng 11 PHCN Phục hồi chức năng 12 PTV Phẫu thuật viên 13 SIGN Sugical Implant Generation Network 14 TMMDM Tắc mạch máu do mỡ 15 TNGT Tai nạn giao thông 16 TNLĐ Tai nạn lao động 17 TNSH Tai nạn sinh hoạt 18 TXĐ Thân xương Đuì 19 T/H Trường hợp 20 1/3 T 1/3 trên 21 1/3 G 1/3 giữa 22 1/3 D 1/3 dưới DANH MỤC BẢNG BẢNG TÊN BẢNG TRANG DANH MỤC HÌNH BẢNG TÊN BẢNG TRANG 88 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 9 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương gây gãy xương đùi là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất ở tuổi lao động, nguyên nhân thường do tai nạn giao thông và lao động. Nhưng ̀ đây, cùng với sự ̃ năm gân gia tăng của các phương tiện giao thông, sự phát triển của các ngành công nghiệp vàxây dựng, tỷ lệ gãy xương đùi cung ̃ ngày càng tăng với mức độ tổn thương ngày càng nặng nề và phức tạp hơn.

Đối với gãy kín thân xương đùi ở người lớn, chỉ định mổ gần như là tuyệt đối. Nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật đã được áp dụng như kết xương bằng đinh nội tủy Kuntscher, kết xương bằng nẹp vít, kết xương nẹp khóa và hiện nay phương pháp điều trị phổ biến nhất là đóng đinh nội tủy có chốt. Đối với những gãy thân xương đùi không vững, kết xương bằng đinh nội tủy có chốt có nhiều ưu điểm như cố định ổ gãy vững chắc, chống được di lệch xoay, di lệch chồng ngắn nên có thể áp dụng với các hình thái đường gãy khác nhau. Đặc biệt so với kết xương nẹp vít, đinh nội tủy tôn trọng tối đa sức ép sinh lý tại ổ gãy và cho phép người bệnh có thể tập vận động sớm, thúc đẩy quá trình liền xương diễn ra nhanh hơn.

Xu hướng phẫu thuật can thiệp tối thiểu trong chấn thương ch ỉnh hình cũng được áp dụng ngày một rộng rãi như phẫu thuật nội soi khớp, phẫu thuật thay khớp háng với đường mổ nhỏ và phẫu thuật kết xương kín không mở ổ gãy. Vào những năm 1970, sự ra đời của máy X­Quang tăng sáng, khoan ống tủy mềm là cơ sở để kỹ thuật đóng đinh nội tủy kín không mở ổ gãy được áp dụng rộng rãi tại châu Âu và sau đó nhanh chóng được 10 phát triển đến các quốc gia khác. Ưu điểm của phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín không mở ổ gãy là hạn chế nguy cơ nhiễm khuẩn, bảo vệ tối đa nguồn mạch máu nuôi xương tại ổ gãy, sang chấn do phẫu thuật ít, giảm tối đa lượng máu mất, nhờ vậy mà tỷ lệ liền xương và phục hồi chức năng tốt cao hơn hẳn so với kết xương kinh điển. Tuy vậy phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy thân xương đùi cũng có những đòi hỏi bắt buộc về trang thiết bị, kỹ thuật nắn chỉnh như phải có bàn mổ chỉnh hình và máy X­Quang tăng sáng để có thể kéo nắn chỉnh kín và những dụng cụ hỗ trợ cho nắn chỉnh kín và đóng đinh, bắt vít chốt.

Thêm vào đó đối với mỗi loại đinh nội tủy thì quy trình kỹ thuật đóng đinh kín cũng có những điểm không giống nhau. Mặt khác thời gian phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín có chốt điều trị gãy kín thân xương đùi thường kéo dài hơn mổ mở, nên tuy có nhiều ưu điểm nhưng nhiều phẫu thuật viên cũng không chọn phương pháp này. Trong những năm vừa qua tại Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi đã áp dụng phương pháp điều trị gãy thân xương đùi bằng phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt, nắn chỉnh kín không mở ổ gãy với đinh nội tủy rỗng nòng của hãng Jiagsu Jinlu bước đầu cho thấy kết quả khá tốt. Tuy nhiên chưa có một quy trình đóng đinh nội tủy kín được qui định thống nhất cho các phẫu thuật viên.

Để nâng cao chất lượng điều trị loại tổn thương phức tạp này, vấn đề đặt ra là xây dựng một quy trình điều trị cho phù hợp với đặc điểm tổn thương và hoàn cảnh thực tế ở bệnh viện. Vì thế chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu quy trình điều trị gãy kín thân xương đùi không vững bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng” nhằm hai mục tiêu: 11 1. Xây dựng qui trình đóng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy có sự trợ giúp của màn tăng sáng. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy và so sánh với phương pháp đóng đinh có chốt có mở ổ gãy.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẨU VÀ SINH CƠ HỌC VÙNG ĐÙI 1. Giải phẫu học xương đùi 12 Hình 1. Giải phẫu thân xương đùi Nguồn : theo Nguyễn Quang Quyền (2008) [24].

Xương đùi là xương dài nhất vànặng nhất cơ thể. Thân xương đùi (TXĐ) có hình trụ và hơi cong lồi ra trước ngoài. Nhìn thẳng từ phía trước, TXĐ nghiêng ra ngoài, phía đầu trên thân xương cách xa đường giữa cơ thể hơn so với đầu dưới. Góc nghiêng này ở nữ lớn hơn ở nam, nhìn chung khác nhau giữa người này với người khác.

Chiều dài trung bình của xương 13 đùi người Việt Nam là 38cm [32]. Phần đầu trên xương đùi bao gồm chỏm xương đùi, cổ xương đùi, mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé. Cổ xương đùi nối chỏm đùi với TXĐ, dài khoảng 5cm, rộng dần từ phía chỏm đến TXĐ. Cổ xương đùi tạo với TXĐ một góc gọi là góc cổ thân.

Góc cổ thân trung bình ở người trưởng thành trong khoảng từ 1300 – 1350, ở nữ nhỏ hơn ở nam. Mấu chuyển lớn ở mặt ngoài có thể sờ thấy dưới da, có hình tứ giác, nhô lên từ chỗ nối giữa cổ và TXĐ. Phần sau trên của mấu chuyển lớn hướng lên trên và vào trong. Mặt trong của phần này, nơi gần với mặt sau cổ xương đùi có một hố gọi là hố mấu chuyển hay hố ngón tay, là nơi bám của cơ bịt ngoài.

Mấu chuyển bé nằm ở mặt sau dưới chỗ nối giữa cổ và TXĐ, là nơi bám của cơ thắt lưng chậu. Mấu chuyển bé không sờ được dưới da [32]. Giải phẫu đầu trên xương đùi [54] TXĐ được bao bọc xung quanh bởi các cơ vùng đùi nên không thể sờ được xương đùi dưới da. TXĐ nhỏ ở đoạn giữa và lớn dần về hai phía đầu, nhất là ở đầu dưới.

Trục của TXĐ tạo một góc khoảng 10 0 so với trục 14 thẳng đứng và khoảng 50 – 70 so với trục của xương chày. Thân xương đùi [54] Ông ́ tủy xương đùi: Ống tủy xương đùi tương đối thẳng và có hình đồng hồ cát, hẹp một đoạn dài khoảng 8 ­ 10cm ở đoạn 1/3 giữa (1/3 G) và 1/3 giữa tiếp giáp 1/3 trên (1/3 T). Đây là đoạn mà khi gãy xương có thể chọn phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy (ĐNT) Kuntscher kinh điển. Thiêt́ đồcăt́ ngang thân xương đùi [22] 15 Về phía 2 đầu xương, ống tủy loe rộng dần ra, vì thế với gãy xương ở đoạn 1/3 dưới (1/3 D) TXĐ không thể kết xương bằng đóng ĐNT Kuntscher vì không chống được di lệch xoay.

Phương pháp điều trị phù hợp nhất với đoạn này là kết xương bằng ĐNT có chốt hoặc dùng nẹp vít. Như vậy hình thể ống tủy có liên quan chặt chẽ đến vấn đề lựa chọn phương tiện để KHX vững chắc khi điều trị gãy xương [22], [23]. Hệ thống mạch máu nuôi xương đùi 1. Đặc điểm mạch máu nuôi xương TXĐ được cung cấp máu từ các động mạch qua những lỗ nuôi xương dọc theo đường ráp, các mạch máu này xuất phát từ các động mạch xuyên, nhánh của động mạch đùi sâu.

Câú truć mach ̣ maú nuôi TXĐ: ̣ mach ­ Hai đông ̣ nuôi xương làcać nhanh ́ cuả đông ̣ mach ̣ xiên đi vao ̀ xương qua lỗnuôi xương ở bờsau (đường rap) ̣ 1/3G TXĐ, sau đómôĩ ́ đoan ̣ mach đông ̣ laị chia ra hai nhanh ́ đi doc̣ theo ông ́ tuỷ ra hai đâu ̀ xương vàra vỏ xương, câṕ 50 – 70% tông ̉ lượng maú nuôi xương đui,̀ nuôi dương ̃ 2/3 trong cuả vỏ thân xương, toaǹ bộ hệ thông ̣ maú trong ông ́ xoang mach ̉ ́ tuy. ̣ mach ­ Cać đông ̣ hanh ̀ xương vàđâu ̀ xương, câp ̉ lượng ́ 20 – 40% tông maú nuôi xương, vung ̀ chi phôí chủ yêu ́ làở hanh ̀ xương vàđâu ̀ xương. Hai ̀ thông nhau ở ngươì trưởng thanh. nguôǹ nay ̀ ̣ maú mang ­ Mach ̀ xương được tach ́ ra từcać mach ̣ trong cơ, cung câp ́ 10 – 30% lượng maú nuôi xương, nuôi dương ̃ 1/3 ngoaì vỏ xương.

Ba hệ thông ̣ maú nuôi xương naỳ tiêp ́ mach ́ nôí nhau rât́ phong phu,́ hoaṭ đông ̣ cótinh ́ bùtrừvàbổ trợ nhau. Vơí hệ thông ̣ nuôi như vây, ́ mach ̣ khi gãy TXĐ màkhông di lệch nhiều thì tuần hoàn nuôi dưỡng xương ít bị 16 ảnh hưởng, nếu ổ gãy di lệch lớn thì hệ thống mạch máu tuy ̉ xương sẽ bị tổn thương.