Luận án tiến sĩ: Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo sau khớp gối bằng mảnh ghép gân đồng loại - Lê Thanh Tùng, Trường Đại học Y Hà Nội

Dây chằng chéo sau đóng vai trò là dải hãm chính chống lại sự dịch chuyển ra sau của mâm chày. Cấu trúc này cũng kiểm soát chuyển động xoay ngoài của cẳng chân. Khi xảy ra chấn thương năng lượng cao, tình trạng đứt dây chằng chéo sau (PCL) xuất hiện kèm tổn thương góc sau ngoài hoặc sụn chêm. Bệnh nhân thường đau nhức, sưng nề và cảm giác lỏng khớp khi đi lại. Nghiệm pháp ngăn kéo sau và nghiệm pháp Godfrey cho kết quả dương tính rõ rệt. Phim cộng hưởng từ giúp xác định chính xác vị trí rách và mức độ tụt lùi của mâm chày. Chẩn đoán sớm ngăn ngừa thoái hóa diện khớp chày đùi và khớp bánh chè đùi. Can thiệp đúng thời điểm giúp bảo tồn tối đa chức năng sụn khớp.

Trong phẫu thuật khớp gối, lựa chọn mảnh ghép giữ vai trò cốt lõi. Mảnh ghép tự thân (autograft) từ gân bánh chè hoặc gân cơ thon thường gây đau vùng lấy gân. Tình trạng yếu cơ duỗi gối và tê bì kéo dài sau mổ là nhược điểm thường gặp. Ngược lại, mảnh ghép đồng loại (allograft) loại bỏ hoàn toàn tổn thương tại vị trí hiến gân. Thời gian phẫu thuật rút ngắn đáng kể. Bác sĩ có sẵn nguồn mô ghép với kích thước chuẩn xác và diện tích mặt cắt lớn. Thể tích mảnh ghép dồi dào đáp ứng tốt yêu cầu tái tạo dây chằng chịu lực cao. Sự nguyên vẹn của gân tự thân hỗ trợ bệnh nhân bước vào giai đoạn phục hồi chức năng sớm hơn.

Quá trình liền mô ghép đồng loại trải qua ba giai đoạn sinh học nối tiếp nhau. Đầu tiên là giai đoạn hoại tử vô mạch kèm phản ứng viêm nhẹ. Các tế bào của vật chủ bắt đầu xâm nhập vào khung collagen. Tiếp theo là giai đoạn tái sinh mạch máu và tăng sinh nguyên bào sợi. Các mao mạch mới cung cấp dưỡng chất để tái tạo cấu trúc gân. Cuối cùng, giai đoạn tái cấu trúc biến đổi mô ghép thành một cấu trúc tương tự dây chằng nguyên bản. Mô ghép gân đồng loại cần thời gian tái tổ chức sinh học kéo dài hơn mô tự thân. Quá trình này đòi hỏi chương trình phục hồi chức năng có kiểm soát để bảo vệ gân mới hình thành.

Gân gót đồng loại (Achilles allograft) là lựa chọn hàng đầu cho phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau. Mảnh ghép này sở hữu một khối xương gót gắn liền dải gân dày chắc. Khối xương tạo điều kiện liền xương - xương nhanh chóng và vững chắc trong đường hầm lồi cầu đùi. Phần gân rộng có độ bền kéo đứt trên 2000 Newton. Mảnh ghép đáp ứng xuất sắc yêu cầu cơ học khắt khe của dây chằng chéo sau. Việc cố định khối xương bằng vít nén mang lại độ vững chắc tức thì sau mổ. Bác sĩ phẫu thuật có thể tinh chỉnh kích thước dải gân để tạo hình một hoặc hai bó dây chằng tùy theo giải phẫu của người bệnh.

Gân chày trước đồng loại là một giải pháp thay thế rất linh hoạt trong tạo hình dây chằng. Gân có chiều dài lý tưởng và đường kính đồng đều trên toàn bộ chiều dài dải sợi. Khi gấp đôi hoặc gấp bốn, gân chày trước tạo thành bó mô ghép có tiết diện lớn từ 9 đến 11 milimét. Cấu trúc mô học đặc trưng bởi các bó collagen xếp song song chặt chẽ, tạo sức chống chịu kéo giãn vượt trội. Việc luồn mảnh ghép qua các đường hầm xương diễn ra thuận lợi nhờ bề mặt trơn nhẵn. Mô ghép này đặc biệt phù hợp cho các trường hợp mổ lại hoặc tái tạo nhiều dây chằng cùng lúc mà không lo thiếu hụt nguồn gân ghép.

Quy trình chuẩn bị gân đồng loại tuân thủ nghiêm ngặt các tiêu chuẩn quốc tế của ngân hàng mô. Người hiến gân được sàng lọc toàn diện về tiền sử bệnh lý và xét nghiệm huyết thanh học âm tính với HIV, HBV, HCV. Mô gân được thu nhận trong môi trường vô trùng tuyệt đối. Công nghệ chiếu xạ liều thấp hoặc xử lý dung dịch kháng khuẩn loại bỏ mầm bệnh mà không phá vỡ cấu trúc mạng lưới collagen. Phương pháp bảo quản lạnh sâu ở nhiệt độ âm 80 độ C duy trì nguyên vẹn đặc tính sinh học của mô liên kết. Trước khi ghép, mảnh ghép được rã đông trong dung dịch muối sinh lý ấm và ngâm kháng sinh dự phòng nhằm đảm bảo vô trùng tối đa.

Kỹ thuật tái tạo PCL một bó (single-bundle) tập trung tái tạo bó trước ngoài nhằm kiểm soát sự di lệch ra sau ở tư thế gập gối. Phương pháp này có ưu điểm là thời gian phẫu thuật ngắn, kỹ thuật thực hiện đơn giản và ít tốn kém mô ghép. Trong khi đó, kỹ thuật tái tạo PCL hai bó (double-bundle) tái lập đồng thời cả bó trước ngoài và bó sau trong. Kỹ thuật hai bó mô phỏng hoàn hảo giải phẫu tự nhiên, giúp kiểm soát tốt độ vững khớp gối ở mọi góc độ vận động từ duỗi thẳng đến gập sâu. Tùy thuộc vào mức độ thương tổn, nhu cầu vận động thể thao và tình trạng xương của bệnh nhân, phẫu thuật viên sẽ chỉ định kỹ thuật can thiệp phù hợp nhất.

Khoan tạo đường hầm xương đùi và xương chày là bước quyết định hướng đi của dây chằng mới. Đường hầm xương đùi được khoan từ ngoài vào trong hoặc qua cổng nội soi vào diện bám giải phẫu của lồi cầu trong. Đường hầm xương chày đòi hỏi sự cẩn trọng tối đa. Thước định vị xương chày được đặt ở góc 50 đến 55 độ so với trục xương chày. Mũi khoan đi đến diện bám sau mâm chày dưới sự kiểm soát chặt chẽ của camera nội soi để tránh tổn thương động mạch khoeo. Miệng đường hầm được mài nhẵn để giảm hiện tượng cọ xát gây đứt mảnh ghép. Khi dùng gân gót đồng loại (Achilles allograft), kích thước đường hầm được điều chỉnh vừa khít với khối xương ghép.

Độ vững ban đầu của mảnh ghép phụ thuộc hoàn toàn vào hệ thống cố định trong đường hầm xương. Bác sĩ sử dụng vít cố định gân tự tiêu để chèn ép chặt chẽ mô gân vào thành xương. Vật liệu tự tiêu sinh học có khả năng tích hợp mô tốt và tự tiêu biến dần theo thời gian mà không cần phẫu thuật lấy dụng cụ. Ở đầu xương đùi, khối xương gót có thể được khóa chắc bằng vít nén kim loại hoặc chỉ treo titan. Ở đầu xương chày, vít tự tiêu kết hợp vòng đệm có gai hoặc chỉ néo cố định bên ngoài vỏ xương tạo độ căng tối đa. Mảnh ghép được siết chặt khi gối gập 90 độ cùng với lực đẩy mâm chày ra trước để triệt tiêu độ chùng.

Kiểm tra độ vững khớp gối sau mổ là tiêu chí hàng đầu đánh giá thành công của cuộc phẫu thuật. Nghiệm pháp ngăn kéo sau trên lâm sàng chuyển từ độ ba hoặc độ hai về độ không hoặc độ một. Đo lường bằng máy đo độ lỏng khớp KT-1000 hoặc KT-2000 cho thấy độ chênh lệch dịch chuyển mâm chày giữa hai chân dưới 3 milimét ở đa số bệnh nhân. Phẫu thuật nội soi khớp gối kiểm tra lại ở các trường hợp cần thiết chứng minh mảnh ghép căng chắc và không có dấu hiệu cọ xát vào trần hố liên lồi cầu. Độ vững xoay của cẳng chân cũng được kiểm soát tốt, giúp người bệnh tự tin hơn trong các hoạt động thường nhật.

Chức năng khớp gối được lượng giá khách quan qua các thang điểm tiêu chuẩn quốc tế như IKDC, Lysholm và Tegner. Điểm Lysholm trung bình của bệnh nhân sau mổ tăng từ mức kém hoặc trung bình lên mức tốt và rất tốt trên 85 điểm. Tỷ lệ bệnh nhân đạt phân loại khớp gối bình thường hoặc gần như bình thường theo bảng điểm IKDC chiếm trên 85%. Thang điểm đánh giá mức độ đau VAS giảm sâu, phản ánh sự cải thiện rõ rệt về chất lượng cuộc sống. Bệnh nhân có thể đi bộ đường dài, ngồi xổm và thực hiện các động tác sinh hoạt thông thường mà không còn cảm giác đau nhức hay lỏng khớp.

Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật sử dụng mảnh ghép đồng loại (allograft) duy trì ở mức rất thấp. Các hiện tượng phản ứng thải ghép cấp tính hay nhiễm trùng sâu hầu như không xảy ra nhờ công nghệ vô trùng tiên tiến. Hiện tượng giãn rộng đường hầm xương đùi và xương chày được kiểm soát tốt nhờ kỹ thuật khoan chuẩn xác và cố định vững chắc. Quá trình tích hợp xương của khối xương ghép gân gót hoàn tất sau 6 đến 12 tháng theo dõi qua hình ảnh cắt lớp vi tính. Các biến chứng cứng khớp hay mất duỗi gối được phòng ngừa triệt để thông qua chương trình vật lý trị liệu khoa học và liên tục.

Trong 4 đến 6 tuần đầu sau mổ, khớp gối cần được bảo vệ bằng nẹp khóa gối chuyên dụng ở tư thế duỗi thẳng. Nẹp có tấm đỡ phía sau cẳng chân để ngăn ngừa trọng lực kéo mâm chày tụt lùi ra sau, bảo vệ vít cố định gân tự tiêu và mô ghép non nớt. Bệnh nhân bắt đầu tập gồng cơ tĩnh cơ tứ đầu đùi và nâng chân thẳng ngay ngày đầu sau mổ. Động tác co cơ tĩnh kích thích tuần hoàn máu và hạn chế teo cơ mà không làm xê dịch khớp gối. Việc đi lại sử dụng nạng hỗ trợ, chịu một phần sức nặng cơ thể và tăng dần theo mức độ thích ứng của khớp gối.

Từ tuần thứ 6 trở đi, bệnh nhân bắt đầu tập tăng dần biên độ gập khớp gối một cách có kiểm soát. Khớp gối được gập thụ động với sự trợ giúp của kỹ thuật viên hoặc máy tập CPM, đạt 90 độ ở tuần thứ 6 và gập hoàn toàn sau 12 tuần. Các bài tập chuỗi động đóng như đạp xe tại chỗ với lực cản nhẹ giúp kích hoạt cơ bắp nhịp nhàng. Bài tập giữ thăng bằng trên bàn bập bênh tái lập cảm thụ bản thể và khả năng điều khiển thần kinh cơ. Bệnh nhân tập tăng sức mạnh cơ tam đầu đùi và cơ tứ đầu đùi để tạo điểm tựa động vững chắc cho khớp gối.

Giai đoạn từ tháng thứ 6 đến tháng thứ 12 hướng tới mục tiêu phục hồi thể lực đỉnh cao và tái hòa nhập thể thao. Bệnh nhân bắt đầu các bài tập chạy thẳng, nhảy dây và chuyển hướng cường độ thấp khi sức cơ tứ đầu đùi đạt trên 80% so với chân lành. Các bài kiểm tra chức năng nhảy xa một chân và đánh giá chỉ số phục hồi vận động xác định thời điểm an toàn để trở lại tập luyện chuyên sâu. Người bệnh chỉ được phép thi đấu các môn thể thao đối kháng hoặc đòi hỏi xoay chuyển gắt sau 9 đến 12 tháng, khi hình ảnh cộng hưởng từ khẳng định dây chằng đã tái cấu trúc hoàn toàn.