Luận án Tiến sĩ: PTNS 1 đường mổ điều trị UT đại tràng phải - Phạm Trung Vỹ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC PHẠM TRUNG VỸ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT ĐƯỜNG MỔ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG PHẢI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC PHẠM TRUNG VỸ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT ĐƯỜNG MỔ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG PHẢI Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Mã số: 9 72 01 04 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: Hướng dẫn 1: GS.TS BÙI ĐỨC PHÚ Hướng dẫn 2: PGS.TS LÊ MẠNH HÀ HUẾ - 2020 Lời Cảm Ơn Để hoàn thành luận án này, tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn và tri ân sâu sắc của mình đến: - Ban Giám Hiệu Trường Đại học Y - Dược Huế - Ban Giám Đốc Bệnh Viện Trung Ương Huế - Ban Chủ Nhiệm và quý Thầy Cô trong Bộ môn Ngoại, Phòng đào tạo sau đại học, Thư viện trường Đại học Y Dược Huế - Ban Chủ Nhiệm và đồng nghiệp khoa Ngoại Tiêu Hoá, Khoa Ngoại Tổng Hợp, Khoa ngoại dịch vụ và Quốc Tế, Khoa Giải Phẫu Bệnh, Trung Tâm Ung Bướu, Khoa Khám Bệnh, Phòng hồ sơ y lý, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Trung Ương Huế. - Tôi xin trân trọng cảm ơn thầy GS.TS Phạm Như Hiệp và các Thầy trong Ban Chủ Nhiệm Khoa, các Bác sỹ và nhân viên trong Khoa Ngoại Nhi - Cấp Cứu Bụng đã tạo mọi điều kiện và đóng góp ý kiến quý báu cho sự thành công của luận án này. - Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy GS.TS Bùi Đức Phú và thầy PGS.TS Lê Mạnh Hà, những người thầy mẫu mực đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này. - Xin cảm ơn bệnh nhân và người nhà đã nhiệt tình hợp tác, giúp đỡ tôi những thông tin quý báu để hoàn thành luận án.

- Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bố, mẹ, vợ, các con và người thân đã luôn an ủi, động viên giúp đỡ tôi mọi mặt để hoàn thành luận án này. Đồng thời xin trân trọng cảm ơn bạn bè và đồng nghiệp đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập cũng như trong quá trình hoàn thành luận án. Một lần nữa xin trân trọng cảm ơn! Huế, tháng 03 năm 2020 Phạm Trung Vỹ LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, thực hiện trong khoảng thời gian từ 2012 đến 2020. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công trình nào khác.

Tác giả luận án NCS Phạm Trung Vỹ KÝ HIỆU VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CS Cộng sự ĐT Đại tràng ĐTT Đại trực tràng GĐ Giai đoạn NC Nghiên cứu PTNS Phẫu thuật nội soi PTNS MĐM Phẫu thuật nội soi một đường mổ UTĐT Ung thư đại tràng UTĐTP Ung thư đại tràng phải ASA American Society of Anesthesiologists - Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ BMI Body mass index - Chỉ số khối cơ thể CA19-9 Carbohydrat Antigen 19-9 - Kháng nguyên Carbohydrat CEA Carcinoma Embryo Antigen - Kháng nguyên bào thai CME Completely mesocolic excision - Cắt mạc treo đại tràng hoàn toàn CT scan Computed tomography scan - Chụp cắt lớp vi tính EEA End to end anastomosis - Dụng cụ khâu nối vòng EMR Endoscopic mucosal resecsion - Cắt niêm mạc qua nội soi GIA Gastrointestinal anastomosis - Dụng cụ khâu cắt thẳng KPS Karnofsky Performance Scale - Thang điểm toàn trạng theo Karnofsky NOTES Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery Phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên PET Positron emision Tomography - Chụp cộng hưởng từ hạt nhân SILS Single incision laparoscopic surgery - Phẫu thuật nội soi một đường mổ TNM Tumor-Node-Metastasis - Khối u, hạch vùng, di căn UICC Union International Against Cancer - Hội chống ung thư Quốc tế WHO World Health Organization - Tổ chức y tế Thế giới MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ. TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Giải phẫu đại tràng phải. Giải phẫu bệnh ung thư đại tràng phải.

Lâm sàng - cận lâm sàng ung thư đại tràng phải. Điều trị ung thư đại tràng phải. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu. Lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm kỹ thuật. Kết quả phẫu thuật và theo dõi. Phương pháp xử lý số liệu.

Đạo đức trong nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm chung. Đặc điểm lâm sàng.

Đặc điểm cận lâm sàng. Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật. Kết quả sớm sau mổ. Kết quả theo dõi - tái khám.

Đặc điểm chung. Đặc điểm lâm sàng. Đặc điểm cận lâm sàng. Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật.

Kết quả sớm sau mổ. Kết quả theo dõi - tái khám. 134 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1. Các nhóm hạch bạch huyết đại tràng phải theo Okuno.

Phân chia giai đoạn theo UICC và NCCN 2019. Phân loại sức khoẻ bệnh nhân theo ASA. Đánh giá toàn trạng bệnh nhân theo KPS. Phân bố theo độ tuổi.

Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân. Thời gian xuất hiện triệu chứng. Tiền sử phẫu thuật bụng. Triệu chứng cơ năng.

Bảng phân độ ASA trước mổ. Triệu chứng thực thể. Chất chỉ điểm ung thư CEA trước mổ. Chất chỉ điểm ung thư CA19-9 trước mổ.

Vị trí khối u trên siêu âm bụng. Hình ảnh siêu âm bụng. Kích thước khối u trên siêu âm. Vị trí khối u trên CT scan bụng.

Hình ảnh CT scan bụng. Kích thước khối u trên CT scan bụng. Vị trí khối u trên nội soi đại tràng. Hình ảnh đại thể qua nội soi đại tràng.

Tổn thương phối hợp qua nội soi đại tràng. Kết quả giải phẫu bệnh trước mổ qua nội soi sinh thiết. Số lượng máu truyền trước mổ. Vị trí khối u trong mổ.

Kích thước khối u trong mổ. Độ xâm lấn của khối u trong mổ. Phương pháp phẫu thuật nội soi một đường mổ. Kỹ thuật khâu nối ống tiêu hóa.

Số lượng trocar đặt thêm. Mức vét hạch theo phân loại Nhật Bản. Thời gian mổ. Chiều dài đường mổ.

Đặt dẫn lưu sau mổ. Kết quả trong mổ nhóm chuyển mổ mở. Số ngày đau sau mổ (ngày). Thời gian trung tiện có lại (ngày).

Biến chứng sau mổ. Thời gian nằm viện (ngày). Đặc điểm đại thể sau mổ. Độ biệt hóa của khối u.

Số hạch thu được. Chiều dài bệnh phẩm sau mổ. Độ xâm lấn của khối u sau mổ. Độ di căn hạch sau mổ.

Phân chia giai đoạn bệnh theo TNM sau mổ. Kết quả sau mổ nhóm chuyển mổ mở. Kết quả theo dõi nhóm PTNS MĐM và chuyển mổ mở. Thời gian tái phát và di căn sau mổ (tháng).

Cơ quan di căn sau mổ. Thời gian sống thêm theo tuổi (tháng). Thời gian sống thêm theo kích thước u (tháng). Thời gian sống thêm theo giai đoạn (tháng).

Thời gian sống thêm sau mổ theo CEA trước mổ (tháng). Tỷ lệ nam/nữ theo một số tác giả. Vị trí khối u đại tràng phải theo một số tác giả. 108 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Trang Biều đồ 2.

Phân bố tuổi dạng hình chuông đối xứng. Phân bố theo giới. Phân bố theo địa dư. Chỉ số khối cơ thể - BMI.

Tỷ lệ tăng CEA, CA19-9 trước mổ. Phương pháp tái lập lưu thông tiêu hoá. Đặc điểm tái phát - di căn. Cơ quan di căn sau mổ.

Thời gian sống thêm toàn bộ. Thời gian sống thêm không bệnh. Thời gian sống thêm từng nhóm. Thời gian sống thêm sau mổ 2 nhóm ≤60 và >60 tuổi.

Thời gian sống thêm sau mổ theo kích thước khối u. Thời gian sống thêm sau mổ theo giai đoạn. Thời gian sống thêm sau mổ theo CEA. 97 DANH MỤC HÌNH ẢNH Trang Hình 1.

Hình thể ngoài manh tràng. Liên quan đại tràng góc gan trong phẫu thuật nội soi. Động mạch cấp máu đại tràng phải. Hệ thống bạch huyết đại tràng phải.

Sự tiến triển của ung thư đại tràng. Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo đại tràng phải. Phẫu thuật nội soi truyền thống ung thư đại tràng phải. Dụng cụ một cổng 3 kênh của Covidien.

Dụng cụ 1 cổng 3 kênh của hãng Olympus. Dụng cụ Uni-X port của Mỹ. Sử dụng nhiều trô-ca trong một vết rạch da chung. Dụng cụ phẫu thuật nội soi có thể uốn cong.

Dụng cụ phẫu thuật nội soi có khớp. PTNS đại tràng phải truyền thống và một đường mổ. Phẫu thuật nội soi đại tràng phải bằng robot. Dụng cụ phẫu thuật nội soi truyền thống.

Vị trí kíp mổ cắt đại tràng phải nội soi một đường mổ. Đặt 3 trocar theo kỹ thuật nội soi một đường mổ. Cắt nửa đại tràng phải theo nguyên tắc. Cắt nửa đại tràng phải mở rộng.

Vét hạch D3 trong ung thư đại tràng phải. Hình ảnh CT scan bụng. 54 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại tràng (UTĐT) là bệnh lý ác tính đứng vị trí thứ năm sau ung thư dạ dày, phổi, vú, vòm họng và đứng thứ hai trong ung thư đường tiêu hóa sau dạ dày ở nước ta. Tại Mỹ, ung thư đại tràng đứng đầu trong ung thư đường tiêu hóa, mỗi năm có gần 100.000 người bị bệnh và tỷ lệ mặc bệnh của các nước châu Âu và Mỹ gấp 10 lần các nước châu Phi [24],[26].

Cho đến nay, điều trị ung thư đại tràng chủ yếu là phẫu thuật cắt đoạn đại tràng mang theo khối u kèm hạch và hóa chất bỗ trợ. So với các ung thư khác như ung thư thực quản, dạ dày, ung thư gan… thì ung thư đại tràng là ung thư có tiên lượng tốt hơn, tỉ lệ sống 5 năm sau mổ trung bình 50% tính chung cho các giai đoạn, do đó việc chẩn đoán sớm và điều trị triệt để có ý nghĩa rất lớn, góp phần làm tăng tỷ lệ sống sau mổ [22],[24],[88]. Năm 1991, Jacobs thực hiện phẫu thuật nội soi thành công đầu tiên cho một bệnh nhân ung thư manh tràng, từ đó phẫu thuật nội soi (PTNS) ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong điều trị ung thư đại tràng và gần đây phẫu thuật nội soi đã được chứng minh có tính hiệu quả về mặt ung thư học tương đương với mổ mở [2],[44],[106],[112].