Luận án tiến sĩ: Phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ tại BV Quân y 103

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ VIỆT ANH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ U TUYẾN ỨC CÓ NHƯỢC CƠ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ VIỆT ANH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ U TUYẾN ỨC CÓ NHƯỢC CƠ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9 72 01 04 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1.Nguyễn Trường Giang 2.Nguyễn Văn Nam Hà Nội – 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Lê Việt Anh MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN.

GIẢI PHẪU TUYẾN ỨC ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT. Hình dạng và liên quan của tuyến ức. Mạch máu của tuyến ức. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG U TUYẾN ỨC CÓ NHƯỢC CƠ.

Triệu chứng lâm sàng u tuyến ức có nhược cơ. Cận lâm sàng u tuyến ức có nhược cơ. Giai đoạn nhược cơ và u tuyến ức. Mô bệnh học u tuyến ức có nhược cơ.

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA U TUYẾN ỨC CÓ NHƯỢC CƠ. Chỉ định phẫu thuật. Các phương pháp phẫu thuật điều trị u tuyến ức có nhược cơ 22 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. Tiêu chuẩn loại trừ. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu.

Phương tiện nghiên cứu. Quy trình phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ tại Bệnh viện Quân y 103. Điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật. Theo dõi, đánh giá kết quả sau phẫu thuật.

Các chỉ tiêu nghiên cứu. Xử lý số liệu.59 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. Phân bố tuổi và giới tính.

Hoàn cảnh vào viện. Thời gian bị bệnh. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ MÔ BỆNH HỌC U TUYẾN ỨC CÓ NHƯỢC CƠ ĐƯỢC PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC. Đặc điểm lâm sàng u tuyến ức có nhược cơ được phẫu thuật nội soi lồng ngực.

Hình ảnh học u tuyến ức có nhược cơ được phẫu thuật nội soi lồng ngực. KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ U TUYẾN ỨC CÓ NHƯỢC CƠ. Các xét nghiệm trước phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ. Đặc điểm về kỹ thuật ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ.

Hiệu quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ.83 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC VÀ MÔ BỆNH HỌC U TUYẾN ỨC CÓ NHƯỢC CƠ ĐƯỢC PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC. Đặc điểm lâm sàng u tuyến ức có nhược cơ được phẫu thuật nội soi lồng ngực.

Hình ảnh học u tuyến ức có nhược cơ được phẫu thuật nội soi lồng ngực. Mô bệnh học u tuyến ức có nhược cơ được phẫu thuật nội soi lồng ngực. KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ U TUYẾN ỨC CÓ NHƯỢC CƠ. Các xét nghiệm trước phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ.

Đặc điểm về kỹ thuật ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ. Hiệu quả ứng dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u tuyến ức. Kết quả phẫu thuật nôi soi lồng ngực điều trị u tuyến ức có nhược cơ.132 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh 1 BN Bệnh nhân 2 CHT Cộng hưởng từ 3 CLVTLN Cắt lớp vi tính lồng ngực 4 CSR Chỉ số dịch chuyển hoá học Chemical shift ratio Forced Expiratory Thể tích thở ra gắng sức 5 FEV1 Volume during 1st trong giây đầu second 6 FVC Dung tích sống gắng sức Forced vital capacity 7 KMP Khoang màng phổi 8 MBH Mô bệnh học 9 PTNSLN Phẫu thuật nội soi lồng ngực 10 SBA Số bệnh án 11 TK Thần kinh 12 TKLS Thần kinh liên sườn 13 UTBM Ung thư biểu mô 14 UTBMTU Ung thư biểu mô tuyến ức 15 VC Dung tích sống Vital Capacity DANH MỤC CÁC HÌNH Bảng Tên bảng Trang 2. Tình trạng bệnh nhân sau can thiệp.

Mức độ thay đổi tình trạng của bệnh nhân. Phân bố theo nhóm tuổi và giới tính. Hoàn cảnh vào viện. Thời gian bị bệnh.

Tình trạng nhược cơ trước phẫu thuật. Tình trạng nhược cơ trước phẫu thuật và giới tính. Tình trạng nhược cơ trước phẫu thuật và nhóm tuổi. Tình trạng nhược cơ trước phẫu thuật và thời gian bị bệnh.

Đặc điểm u tuyến ức có nhược cơ trên phim chụp CLVTLN. Đặc điểm u tuyến ức có nhược cơ trên phim chụp CHT. Mô bệnh học và kích thước trên phim CLVTLN u tuyến ức có nhược cơ. Mô bệnh học u tuyến ức có nhược cơ và giới tính.

Mô bệnh học u tuyến ức có nhược cơ và nhóm tuổi. Mối quan hệ giữa các týp mô bệnh học và đặc điểm u tuyến ức có nhược cơ trên phim chụp CLVTLN. Phân loại giai đoạn khối u tuyến ức có nhược cơ theo Masaoka. Giai đoạn u tuyến ức có nhược cơ theo Masaoka và giới tính.

Giai đoạn u tuyến ức có nhược cơ theo Masaoka và nhóm tuổi. Giai đoạn u tuyến ức có nhược cơ theo Masaoka và tình trạng nhược cơ.75 Bảng Tên bảng Trang 3. Giai đoạn u tuyến ức có nhược cơ theo Masaoka và týp mô bệnh học76 3. Kết quả đo chức năng hô hấp trước phẫu thuật của bệnh nhân.

Xếp loại tình trạng hô hấp trước phẫu thuật của bệnh nhân. Kết quả nội soi phế quản trước phẫu thuật của bệnh nhân. Đường tiếp cận trung thất qua KMP. Số trocars sử dụng trong phẫu thuật nội soi lồng ngực.

Vi trí đặt Trocars. Số lượng và vị trí u trong phẫu thuật. Đường tiếp cận phẫu thuật và vị trí u. Mối liên quan giữa cách thức phẫu thuật với kích thước khối u.

Tình trạng xâm lấn của u và cách thức phẫu thuật. Giai đoạn u theo Masaoka và cách thức phẫu thuật. Tai biến trong phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật.

Thời gian phẫu thuật và tình trạng nhược cơ. Thời gian phẫu thuật và kích thước khối u. Thời gian phẫu thuật và giai đoạn u theo Masaoka. Thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật.

Thời gian rút dẫn lưu. Biến chứng sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật. Thay đổi tình trạng bệnh tại các thời điểm.

Tái phát u sau phẫu thuật tại các thời điểm. Kết quả sau phẫu thuật và thời gian bị bệnh. Kết quả sau phẫu thuật và nhóm tuổi. Kết quả sau phẫu thuật và giới.92 Bảng Tên bảng Trang 3.

Kết quả sau phẫu thuật và tình trạng nhược cơ trước phẫu thuật. Kích thước khối u tuyến ức trên phim chụp CLVTLN. Tỷ lệ chuyển mổ mở, thời gian và lượng máu mất trong PTNSLN cắt tuyến ức. Thời gian rút dẫn lưu sau phẫu thuật của các tác giả.

Thời gian nằm viện sau phẫu thuật của các tác giả. Thời gian theo dõi của PTNSLN cắt tuyến ức. Kết quả sau phẫu thuật của PTNSLN cắt tuyến ức.127 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3. Triệu chứng nhược cơ.

Phân bố tình trạng nhược cơ trước phẫu thuật. Týp mô bệnh học u tuyến ức có nhược cơ. Cách thức phẫu thuật. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có hiệu quả sau phẫu thuật và thời gian theo dõi.

Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có hiệu quả sau phẫu thuật và thời gian bị bệnh. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có hiệu quả sau phẫu thuật và nhóm tuổi91 3. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân có hiệu quả sau phẫu thuật và giới tính.92 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1. Giải phẫu liên quan của tuyến ức.

Liên quan của tuyến ức với các cơ quan trong trung thất. Liên quan của tuyến ức với các cơ quan trong trung thất. Hình mờ chồng lên bờ trung thất. Hình mờ sau xương ức.

Dấu hiệu cách buồm. Hình T1 đồng pha cho thấy cường độ tuyến ức là 21,51, cơ cạnh sống là 40,95. Hình T1 đồng pha cho thấy cường độ tuyến ức là 156,3, cơ cạnh sống là 207,8. Mô bệnh học các týp tế bào u tuyến ức.

Dao Siêu âm. Dụng cụ khâu cắt tự động và staplers. Trocar dùng trong phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt u tuyến ức. Dụng cụ dùng trong phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt u tuyến ức.

Tư thế bệnh nhân. Vị trí đặt trocar. Xác định các mốc tiếp cận tuyến ức phía bên phải. Xác định các mốc tiếp cận tuyến ức phía bên trái.

Lấy bệnh phẩm. Dẫn lưu và đóng vết mổ.52 Hình Tên hình Trang 2. Bờ không đều. Bệnh nhân Trần Thị L.101 1 ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến ức là khối u biểu mô hiếm gặp của tuyến ức nhưng là khối u trung thất hay gặp nhất ở người trưởng thành [1].

Theo thống kê của Hội Ung thư Hoa Kỳ năm 2010, tỷ lệ mắc bệnh u tuyến ức khoảng 15/100.000 dân, tỷ lệ mắc ở nam và nữ là như nhau. U tuyến ức chiếm khoảng 15%-21,7% các khối u trung thất và 47% các khối u nằm trong trung thất trước, và khoảng 0,2%-1,5% của tất cả các khối u ác tính [2]. Nghiên cứu của Strollo DC (1997) cho thấy u tuyến ức thường gặp ở lứa tuổi trung niên, bệnh nhược cơ hiện diện ở khoảng 30% - 50% các bệnh nhân u tuyến ức và ngược lại chỉ có 15% các bệnh nhân nhược cơ có u tuyến ức [3]. Như chúng ta đã biết nhược cơ (Myasthenia Gravis) còn gọi là bệnh nhược cơ nặng, là bệnh tự miễn mắc phải có liên quan đến hoạt động và các rối loạn bệnh lý của tuyến ức.

Chẩn đoán u tuyến ức có nhược cơ giữ vai trò quan trọng trong việc định hướng điều trị, đề ra phác đồ điều trị hợp lí. Trên thực tế lâm sàng có nhiều phương pháp chẩn đoán u tuyến ức có nhược cơ, mỗi phương pháp đều có giá trị khác nhau trong đánh giá tổn thương u và tuyến ức, trong đó hay dùng nhất là chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và cộng hưởng từ.