Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng: Giải pháp tối ưu | Hữu Hoài Anh 2021

Hữu Hoài Anh PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2021 2 LỜI NÓI ĐẦU Ung thư đại trực tràng là một bệnh lý khá phố biến.A (2016), trên thế giới mỗi năm có khoảng 1,4 triệu trường hợp mới mắc và 649.000 trường họp tử vong do ung thư đại trực tràng. Ung thư đại tràng (UTĐT) gặp ở nam nhiều hơn nữ và gia tăng theo tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh ở các vùng khác nhau phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: địa lý, môi trường, chủng tộc, tập quán. Tại Việt Nam, theo ghi nhận của Bệnh viện K trung ương thấy UTĐT đứng hàng thứ 5 sau ung thư dạ dày, phối, vú và vòm họng, với tần suất mắc bệnh 11,2/100.

Đại tràng trái được cung cấp máu bời động mạch mạc treo tràng dưới, có đoạn di động và đoạn cố định, đi từ bờ trong khúc II tá tràng đến trực tràng bao gồm: đoạn di động của đại tràng ngang (2/3 trái), đại tràng ngang góc lách (cố định), đại tràng xuống (cố định) và đại tràng Sigma. Ung thư đại tràng trái chiếm tỷ lệ cao trong UTĐT. Năm 1990, phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đại tràng được thực hiện lần đầu tiên bởi Jacobs M (Mỹ). Lúc đầu, việc ứng dụng cắt đại tràng nội soi điều trị UTĐT chậm hơn so với các phẫu thuật nội soi khác (cắt túi mật, cắt ruột thừa.) bởi vì một số tác giả nghi ngờ vai trò của PTNS trong điều trị ung thư đại tràng.

Các tác giả cho rằng PTNS không đảm bảo được nguyên tắc triệt căn của phẫu thuật ung thư trong vét hạch, hơn thế PTNS có thế gây di căn tại lỗ đặt trocar. Sau này, những nghiên cứu so sánh giữa phẫu thuật cất đại tràng nội soi với cắt đại tràng mở cho thấy PTNS điều trị ung thư đại tràng ngày càng tỏ rõ nhiều ưu việt so với cắt đại tràng mở: tính thẩm mỹ cao, ít đau sau mô, tỷ lệ nhiễm khuấn vết mổ và biến chứng sau mổ 3 thấp, thời gian nằm viện ngắn và người bệnh nhanh chóng trở lại hoạt động bình thường. Mặt khác, PTNS cho phép quan sát thăm dò 0 bụng một cách rộng rãi, khả năng vét hạch cũng như kết quả lâu dài về thời gian sống sau mo tương tự như mố mở. Tại Việt Nam, PTNS điều trị ung thư đại tràng được thực hiện đầu tiên vào năm 2000 tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.

Sau đó, kỹ thuật này ngày càng được ứng dụng rộng rãi tại các Trung tâm có trang thiết bị PTNS và đội ngũ phẫu thuật viên nội soi có kinh nghiệm. Phẫu thuật cắt đại tràng nội soi điều trị UTĐT trái được chỉ định điều trị ung thư đại tràng từ giữa đại tràng ngang bên trái tới đại tràng Sigma. Tùy theo vị trí khối u và giai đoạn bệnh ung thư, có thể tiến hành cắt đại tràng Sigma, cắt đại tràng trái cao, cắt nửa đại tràng trái, kết họp với nạo vét hạch triệt đế. Trên thế giới cũng như tại Việt Nam đã có một số báo cáo về ứng dụng cắt đại tràng trái nội soi điều trị ung thư đại tràng.

Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào mang tính hệ thống về vấn đề này. Với lý do đó, tôi viết cuốn sách: ’’Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thu’ đại tràng”, đưa ra những vấn đề mới và giải đáp những câu hỏi mà độc giả quan tâm. Lần đầu xuất bản, chắc không tránh khỏi thiếu sót, mong độc giả góp ý đế lần tái bản sau được tốt hơn. Tác giả 4 CÁC Từ VIÉT TẮT AJCC American Joint Committee on Cancer (ưỷ ban điều phối ung thu Mỳ) ASA American Society of Anesthesiologists BN Bệnh nhân (Hiệp hội gây mê Mỳ) CEA Carcinoma Embryonic Antigen (Kháng nguyên ung thu biểu mô phôi) ĐMMTTD Động mạch mạc treo tràng dưới ĐT Đại tràng PTNS Phẫu thuật nội soi TMMTTD Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới TNM Primary Tumor, Regional lymph Nodes, Distant Metastasis UICC Union for International Cancer Control (Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế) UTĐT Ung thư đại tràng (U nguyên phát, hạch vùng, di căn xa) VAS Visual analogue scales (Thang điểm nhìn hình đồng dạng) 5 6 MỤC LỤC Lời nói đầu.

Đặc điểm giải phẫu của đại tràng trái 1. Đặc điểm chung giải phẫu, sinh lý đại tràng. Giải phẫu ứng dụng cắt đại tràng trái. Giải phẫu bệnh và giai đoạn bệnh của ung thư đại tràng.

Giải phẫu bệnh. Giai đoạn bệnh. Điều trị phẫu thuật ung thư đại tràng trái. Phẫu thuật triệt căn.

Phẫu thuật tạm thời. Nghiên cứu lâm sàng của bệnh nhân ung thư đại tràng trái. Nghiên cứu kết quả cắt đại tràng nội soi điều trị ung thư đại tràng trái và một số yếu tố liên quan. GIẢI PHẪU ĐẠI TRÀNG LIÊN QUAN ĐẾN CHẨN ĐOÁN VÀ PHẪU THUẬT ƯNG THƯ ĐẠI TRÀNG.

Định nghĩa, hình thể, cấu tạo, phân đoạn, chức năng của đại tràng. Định nghĩa, giới hạn, kích thước đại tràng. Hình thể ngoài đại tràng. Hình thế trong và cấu tạo đại tràng.

Phân đoạn đại tràng. Chức năng đại tràng. Giải phẫu manh tràng. Định nghĩa, vị trí, giới hạn kích thước manh tràng.

Liên quan manh tràng. Phúc mạc, các ngách phúc mạc của manh tràng. Giải phẫu đại tràng. Đại tràng lên.

Đại tràng ngang. Đại tràng xuống. Đại tràng Sigma. Mạch máu, bạch huyết, thần kinh của đại tràng.

Động mạch, tình mạch, bạch huyết mạc treo tràng trên và thần kinh hồng hồi đại tràng phải. Động mạch, tĩnh mạch, bạch huyết mạc treo tràng dưới và thần kinh đại tràng trái. Giải phẫu phân đoạn kết hợp giải phẫu mạch máu, bạch huyết ứng dụng trong phẫu thuật cắt đại tràng. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CHẤN ĐOÁN GIAI ĐOẠN BỆNH ƯNG THƯ ĐẠI TRÀNG TRÁI.

Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Triệu chứng lâm sàng ung thư đại tràng. Các thăm dò cận lâm sàng ung thư đại tràng. Chẩn đoán giai đoạn bệnh ung thư đại tràng.

Phân loại Dukes cổ điển. Phân loại dukes cải tiến. Phân loại giai đoạn ung thư đại trực tràng theo hệ thống TNM. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG.

Phẫu thuật mở ung thư đại tràng. Phẫu thuật ung thư đại tràng giai đoạn sớm. Phẫu thuật triệt căn ung thư đại tràng. Phẫu thuật tạm thời ung thư đại tràng.

Phẫu thuật nội soi ung thư đại tràng. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng. Phẫu thuật nội soi điều trị thư ung đại tràng. Chuyển đổi mổ mở.

Kết quả phẫu thuật. 155 9 10 Chương 1 ĐẠI CƯƠNG 1. ĐẶC ĐIẾM GIÃI PHẪU CỦA ĐẠI TRÀNG TRÁI 1. Đặc điểm chung giải phẫu, sinh lý đại tràng Đại tràng sắp xếp như một hình chữ u ngược quây lấy tiểu tràng gồm các đoạn: Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng Sigma, tiếp nối ở trên với hồi tràng và ở dưới với trực tràng.

Đại tràng được cấp máu bởi 2 nguồn mạch: động mạch mạc treo tràng trên cấp máu cho nửa phải đại tràng, động mạch mạc treo tràng dưới cấp máu cho nửa trái đại tràng. Do vậy khi ứng dụng phẫu thuật dựa vào phân đoạn vị trí kết họp với mạch máu cấp cho đại tràng đế chia thành 2 nửa đại tràng phải và trái. Nửa phải đại tràng gồm: manh tràng, đại tràng lên, phần gần của đại tràng ngang. Nửa trái đại tràng gồm: phần xa của đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng Sigma.

Ranh giới nửa đại tràng bên phải và trái là chỗ nối nhánh động mạch bên trái và bên phải của cung mạch Riolan. Đại tràng có chức năng di chuyển các chất bã thức ăn, hấp thu các chất dịch. Các chất dịch trong lòng đại tràng chủ yếu là nước, Na+, một số chất khoáng và vitamin được cô đặc tạo thành phân và tống phân ra ngoài hậu môn. Đại tràng còn là nơi chứa đựng nhiều vi khuấn nhất.

Các vi khuấn này giúp chuyến hóa tạo thành một so vitamin, sinh hơi và giúp cân bằng môi trường trong lòng đại tràng. 11 Đại tràng có đặc điếm giải phẫu, sinh lý rất khác so với các đoạn khác của ống tiêu hóa: thành mòng, ít mạch máu, chứa phân đặc nhiều vi khuân chính vì vậy ứng dụng trong khi phẫu thuật khâu nối đại tràng cần có những nguyên tắc riêng. Ket họp giữa giải phẫu phân đoạn, mạch máu, hệ thống hạch bạch huyết là cơ sở ứng dụng trong phẫu thuật để lựa chọn đoạn đại tràng cần cắt bỏ. Phần đại tràng còn lại đảm bảo tưới máu tốt để an toàn cho miệng nối và đặc biệt lấy được tối đa tổ chức ung thư, hạch di căn trong phẫu thuật UTĐT.

Đại tràng trái nhỏ hơn so với đại tràng phải. Đại tràng có 3 dải cơ dọc ở manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang và đại tràng xuống nhưng khi tới đại tràng Sigma chỉ còn lại 2 dải. Dựa vào đặc điếm của các dải cơ dọc đế phân biệt với ruột non và đây cũng là nơi chắc chắn nhất đế thực hiện đường khâu nối đại tràng. Đại tràng có các bướu giữa các dải cơ dọc và được ngăn cách bởi các nếp lõm ngang.

Đặc điểm này để phân biệt đại tràng với với ruột non trong chẩn đoán hình ảnh cũng như trong lúc phẫu thuật. Ngoài ra đại tràng còn có các bờm mờ bám rải rác khắp thành đại tràng trong đó có mạch máu đi vào rồi đi ra thành ruột vì vậy khi cắt hoặc thắt dễ gây thiếu máu dẫn tới hoại tử một phần thành ruột (Hình 1. 12 Các kết tràng Các kết tràng phải (góc gan) trái (góc lách) Túi thừa mạc nối (động Các túi phình mạc kết tràng (đã cắt) Phúc mạc (đã cắt bỏ) Kết tràng xuống Dải mạc nối bộc lộ nhờ cài móc Dải mạc treo (bộc lộ nhờ cài móc Kết tràng lên Dải tự do Lá hồi manh tràng Manh Ruột thừa Trực tràng xích - ma Mạc treo kết tràng xích - ma Cơ nâng hậu môn Co thắt ngoài hậu Hình 1. Hình thể ngoài của đại tràng Nguồn: Frank H.

N (2013) 13 Phúc mạc bọc đại tràng ngang, đại tràng Sigma nhưng đại tràng xuống thì chỉ bọc mặt trước và 2 bên, không bọc mặt sau và mặt này được dính vào các tố chức thành bụng sau. Lớp cơ đại tràng có các sợi cơ dọc tụ lại thành dải, cơ vòng mỏng bao xung quanh ruột. Lớp dưới niêm mạc gồm tổ chức liên kết lỏng lẻo có mạng lưới mạch máu, thần kinh. Lóp niêm mạc nhẵn có các nếp bán nguyệt tương ứng với các nếp ngang giữa các bướu đại tràng.