Luận án nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một lỗ trong điều trị u trung thất

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 NGÔ GIA KHÁNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT LỖ TRONG ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 NGÔ GIA KHÁNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT LỖ TRONG ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT Ngành/Chuyên ngành: Ngoại khoa/ Ngoại lồng ngực Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1.TS NGUYỄN HỮU ƢỚC 2.TS TRẦN TRỌNG KIỂM HÀ NỘI – 2023 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các báo cáo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai sót tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.

Nghiên cứu sinh Ngô Gia Khánh LỜI CẢM ƠN Luận án này được hoàn thành, bên cạnh nỗ lực cố gắng của bản thân, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ, tạo điều kiện của tập thể cán bộ lãnh đạo, nhân viên Bộ môn ngoại lồng ngực - Viện nghiên cứu khoa học Y dược lâm sàng 108, Khoa Phẫu thuật lồng ngực - Bệnh viện Bạch Mai. Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành về sự giúp đỡ quý báu đó. Tôi muốn thể hiện lòng cám ơn của mình tới các Thầy hướng dẫn: PGS. Nguyễn Hữu Ước và PGS.

Trần Trọng Kiểm. Sự kiên nhẫn, đạo đức nghề nghiệp, lòng yêu nghề của các thầy đã truyền cảm hứng cho tôi và giúp tôi vượt qua những giai đoạn khó khăn nhất. Tôi xin cám ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án đã đóng góp nhiều ý kiến, nhận xét quý báu, chỉnh sửa giúp cho luận án được hoàn thiện hơn cả về nội dung và hình thức. Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp của tôi đang công tác tại Khoa phẫu thuật lồng ngực, Bệnh viện Bạch Mai đã luôn đồng hành sát cánh cùng tôi trong công việc.

Bằng cả tấm lòng mình, tôi cảm ơn tất cả những người tham gia nghiên cứu – những bệnh nhân của tôi vì đã cho phép tôi ghi lại những thông tin quá trình điều trị của họ và tạo cho tôi động lực lớn để tiếp tục theo đuổi công việc này. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến bố mẹ, gia đình, người thân, bạn bè tôi đã luôn là nguồn cổ vũ, động viên, tạo động lực lớn lao cho tôi trong cuộc sống cũng như trong quá trình hoàn thành bản luận án này. Hà Nội, ngày tháng năm 2023 Ngô Gia Khánh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VIẾT TẮT TIẾNG ANH VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ TIẾNG VIỆT ITMIG The International Thymic Tổ chức quốc tế về bệnh lý Malignancy Interest Group tuyến ức ác tính VATS Video-assisted Phẫu thuật nội soi lồng ngực Thoracoscopic surgery có Video hỗ trợ Uni-VATS Uniport Video-assisted Phẫu thuật nội soi lồng ngực Thoracoscopic surgery một lỗ Single-port - Single-port Video-assisted Phẫu thuật nội soi lồng ngực VATS Thoracoscopic Surgery một lỗ VAS Visual Analog Scale Đánh giá điểm đau trực quan VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT UTT U trung thất CĐHA Chẩn đoán hình ảnh CLVT Cắt lớp vi tính CHT Cộng hưởng từ GPB Giải phẫu bệnh PTV Phẫu thuật viên BN Bệnh nhân PTNS Phẫu thuật nội soi PTNSLN Phẫu thuật nội soi lồng ngực PTNSML Phẫu thuật nội soi một lỗ PPPT Phương pháp phẫu thuật OKNS Ống kính nội soi MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.

Chẩn đoán u trung thất. Giới hạn, phân chia trung thất và khái niệm u trung thất. Triệu chứng lâm sàng u trung thất. Các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh của u trung thất.

Giải phẫu bệnh các khối u trung thất. Các phương pháp điều trị phẫu thuật u trung thất. Phẫu thuật mổ mở. Phẫu thuật lồng ngực xâm lấn tối thiểu.

Phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị u trung thất. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu.

Tiêu chuẩn lựa chọn. Tiêu chuẩn loại trừ. Phương pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu.

Ước lượng cỡ mẫu nghiên cứu:. Các bước tiến hành nghiên cứu. Phương tiện nghiên cứu. Quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi một lỗ cắt u trung thất tại Bệnh viện Bạch Mai.

Các biến số nghiên cứu. Thu thập và xử lý số liệu. Đạo đức trong nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội soi một lỗ. Triệu chứng lâm sàng trước mổ. Đặc điểm hình ảnh u trên Xquang ngực. Đặc điểm hình ảnh u trên phim chụp CLVT có cản quang.

Một số yếu tố liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Kết quả điều trị u trung thất bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ. Kết quả phẫu thuật. Kết quả hậu phẫu.

Kết quả theo dõi. Phân tích một số yếu tố liên quan. Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật. Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ biến chứng:.

Các yếu tố liên quan đến hậu phẫu. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân u trung thất được phẫu thuật với phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ. Đặc điểm chung. Triệu chứng lâm sàng.

Các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh. Các dấu hiệu trên cắt lớp vi tính. Kết quả điều trị u thất bằng phẫu thuật nội soi một lỗ. Kết quả phẫu thuật.

Kết quả hậu phẫu. Phân tích một số yếu tố liên quan. Hạn chế của kỹ thuật PTNSML trong điều trị u trung thất. 137 CÁC HƢỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN DANH MỤC CÁC BÁO CÁO ĐÃ XUẤT BẢN CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại mô bệnh học u trung thất .2: Tóm tắt các chống chỉ định của PTNS lồng ngực .1: Phân loại mức độ biến chứng .1: Các dấu hiệu Xquang ngực .2: Kích thước U.3: Đặc điểm ngấm thuốc cản quang .4: Đặc điểm bờ viền của khối u và dấu hiệu chèn ép cơ quan lân cận .5: Liên quan kích thước và vị trí u và triệu chứng lâm sàng .6: Liên quan kích thước và vị trí u và dấu hiệu Xquang .7: Hướng tiếp cận – vị trí đường rạch .8: Đánh giá tổn thương trong mổ .9: Phương pháp phẫu thuật .10: Phương pháp xử trí tổn thương trong mổ .11: Đặc điểm 6 trường hợp chuyển phương pháp phẫu thuật .12: Thời gian phẫu thuật theo nhóm phương pháp phẫu thuật .13: Thời gian dẫn lưu, thời gian nằm viện.14: Mức độ đau sau mổ .15: Biến chứng, di chứng sau mổ .16: Thể giải phẫu bệnh sau mổ .17: Giải phẫu bệnh u tuyến ức .18: Đánh giá đau sau mổ .19: Thời gian trở lại công việc .20: Đánh giá kết quả trung hạn sau mổ .21: Liên quan kích thước u và thời gian phẫu thuật .22: Liên quan kích thước u và phương pháp phẫu thuật .23: Liên quan cấu trúc u và thời gian phẫu thuật.24: Liên quan vị trí u và thời gian phẫu thuật .25: Liên quan bản chất u đến phẫu thuật .26: Liên quan phương pháp phẫu thuật và thời gian phẫu thuật .27: Liên quan thời gian phẫu thuật và hướng tiếp cận .28: Liên quan thời gian phẫu thuật và khoang liên sườn tiếp cận .29: Liên quan biến chứng và kích thước u.30: Liên quan biến chứng và vị trí u .31: Liên quan biến chứng và cấu trúc u .32: Liên quan biến chứng và hướng tiếp cận .33: Liên quan biến chứng và độ dài đường rạch da.34: Liên quan thời gian rút dẫn lưu và phương pháp phẫu thuật.35: Liên quan thời gian nằm viện với một số yếu tố .36: Liên quan giữa đau sau mổ và phương pháp phẫu thuật .1: So sánh thời gian phẫu thuật giữa các tác giả .2: So sánh thời gian dẫn lưu, thời gian nằm viện của một số tác giả.3: So sánh tỷ lệ chuyển phương pháp phẫu thuật của các tác giả.

131 DANH MỤC BIỂU ĐỔ Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo triệu chứng lâm sàng .3: Vị trí u trên phim CLVT .4: Phân bố theo loại u và kích thước.5: Phân bố theo loại u và vị trí .6: Phương pháp thông khí trong mổ .7: Phân bố thể giải phẫu bệnh theo vị trí u .8: Kết quả phẫu thuật .9: Mức độ đau và thời gian trở lại công việc sau mổ. 85 DANH MỤC HÌNH Hình 1. Sơ đồ phân chia trung thất thành 3 khoang được đề xuất bởi T.2: Các loại u trung thất thường gặp.3: Các dấu hiệu X-quang ngực của u trung thất .4: Các dấu hiệu u trung thất xâm lấn trên phim chụp CLVT lồng ngực .5: Các kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực một lỗ .6: Giải phẫu cơ thành ngực .7: Liên quan giữa thần kinh ngực dài và các đường mở ngực và vị trí đặt Trocar .8: Vị trí của PTV và người phụ.9: Những cải tiến về dụng cụ và vị trí đặt OKNS .10: Nguyên tắc ―Khoảng cách càng xa – xung đột càng giảm‖ .11: Nguyên tắc dụng cụ chéo nhau .12: Sắp xếp dụng cụ theo nguyên tắc ―đèn giao thông‖ .13: Khác nhau về quang học trong phẫu thuật nội soi ba lỗ và một lỗ .14: Dụng cụ bảo vệ vết mổ và 4 dụng cụ thao tác .1: Hệ thống phẫu thuật nội soi Olympus .2: Hệ thống dao hàn mạch Ligasure của hãng Medtronic .3: Dụng cụ bảo vệ vết mổ .4: Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi hãng Olympus và bộ dụng cụ nội soi lồng ngực .5: Tư thế bệnh nhân phẫu thuật UTT trước .6: Tư thế bệnh nhân phẫu thuật UTT giữa/ sau .7: Bố trí kíp phẫu thuật .8: Các thì phẫu thuật cắt u tuyến ức .9: Thước đánh giá điểm đau. 60 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi lồng ngực hình thành và không ngừng phát triển trong hơn 20 năm qua, các phương tiện, dụng cụ, kỹ thuật ngày càng được cải tiến và hoàn thiện.

Từ phẫu thuật nội soi hỗ trợ đến phẫu thuật nội soi hoàn toàn với nhiều lỗ vào (Multiport-VATS) và gần đây là phẫu thuật nội soi một một lỗ (Uniport-VATS) đang được coi là xu hướng phát triển mới của phẫu thuật nội soi lồng ngực.