Phẫu thuật nội soi chẩn đoán và điều trị tổn thương tạng rỗng trong chấn thương bụng kín

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thƣơng bụng kín (CTBK) là chấn thƣơng gây tổn thƣơng các tạng trong ổ bụng (bao gồm cả sau phúc mạc, dƣới phúc mạc nhƣ thận, bàng quang…) nhƣng không làm thông thƣơng khoang ổ bụng với môi trƣờng bên ngoài [1], [2]. CTBK có thể gây nên hội chứng chảy máu trong do vỡ tạng đặc, hội chứng viêm phúc mạc do vỡ tạng rỗng hoặc kết hợp cả 2 loại thƣơng tổn trên. Thống kê gần đây cho thấy CTBK chiếm khoảng 8-10% tổng số các tai nạn, trong đó 70 - 75% là do tai nạn giao thông; 60% CTBK nằm trong bệnh cảnh đa chấn thƣơng [4]. Tại bệnh viện Việt Đức, hàng năm trung bình có khoảng 400 CTBK, trong đó tổn thƣơng tạng rỗng (TTTR) chiếm từ 22 - 48% các tạng bị tổn thƣơng trong ổ bụng [3].

Chẩn đoán CTBK dựa vào dấu hiệu lâm sàng nhƣ các dấu hiệu thành bụng (co cứng, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc…), các dấu hiệu cận lâm sàng nhƣ xét nghiệm máu, sinh hóa, chụp X quang bụng, siêu âm, chụp cắt lớp, chọc rửa ổ bụng… Tuy vậy cho tới nay, chẩn đoán CTBK vẫn còn gặp không ít khó khăn, nhất là khi nạn nhân trong tình trạng có tổn thƣơng phối hợp nhƣ chấn thƣơng sọ não (CTSN), chấn thƣơng ngực… làm lu mờ các triệu chứng ổ bụng dẫn đến dễ bị bỏ sót, hoặc xử trí muộn [5]. Vì thế, trong cấp cứu chấn thƣơng bụng đòi hỏi bác sỹ ngoại khoa trong một khoảng thời gian ngắn với thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng tối thiểu phải sớm đƣa ra đƣợc chỉ định điều trị để giảm bớt tỷ lệ biến chứng do xử trí muộn hoặc mở bụng thăm dò (mở bụng không có tổn thƣơng). Có đến 10 – 66% trƣờng hợp tử vong trong CTBK là do chẩn đoán chậm dẫn đến mổ muộn hoặc chẩn đoán sai dẫn đến chỉ định sai về kỹ thuật [5]. 2 Những thập niên gần đây, nội soi ổ bụng (NSOB) và phẫu thuật nội soi (PTNS) ứng dụng chẩn đoán và điều trị CTBK, nhất là trong trƣờng hợp nghi ngờ thƣơng tổn tạng rỗng, đƣợc áp dụng rộng rãi ở nhiều nƣớc khác nhau trên thế giới và đã chứng minh đƣợc là phƣơng pháp có nhiều tính ƣu việt.

NSOB hoặc PTNS giúp chẩn đoán chính xác thƣơng tổn các tạng trong ổ bụng và thực hiện xử trí tổn thƣơng tƣơng đối dễ dàng, nhất là ở những vị trí chật hẹp nằm sâu trong ổ bụng, làm tăng tính an toàn cho cuộc mổ; giảm mất máu; giảm đau; giúp ngƣời bệnh sớm phục hồi chức năng của ống tiêu hóa sau mổ; hạn chế các biến chứng hô hấp, tiết niệu do nằm lâu; tiết kiệm đƣợc kháng sinh và thuốc giảm đau sau mổ; hạ thấp thời gian nằm viện… [24],[107],[50]. Ở nƣớc ta, việc ứng dụng NSOB và PTNS vào chẩn đoán và điều trị CTBK đã đƣợc ứng dụng từ những năm 90 của thế kỷ trƣớc. Đã có một số nghiên cứu đánh giá khả năng chẩn đoán và can thiệp trong nội soi ổ bụng trong CTBK [2],[23],[51]. Tuy nhiên để điều trị thực thụ tổn thƣơng các tạng trong ổ bụng bằng PTNS thì vẫn còn là một vấn đề đƣợc nhiều phẫu thuật viên (PTV) quan tâm.

Vì vậy đề tài này đƣợc thực hiện nhằm 2 mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Đánh giá giá trị của PTNS ổ bụng chẩn đoán các tổn thương tạng rỗng trong chấn thương bụng kín. Đánh giá kết quả sớm điều trị các tổn thương tạng rỗng bằng PTNS ổ bụng trong chấn thương bụng kín.

3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lƣợc về giải phẫu định khu ổ bụng [9] Ổ bụng là một khoang dƣới cơ hoành, kéo xuống tận chậu hông, có một cột trụ là cột sống ngực và cột sống thắt lƣng, có hai khung xƣơng mắc ở hai đầu. Ổ bụng đƣợc chia làm 9 vùng bởi 4 đƣờng cơ bản: đƣờng giữa đòn hai bên, đƣờng ngang nối 2 điểm thấp nhất của bờ sƣờn hai bên và đƣờng ngang nối gai chậu trƣớc trên hai bên với nhau. Chín vùng đó là: vùng hạ sƣờn phải, vùng thƣợng vị, vùng hạ sƣờn trái, vùng thắt lƣng phải, vùng thắt lƣng trái trái, vùng rốn, vùng hố chậu phải, vùng hố chậu trái và vùng hạ vị.

Tƣơng ứng với mỗi vùng phân chia trên thành bụng có định khu các tạng rỗng hoặc các phần của tạng rỗng khác nhau.1: Các vùng ổ bụng [10] Hình 1.2: Phân khu các vùng của ổ bụng [10] - Vùng dưới sườn phải: Đƣợc giới hạn bên trái bởi đƣờng giữa đòn phải, bên phải bởi thành bụng phải, ở dƣới bởi đƣờng dƣới sƣờn và ở trên bởi vòm hoành bên phải. Tƣơng ứng trong ổ bụng có gan phải, túi mật, đƣờng mật, tá tràng, đại tràng góc gan. 4 Đại tràng góc gan và một phần tá tràng là tạng cố định, vết thƣơng và chấn thƣơng vùng tƣơng ứng dễ gây tổn thƣơng các tạng này. Tổn thƣơng tạng rỗng tại vùng này có thể gặp ở đại tràng góc gan và túi mật.

- Dưới sườn trái: Vùng dƣới sƣờn trái đƣợc giới hạn bên trái là thành bụng, bên phải là đƣờng dƣới đòn trái, ở trên là vòm hoành phải và ở dƣới là đƣờng dƣới sƣờn. Trong vùng này có lách, đại tràng góc lách, do vậy vết thƣơng và chấn thƣơng vùng này dễ gây tổn thƣơng các tạng này. - Vùng thượng vị: Là vùng nằm giữa 2 vùng dƣới sƣờn phải và dƣới sƣờn trái, nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang. Vùng này đƣợc giới hạn phía trên là cơ hoành, phía dƣới là đƣờng dƣới sƣờn, hai bên là đƣờng giữa đòn phải và trái.

Vùng này gồm gan trái, dạ dày, đại tràng ngang, tụy. Trong đó dạ dày, đại tràng ngang là di động, tụy là tạng nằm sau phúc mạc, vết thƣơng và chấn thƣơng vùng này dễ tổn thƣơng dạ dày, gan trái. - Vùng thắt lưng phải: Vùng thắt lƣng phải đƣợc giới hạn phía trên bởi đƣờng dƣới sƣờn, phía dƣới bởi đƣờng nối gai chậu trƣớc trên hai bên, bên phải bởi thành bụng bên, bên trái bởi đƣờng giữa đòn phải. Trong vùng này có đại tràng phải, thận tuyến thƣợng thận phải là tạng nằm sau phúc mạc, đại tràng phải dính vào thành bụng sau bới mạc Told do vậy vết thƣơng và chấn thƣơng vùng này có thể làm tổn thƣơng các tạng trên.

- Vùng quanh rốn: Là vùng đƣợc giới hạn bởi cả 4 đƣờng cơ bản: phía trên là đƣờng dƣới sƣờn, phía dƣới là đƣờng nối gai chậu trƣớc trên hai bên, bên phải là đƣơng giữa đòn phải, bên trái là đƣờng giữa đòn trái. Tƣơng ứng trong ổ bụng có các quai ruột non. Mạc nối lớn và mạc treo ruột. Vết thƣơng và chấn thƣơng vùng này dễ gây tổn thƣơng ruột non và lòi tạng.

5 - Vùng mạng sườn trái: Vùng thắt lƣng trái đƣợc giới hạn phía trên bởi đƣờng dƣới sƣờn, phía dƣới bởi đƣờng nối gai chậu trƣớc trên hai bên, bên trái bởi thành bụng bên, bên phải bởi đƣờng giữa đòn trái. Tƣơng ứng trong ổ bụng có đại tràng trái, thận và tuyến thƣơng thận trái. Cũng giống nhƣ vùng mạng sƣờn phải, vết thƣơng và chấn thƣơng vùng mạng sƣờn trái cũng có thể gây tổn thƣơng các tạng này. - Vùng hố chậu phải: Là vùng đƣợc giới hạn ở trên bởi đƣờng đƣờng nối gai chậu trƣớc trên hai bên, ở dƣới bởi dây chằng bẹn bên phải, ở bên trái bởi đƣờng giữa đòn phải và giới hạn bên phải bởi thành bụng bên.

Tạng rỗng ở vùng này có manh tràng, ruột thừa. Ngoài ra ở phụ nữ còn có buồng trứng phải. - Vùng hố chậu trái: Giới hạn của vùng hố chậu trái bao gồm: bên phải là đƣờng giữa đòn trái, bên trái là thành bụng bên, ở trên là đƣờng nối gai chậu trƣớc trên hai bên, ở dƣới là dây chằng bẹn bên trái. Đối chiếu trong ổ bụng có đại tràng sigma, buồng trứng trái nếu ở phụ nữ.

Trong đó đại tràng sigma là tạng di động có thể vắt sang cả vùng rốn và hạ vị. - Vùng hạ vị: Vùng hạ vị nằm giữa vùng hố chậu hai bên. Giới hạn trên là đƣờng nối gai chậu trƣớc trên hai bên, phía dƣới đƣợc giới hạn bởi xƣơng mu và dây chằng bẹn hai bên. Tƣơng ứng trong ổ bụng có tử cung, bàng quang, trực tràng, đều là các tạng nằm ngoài phúc mạc, chấn thƣơng vùng này có thể gây tổn thƣơng các tạng trên.

Nằm sau phúc mạc còn có động mạch chủ bụng, tĩnh mạch chủ bụng chạy hai bên cột sống xuống vùng chậu hông, tách ra động tĩnh mạch chậu trong, ngoài. Vết thƣơng và chấn thƣơng thành bụng trƣớc, thành bụng sau hay tầng sinh môn đều có thể gây tổn thƣơng hệ mạch máu này. 6 Việc nắm vững giải phẫu định khu các tạng trong ổ bụng, hiểu rõ cơ chế chấn thƣơng của bệnh nhân kết hợp thăm khám lâm sàng tỉ mỉ giúp cho ngƣời thầy thuốc có thể bƣớc đầu chẩn đoán đƣợc các tạng bị tổn thƣơng trong ổ bụng do chấn thƣơng. Các hình thái tổn thƣơng tạng rỗng trong CTBK Có rất nhiều nguyên nhân gây nên tổn thƣơng các tạng trong ổ bụng: bị đánh, bị va đập, bị đè ép, do ngã từ trên cao, sức ép do nổ… Lực tác động vào các tạng theo 2 cơ chế chính: tác động trực tiếp và tác động gián tiếp.

Tuy nhiên trong đa số các trƣờng hợp tai nạn không thể phân biệt hai cơ chế vì có thể do cả hai [11], [12]. Cơ chế tác động trực tiếp Do các lực trực tiếp tác động lên thành bụng truyền đến các tạng. Do thành bụng phía trƣớc và hai bên chỉ bao gồm cơ rất đàn hồi, mềm dẻo khi bị tai nạn bất ngờ nạn nhân thƣờng không chủ động căng cơ chống đỡ nên lực tác động hầu nhƣ nguyên vẹn lên tạng bên trong. Nếu cơ thành bụng căng lên chống đỡ lực tác động thì lực tác động trực tiếp lên tạng giảm đi nhiều nhƣng lại gây tăng áp ổ bụng đột ngột gián tiếp làm tổn thƣơng một số tạng nhƣ bàng quang, cơ hoành…[4],[5],[11].

Các tạng có cấu trúc đặc, giòn nhƣ gan, lách, thận rất dễ bị nứt vỡ. Các tạng rỗng do tính chất đàn hồi ít bị tổn thƣơng hơn. Tạng rỗng bị tổn thƣơng chủ yếu khi bị kẹt giữa lực tác động và một nền cứng ở phía sau (cột sống) cho nên các tạng thƣờng bị tổn thƣơng là khung tá tràng, quai ruột nằm trƣớc cột sống khi bị tác động. Tạng rỗng còn dễ bị tổn thƣơng khi trong lòng căng đầy ví dụ nhƣ dạ dày căng khi ăn no, ruột căng hơi, bàng quang đầy nƣớc tiểu… khi có lực tác động gây tăng áp đột ngột dẫn đến rạn, vỡ.

Cơ chế tác động gián tiếp Đây là cơ chế gây tổn thƣơng không do lực tác động trực tiếp qua thành bụng vào các tạng.