Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật - Trần Nhật Hạ

BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH TRẦN NHẬT HẠ NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT SAU NỘI SOI MẬT TỤY NGƢỢC DÒNG TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI TÚI MẬT VÀ SỎI ỐNG MẬT CHỦ LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023. BỘ GIÁO DỤC – ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH TRẦN NHẬT HẠ NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT SAU NỘI SOI MẬT TỤY NGƢỢC DÒNG TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI TÚI MẬT VÀ SỎI ỐNG MẬT CHỦ NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: NT 62 72 07 50 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. NGUYỄN VĂN HẢI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính cá nhân tôi thực hiện.

Các số liệu trong nghiên cứu là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất cứ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả luận văn Trần Nhật Hạ. MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT. i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT.

iii DANH MỤC HÌNH .v DANH MỤC BẢNG. vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ. viii DANH MỤC SƠ ĐỒ. ix MỞ ĐẦU .1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.1 Bệnh sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ .2 Phẫu thuật nội soi cắt túi mật .3 Nội soi mật tụy ngược dòng – chẩn đoán và can thiệp điều trị .4 Thang điểm Clavien – Dindo trong phân độ biến chứng sau phẫu thuật .5 Tình hình điều trị bệnh sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ hiện nay .30 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .1 Thiết kế nghiên cứu .2 Đối tượng nghiên cứu.3 Địa điểm thực hiện nghiên cứu .4 Thời gian thực hiện nghiên cứu .5 Tiêu chuẩn chọn mẫu .7 Quy trình nghiên cứu .8 Thu thập số liệu .9 Các biến cần thu thập dữ liệu .10 Phương pháp phân tích và xử lí số liệu .11 Đạo đức trong nghiên cứu .46 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu .2 Đặc điểm trước mổ .3 Đặc điểm dân số nghiên cứu theo trung tâm điều trị .4 Kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật giữa hai nhóm.5 Kết quả sau mổ .6 Ảnh hưởng của thủ thuật ERCP đến kết quả PTNS cắt túi mật .65 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .1 Đặc điểm của dân số nghiên cứu.2 Đặc điểm trước mổ .3 Kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật .4 Các biến chứng sau mổ .5 Thời gian nằm viện .6 Đặc điểm phẫu thuật nội soi cắt túi mật ở nhóm một thì .87 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC.

i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT AGSE American Society of Gastrointestinal Endoscopy ALP Alkaline Phosphatase ALT Alanine Aminotransferase ASA American Society of Anesthesiologist AST Aspartate Aminotransferase BHYT Bảo hiểm y tế BN Bệnh nhân BV Bệnh viện COPD Chronic Obstructive Pneumonary Disease CVS Critical View of Safety ĐTĐ Đái tháo đường ERCP Endoscopic Retrograde CholangioPancreatography ERCP Nội soi mật tụy ngược dòng EUS Endoscopic Ultrasonography GGT Gamma-Glutamyl Transpeptidase IOC Intraoperative Cholangiogram MRCP Magnetic Resonance Cholangiopancreatography. ii MRI Magnetic Resonance Imaging MSCT Multi-slice Computed Tomography OMC Ống mật chủ PTNS Phẫu thuật nội soi PTV Phẫu thuật viên STM Sỏi túi mật TG13 Tokyo Guidelines 2013 TG18 Tokyo Guidelines 2018 THA Tăng huyết áp VAS Visual analog scale. iii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT American Society of Anesthesiologist Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ American Society of Gastrointestinal Hiệp hội Nội soi Ống Tiêu hoá Hoa Kỳ Endoscopy Chronic Obstructive Pulmonary Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Disease Critical View of Safety Góc nhìn an toàn thiết yếu Endoscopic Retrograde Cholangio- Nội soi mật tụy ngược dòng Pancreatography Endoscopic Ultrasonography Siêu âm qua ngả nội soi tiêu hóa Intraoperative Cholangiogram Chụp hình đường mật trong mổ Magnetic Resonance Cholangio- Hình ảnh cộng hưởng từ mật tụy pancreatography Magnetic Resonance Imaging Hình ảnh cộng hưởng từ Multi-slice Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính One-stage treatment Điều trị một thì Tokyo Guidelines 2013 Hướng dẫn Tokyo 2013 Tokyo Guidelines 2018 Hướng dẫn Tokyo 2018 Trocar Kênh thao tác. iv Two-stage treatment Điều trị hai thì Visual analog scale Thang điểm đo lường cường độ đau.

v DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Sỏi sắc tố đen .2 Sỏi sắc tố nâu .4 Tam giác Small – tam giác của sự hòa tan .5 “Góc nhìn an toàn thiết yếu” .6 Các biện pháp dự phòng trong PTNS cắt túi mật khó .7 Hình ảnh đường mật trên ERCP .8 Hình ảnh nhú Vater quan sát trên ống soi nghiêng ở tá tràng D2 .9 Các yếu tố cần được đánh giá khi quan sát được nhú Vater.10 Hình ảnh nhú Vater chôn sâu trong túi thừa tá tràng. vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại nhóm nguy cơ mắc sỏi ống mật chủ theo ASGE 2019 .2 Các biến chứng thường gặp sau thủ thuật nội soi mật tuỵ ngược dòng 27 Bảng 1.3 Phân độ Clavien - Dindo .1 Định nghĩa các biến số phụ thuộc .2 Định nghĩa các biến số độc lập.1 Phân bố dân số nghiên cứu theo trung tâm điều trị .2 Đặc điểm dân số nghiên cứu phân bố theo tuổi .3 Đặc điểm dân số nghiên cứu phân bố theo giới tính .4 Đặc điểm dân số nghiên cứu phân bố theo thể trạng bệnh nhân .5 Phân bố chẩn đoán trước mổ của dân số nghiên cứu .6 So sánh xét nghiệm máu trước mổ của dân số nghiên cứu .7 Đặc điểm sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ của dân số nghiên cứu .8 Đặc điểm dân số nghiên cứu phân bố theo trung tâm điều trị.9 Kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật trong nghiên cứu .10 Các đặc điểm ghi nhận khi phẫu thuật cắt túi mật nội soi giữa hai nhóm nghiên cứu .11 So sánh về kết quả PTNS cắt túi mật giữa hai nhóm nghiên cứu, phân bố theo tình trạng viêm đường mật cấp.12 So sánh về thời gian cắt túi mật và lượng máu mất ước đoán giữa hai nhóm nghiên cứu, phân bố theo tình trạng viêm túi mật cấp .13 So sánh biến chứng sau mổ giữa hai nhóm nghiên cứu theo từng nhóm biến chứng .14 So sánh biến chứng sau mổ giữa hai nhóm nghiên cứu theo thang điểm Clavien – Dindo [14] .15 Thời gian chờ giữa thủ thuật ERCP và thời gian PTNS cắt túi mật ở nhóm hai thì.16 So sánh về thời gian nằm viện giữa hai nhóm nghiên cứu.17 So sánh kết quả PTNS cắt túi mật theo yếu tố trướng hơi ống tiêu hoá .18 Liên quan giữa thời gian thực hiện thủ thuật ERCP và biến chứng sau mổ .1 Đặc điểm giới tính và tuổi của các nghiên cứu trong nước.2 Đặc điểm về tuổi và giới trong các nghiên cứu trên thế giới .3 So sánh về phân bố nhóm nghiên cứu với các nghiên cứu tương tự.4 So sánh tình trạng viêm đường mật với các nghiên cứu .5 Đặc điểm về xét nghiệm máu của nghiên cứu .6 Đặc điểm sỏi ống mật chủ trong nghiên cứu .7 So sánh thời gian PTNS cắt túi mật với các nghiên cứu trên thế giới và trong nước .8 So sánh biến chứng sau ERCP với các nghiên cứu .9 So sánh thời gian nằm viện với các nghiên cứu trên thế giới. viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Thời gian thực hiện ERCP và thời gian PTNS cắt túi mật ở nhóm một thì .1 So sánh tình trạng trướng hơi sau ERCP giữa hai trung tâm. ix DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Hướng dẫn AGSE 2019 về chẩn đoán và xử trí sỏi ống mật chủ theo nguy cơ .1 Quy trình thực hiện nghiên cứu.

1 MỞ ĐẦU Sỏi mật, bao gồm sỏi túi mật và sỏi đường mật chính, là một bệnh khá phổ biến ở các quốc gia, kể cả Việt Nam. Việc tồn tại đồng thời sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ (OMC) cũng không phải hiếm thấy, chiếm 10-15% [8]. Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt túi mật được xem là điều trị tiêu chuẩn bệnh sỏi túi mật; trong khi đó, các phương pháp điều trị với sỏi OMC bao gồm lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), lấy sỏi bằng phương pháp phẫu thuật (có thể PTNS hoặc mổ mở), hoặc lấy sỏi thông qua đường hầm xuyên gan qua da. Điều trị sỏi OMC kết hợp với sỏi túi mật là sự kết hợp các phương pháp nêu trên.

Sự lựa chọn các phương pháp điều trị sỏi OMC và sỏi túi mật hiện tại vẫn là một vấn đề còn gây nhiều tranh cãi. Hiện nay, có hai hướng tiếp cận chính trong việc điều trị sỏi OMC và sỏi túi mật là điều trị trong một thì và điều trị chia làm hai thì:  Điều trị một thì bao gồm các lựa chọn như: Phẫu thuật cắt túi mật kèm mở OMC lấy sỏi (có thể tiếp cận theo hướng PTNS hay mổ mở), phẫu thuật cắt túi mật kèm lấy sỏi OMC qua nội soi ống túi mật (PTNS hay mổ mở) hay sự kết hợp ERCP và cắt túi mật trong cùng một lần gây mê.  Điều trị hai thì thường là PTNS cắt túi mật và ERCP lấy sỏi OMC. Có thể thực hiện ERCP trước, hoặc sau khi PTNS cắt túi mật.

Hiện vẫn chưa có hướng tiếp cận nào được xem là hiệu quả tối ưu tuyệt đối. Các nghiên cứu so sánh đều cho thấy rằng điều trị một thì và hai thì không có khác biệt đáng kể về tỷ lệ sạch sỏi, tỉ lệ tai biến và biến chứng [40]. Tuy nhiên, với mong muốn đạt được hiệu quả tương đồng, các hướng tiếp cận một thì giúp giảm được số ngày nằm viện. Một trong các hướng tiếp cận một thì được áp dụng trên lâm sàng là ERCP lấy sỏi OMC kết hợp PTNS cắt túi mật ngay sau đó trong cùng một lần gây mê.

Lựa chọn này giúp cho thủ thuật ERCP được thuận lợi nhất với tư thế nằm sấp hoặc nghiêng trái và không cần phải lặp lại PTNS ổ bụng để lấy sỏi OMC. Khó khăn mà. 2 nhiều PTV e ngại nhất cho sự kết hợp này là PTNS cắt túi mật sẽ khó khăn do tình trạng trướng hơi ruột gây che hẹp phẫu trường. Hiện tại, đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới chỉ ra có sự khó khăn nhất định với phương pháp ERCP lấy sỏi OMC kết hợp với PTNS cắt túi mật trong cùng một cuộc mổ nhưng đây vẫn là một lựa chọn khả thi và có khả năng đem lại hiệu quả trên lâm sàng [11],[24].

Một số nghiên cứu mô tả loạt được thực hiện tại Việt Nam cũng cho thấy rằng đây là một lựa chọn khả thi với sự an toàn nhất định [1],[3],[6]. Với câu hỏi nghiên cứu đặt ra: “Liệu thực hiện PTNS cắt túi mật ngay sau thủ thuật ERCP lấy sỏi OMC có an toàn và hiệu quả khi điều trị sỏi OMC kết hợp sỏi túi mật hay không?