Luận án tiến sĩ về phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy - Phạm Minh Hải

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- PHẠM MINH HẢI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG CẮT KHỐI TÁ TỤY ĐIỀU TRỊ UNG THƯ QUANH BÓNG VATER LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH , Năm 2024 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ----------------- PHẠM MINH HẢI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG CẮT KHỐI TÁ TỤY ĐIỀU TRỊ UNG THƯ QUANH BÓNG VATER NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. NGUYỄN HOÀNG BẮC 2. PHAN MINH TRÍ TP.

HỒ CHÍ MINH, Năm 2024 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả luận án Phạm Minh Hải ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .ii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT. iv DANH MỤC BẢNG. vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ.

viii DANH MỤC HÌNH. ix ĐẶT VẤN ĐỀ. Tổng quan về phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy. Chuyển mổ mở, thời gian mổ và máu mất ước tính trong mổ.

Tổng quan về nạo hạch và các diện cắt trong cắt khối tá tụy. Tai biến, biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu.

Đối tượng nghiên cứu. Thời gian nghiên cứu. Địa điểm nghiên cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu.

Định nghĩa biến, phương pháp và công cụ đo lường. Thu thập, phân tích và trình bày số liệu. Quy trình nghiên cứu. Đạo đức trong nghiên cứu.

Đặc điểm người bệnh. Chuyển mổ mở, thời gian mổ và máu mất ước tính trong mổ. Nạo hạch và các diện cắt. Tai biến, biến chứng.

Đặc điểm người bệnh. Chuyển mổ mở, thời gian mổ và máu mất ước tính trong mổ. Nạo hạch và các diện cắt. Tai biến, biến chứng.

102 iii DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN. 103 TÀI LIỆU THAM KHẢO. 123 iv DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng việt AJCC American Joint Committee on Cancer Hội liên hiệp ung thư Hoa Kỳ ASA American Society of Anesthesiologists Hội gây mê hoa kỳ CHT Magnetic resonance imaging (MRI) Hình cộng hưởng từ CLVT Computer tomography (CT) Cắt lớp vi tính CRP C reactive protein Protein phản ứng C Cs et al Cộng sự ĐM Arterial Động mạch FRS Fistula Risk Score Điểm nguy cơ rò tụy Hgb Hemoglobin Huyết sắc tố IPMN Intraductal Papillary Mucinous U tân sinh dạng nhú nhày Neoplasms trong ống tụy ISGPF The International Study Group for Hội nghiên cứu rò tụy thế Pancreatic Fistula giới ISGPS: The International Study Group for Hội nghiên cứu phẫu thuật Pancreatic Surgery tụy thế giới MTTT Superior mesentery Mạc treo tràng trên NRS: Nutrition Risk Screening Sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng OMC Common bile duct Ống mật chủ PREPARE Pre-operation Pancreatic Resection Điểm trước cắt tụy score score Propensity score – matched Ghép cặp theo điểm propensity (bắt cặp theo tỉ lệ 1:1 những trường hợp có đặc điểm tương tự nhau ở 2 nhóm cần so sánh) PTNS Laparoscopic Phẫu thuật nội soi v R0 Absence of residual tumor Không có u sót lại RCRI Revised Cardiac Risk Index Chỉ số nguy cơ tim mạch hiệu chỉnh TM Vein Tĩnh mạch TNM Tumor Nodes Metastasis U nguyên phát, hạch vùng và di căn xa vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Các mức độ cắt mạch máu kèm theo khối tá tụy.2 Hệ thống tính điểm trước cắt tụy theo Uzunoglu .3 Phân nhóm nguy cơ và khả năng xảy ra biến chứng nặng sau mổ .4 Các nhóm hạch trong nạo hạch tiêu chuẩn theo đồng thuận 1998 .5 Các nhóm hạch trong nạo hạch tiêu chuẩn theo ISGPS 2014 .6 Các nhóm hạch trong nạo hạch tận gốc .7 Phân loại biến chứng phẫu thuật theo Clavien-Dindo .8 Định nghĩa rò tụy theo ISGPF 2016. Phân loại rò mật sau cắt khối tá tụy (cả mổ mở và nội soi) .10 Mức độ chảy máu sau phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy .11 Phân loại chảy máu sau cắt khối tá tụy .12 Định nghĩa, phân loại và hướng dẫn điều trị chậm tống xuất dạ dày .1 Phân loại ASA .2 Điểm nguy cơ rò tụy .3 Bảng quy đổi trọng số biến chứng theo phân loại Clavien-Dindo và CCI .1 Đặc điểm của các đối tượng nghiên cứu .2 Bệnh kèm và tiền sử mổ bụng .3 Diễn tiến điểm trước cắt tụy của 65 người bệnh mổ nội soi thành công.4 Kích thước u của 65 người bệnh mổ nội soi thành công .5 Bản chất mô học của ung thư .6 Phân loại TNM .7 Giai đoạn ung thư của các trường hợp nạo được từ 15 hạch trở lên .8 Phân nhóm nguy cơ rò tụy theo điểm nguy cơ rò tụy .9 Lý do chuyển mổ mở.10 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian mổ (biến phân loại) .11 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian mổ (biến liên tục) .12 Các yếu tố ảnh hưởng đến máu mất ước tính trong mổ (biến phân loại) .13 Các yếu tố ảnh hưởng đến máu mất ước tính trong mổ (biến liên tục) .14 Kết quả phẫu tích hạch và giải phẫu bệnh các hạch sau mổ (n = 65) .15 Các yếu tố ảnh hưởng đến số hạch nạo được (n = 65) .16 Tỉ lệ di căn hạch và số hạch di căn giữa các loại ung thư .17 Kết quả cắt lạnh 3 diện cắt của 65 trường hợp mổ nội soi thành công .18 Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ các diện cắt của 65 trường hợp .19 Biến chứng chung sau mổ (n = 65) .20 Phân loại biến chứng theo Clavien – Dindo (n = 65) .21 Số lượng biến chứng xảy ra trên từng người bệnh (n = 65) .22 Kết quả chỉ số cộng dồn toàn bộ (n = 65) .23 Kết quả rò tụy, rò mật, chảy máu và chậm tống xuất dạ dày (n = 65) .24 Kết quả điều trị rò tụy ở nhóm phẫu thuật nội soi thành công (n = 8) .25 Bệnh cảnh lâm sàng và phương pháp điều trị biến chứng chảy máu .26 Kết quả biến chứng nặng sau mổ (n = 65) .1 Thời gian mổ trung bình của một số nghiên cứu trong và ngoài nước .2 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian mổ của các nghiên cứu trong nước .3 Máu mất trong mổ trung bình của một số nghiên cứu trong và ngoài nước .4 Kết quả nạo hạch của một số nghiên cứu trong và ngoài nước .5 Đặc điểm ung thư của một số nghiên cứu trong và ngoài nước .6 Tình trạng các diện cắt của các nghiên cứu trong và ngoài nước .7 Tỉ lệ biến chứng chung của một số nghiên cứu trong và ngoài nước.8 Tỉ lệ rò tụy theo một số nghiên cứu trong và ngoài nước .9 Phân loại ASA và rò tụy trong các nghiên cứu trong và ngoài nước .10 Biến chứng chảy máu trong một số nghiên cứu trong và ngoài nước .11 Biến chứng nặng trong nghiên cứu chúng tôi và một số tác giả .12 Tương quan giữa tỉ lệ ASA III và biến chứng nặng.

99 viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố 65 trường hợp mổ nội soi thành công theo giới tính .2 Phân bố 65 trường hợp mổ nội soi thành công theo tuổi .3 Phân bố 65 người bệnh mổ nội soi thành công theo dẫn lưu mật .4 Phân bố 65 người bệnh theo nguy cơ xảy ra biến chứng nặng .5 Phân bố của tổng số 70 trường hợp theo vị trí u .6 Phân bố 65 trường hợp mổ nội soi thành công theo vị trí u .7 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm nguy cơ rò tụy (n=65). 58 ix DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Các mức độ nạo hạch trong cắt khối tá tụy theo đồng thuận 1998 .2 Các nhóm hạch trong nạo hạch tiêu chuẩn theo ISGPS 2014. Các vị trí chảy máu sau cắt khối tá tụy .1 Cân và tính máu mất ước tính trong gạc .2 Vị trí trocar .3 Di động khối tá tụy khỏi tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch thận trái .4 Cắt khối tá tụy và nạo hạch.5 Miệng nối tụy - hỗng tràng qua kiểu ống tụy - niêm mạc ruột .6 Mặt sau miệng nối tụy - hỗng tràng kiểu trùm .7 Mặt trước miệng nối tụy - hỗng tràng kiểu trùm .8 Miệng nối ống gan - hỗng tràng .9 Khối tá tụy đã xẻ .10 Sơ đồ phẫu tích hạch từ khối tá tụy .1 Hình ảnh CT và MRI tụy vòng nhẫn dạng tĩnh mạch cửa (trường hợp 1) .2 Hình ảnh CT và MRI tụy vòng nhẫn dạng tĩnh mạch cửa (trường hợp 2) .3 Tụy vòng nhẫn dạng tĩnh mạch cửa trong mổ (trường hợp 1) .4 Mõm tụy sau khi cắt xong .5 Khối hạch sau tĩnh mạch cửa .6 Dính do lần mổ trước: mổ nội soi cắt túi mật .7 Nạo hạch nhóm 8a, 12 .8 Nạo nhóm hạch 14 và cắt rời khối tá tụy .1 Tương quan tụy vòng nhẫn dạng tĩnh mạch cửa và các mạch máu. 79 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư quanh bóng Vater là những tân sinh ác tính của vùng quanh bóng Vater (vùng bao quanh nhú tá lớn và cách nhú tá lớn tối đa 2 cm), bao gồm ung thư của đầu tụy, bóng Vater, đoạn cuối ống mật chủ và tá tràng đoạn thứ 2 (tá tràng D2)1– 4.

Ung thư đầu tụy ít gặp hơn ung thư bóng Vater, nhưng tiên lượng sống xấu hơn và là loại ung thư dẫn đến tử vong nhiều thứ 4 trên thế giới. Tỉ lệ sống 5 năm của ung thư đầu tụy khoảng 12%5. Cho tới hiện nay, phẫu thuật cắt khối tá tụy vẫn giữ vai trò quan trọng trong điều trị những ung thư quanh bóng Vater6. Kỹ thuật mổ cắt khối tá tụy ra đời từ lâu và người đầu tiên thực hiện thành công kỹ thuật này là tác giả Whipple7.

Từ khi ca mổ đầu tiên thành công (vào năm 1935) đến nay, kỹ thuật mổ cắt khối tá tụy đã trải qua nhiều lần cải tiến. Trang thiết bị, dụng cụ dùng trong phẫu thuật cũng có cải tiến, những loại mới, hiện đại như dao cắt đốt siêu âm thế hệ mới,… đã được đưa vào sử dụng để nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong của phẫu thuật4. Trong số đó, nổi bật là việc ứng dụng phẫu thuật nội soi vào kỹ thuật mổ cắt khối tá tụy để điều trị ung thư quanh bóng Vater8. Vì sao phải ứng dụng phẫu thuật nội soi trong cắt khối tá tụy?