Luận án Tiến sĩ: Kết quả PTNS chẩn đoán, điều trị tắc ruột non - Nguyễn Lê Viên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ------ NGUYỄN LÊ VIÊN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT NON SAU MỔ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ------ NGUYỄN LÊ VIÊN NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT NON SAU MỔ Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC CÁN BỘ HƯỚNG DẪN LUẬN ÁN: 1. Nguyễn Bá Sơn Hà Nội - 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Lê Viên, nghiên cứu sinh của Học viện Quân y, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan: Đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết trên đây. Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Nguyễn Lê Viên MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN. GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHÚC MẠC VÀ RUỘT NON.

Giải phẫu, sinh lý của phúc mạc. Giải phẫu, sinh lý của ruột non. SINH LÝ BỆNH CỦA TẮC RUỘT NON SAU MỔ. Các rối loạn sinh lý bệnh trong tắc ruột non.

Sinh lý bệnh tắc ruột non sau mổ. CHẨN ĐOÁN TẮC RUỘT NON SAU MỔ. Các dấu hiệu lâm sàng. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh.

Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học. Nội soi ổ bụng chẩn đoán. ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT NON SAU MỔ. Không phẫu thuật.

Phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột non sau mổ. Phòng ngừa tắc ruột. Nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi ở trong và ngoài nước49 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Thiết kế nghiên cứu. Quy trình kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu. Các chỉ tiêu nghiên cứu. Thu thập và xử lý số liệu.

Đạo đức trong nghiên cứu.70 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG. Tiền sử phẫu thuật bụng.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Đặc điểm về hình ảnh học. KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG CHẨN ĐOÁN TẮC RUỘT NON SAU MỔ. Nội soi ổ bụng trong chẩn đoán.

Một số yếu tố liên quan với kết quả chẩn đoán của nội soi ổ bụng80 3. KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT NON SAU MỔ. Phân loại phẫu thuật:. Các nguyên nhân gây tắc ruột non xác định sau mổ.

Các phương pháp xử lý tắc ruột. Thời gian phẫu thuật. Tai biến trong mổ. Biến chứng sớm sau mổ.

Thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa sau mổ. Thời gian nằm viện. Thời gian nằm viện sau mổ. Phân loại kết quả chung.

MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI. Sự liên quan của các yếu tố về tiền sử bệnh. Sự liên quan của các yếu tố lâm sàng. Sự liên quan của thời điểm bệnh.

Kết quả điều trị của phẫu thuật nội soi.91 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU. Các đặc điểm chung. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng liên quan.

Thời điểm phẫu thuật. NỘI SOI Ổ BỤNG CHẨN ĐOÁN TẮC RUỘT NON SAU MỔ. Kết quả của nội soi ổ bụng chẩn đoán. Một số yếu tố liên quan với nội soi ổ bụng chẩn đoán.

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột non sau mổ. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuật nội soi 125 4. Kết quả của phẫu thuật nội soi liên quan đến kết quả điều trị 128 KẾT LUẬN.

129 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN.131 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ ASA American Society Aenesthesia (Hội gây mê Hoa Kỳ) AAST The American Association for the Surgery of Trauma (Hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ) CHT Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging-MRI) CLVT Cắt lớp vi tính (Computed Tomography-CT) cs cộng sự EGS Emergency General Surgery (Phẫu thuật cấp cứu tổng quát) MBN Mở bụng nhỏ n Số trường hợp NSOB Nội soi ổ bụng PT Phẫu thuật PTNS Phẫu thuật nội soi TB Trung bình TH Trường hợp TP Transition Point (Điểm chuyển tiếp) TRN Tắc ruột non TRNSM Tắc ruột non sau mổ DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3. Số lần phẫu thuật bụng. Loại phẫu thuật. Các phương pháp phẫu thuật.

Tần suất một số triệu chứng lâm sàng. Thời gian từ khi đau đến khi nhập viện. Phân loại thời gian từ khi nhập viện đến khi phẫu thuật. Tần suất mức độ dịch trên siêu âm bụng.

Tần suất xác định vị trí tắc ruột trên cắt lớp vi tính. Nguyên nhân gây tắc ruột trên cắt lớp vi tính. Tần suất mức độ dịch ổ bụng trên cắt lớp vi tính. Nội soi xác định nguyên nhân gây tắc.

Phân loại thời điểm và nguyên nhân khi chuyển sang mổ mở. Nguyên nhân các trường hợp có mở bụng nhỏ. Mối liên quan của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng. Liên quan giữa loại phẫu thuật trước đây với kết quả chẩn đoán vị trí tắc81 3.

Liên quan giữa dấu hiệu phản ứng thành bụng với kết quả chẩn đoán nguyên nhân. Liên quan giữa nội soi ổ bụng với khả năng phải cắt đoạn ruột non. Kết quả loại phẫu thuật. Phân loại nguyên nhân gây tắc.

Các phương pháp xử lý trong phẫu thuật nội soi. Thời gian phẫu thuật trung bình của phẫu thuật nội soi. Tỉ lệ tai biến trong mổ và phương pháp xử trí. Tỉ lệ biến chứng sau mổ.85 Bảng Tên bảng Trang 3.

Thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa. Thời gian nằm viện trung bình. Thời gian nằm viện trung bình sau mổ. Phân loại kết quả chung.

Liên quan của tiền sử phẫu thuật ruột thừa. Liên quan của tiền sử phẫu thuật với chuyển mổ mở. Dấu hiệu lâm sàng liên quan khả năng chuyển mổ mở. Thời gian nhập viện đến khi phẫu thuật liên quan kết quả phẫu thuật nội soi.

Kết quả của phẫu thuật nội soi so với nhóm chuyển mổ mở.91 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3. Tỉ lệ phân bố về giới tính. Phân bố về độ tuổi. Phân bố theo thời gian của lần mổ gần nhất.

Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và thời gian hồi phục lưu thông tiêu hóa. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và thời gian hậu phẫu.93 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1. Tắc ruột sau mổ do dây chằng. Hình ảnh tắc ruột non trên phim X-quang.

Tắc ruột non sau mổ. Dính ruột sau mổ. Tắc ruột ở bệnh nhân bị xoắn ruột. Hình ảnh tắc ruột trên siêu âm.

Phẫu thuật nội soi gỡ dính trong tắc ruột sau mổ. Dàn máy nội soi. Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi.56 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc ruột là sự ngừng trệ lưu thông các chất chứa trong lòng ruột (hơi, chất lỏng, chất đặc); là một bệnh lý cấp cứu ngoại khoa hay gặp tại các cơ sở điều trị. Theo thống kê của nhiều tác giả, tắc ruột chiếm tỉ lệ khoảng 20% trong các trường hợp cấp cứu về bụng.

Ở Việt Nam số liệu thống kê cho thấy mỗi năm có hàng trăm trường hợp tắc ruột phải nhập viện tại các trung tâm cấp cứu, bệnh viện; là cấp cứu ngoại khoa đứng hàng thứ hai sau viêm ruột thừa cấp [1]. Tắc ruột non cơ học cấp tính tiến triển sẽ dẫn đến ruột căng trướng quá mức hoặc khi có thắt nghẹt xảy ra, ruột có thể hoại tử, thậm chí thủng làm cho tình trạng bệnh nhân trở nên nghiêm trọng hơn, có thể dẫn đến tử vong. Một trong những nguyên nhân gây tắc ruột non cơ học hay gặp nhất là tắc ruột sau các phẫu thuật của ổ bụng. Nhiều tài liệu cho thấy tỉ lệ dính sau các phẫu thuật ổ bụng là rất cao, từ 93%–100% và một trong những hậu quả quan trọng của dính là tắc ruột [2].

Tắc ruột non không những ảnh hưởng đến chất lượng sống, thậm chí đến tính mạng bệnh nhân mà còn là một gánh nặng cho ngành y tế và toàn xã hội. Tắc ruột sau mổ do dính thường hay tái phát và cơ chế gây tắc cho đến nay vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ. Mặc dù hiện nay đã có nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh học hiện đại, nhưng chẩn đoán tắc ruột nhất là chẩn đoán nguyên nhân, biến chứng của tắc vẫn là những thách thức đối với thực tiễn lâm sàng. Vì thế, việc theo dõi, điều trị tắc ruột non vẫn tồn tại những ý kiến chưa đồng nhất.

Phần lớn những trường hợp tắc ruột sau mổ được điều trị nội khoa sau đó ruột tự lưu thông trở lại. Những trường hợp tắc ruột kèm theo những biểu hiện của thiếu máu ruột, viêm phúc mạc có chỉ định mổ sớm. Phương pháp xử trí truyền thống là mổ mở để xác định và giải quyết nguyên nhân, phục hồi lại lưu thông của ống tiêu hóa. Phương pháp này nhanh gọn, 2 giải quyết tốt các nguyên nhân, nhưng là một dạng mổ lớn và bản thân cuộc mổ này có thể sẽ để lại một số biến chứng của chính nó, đặc biệt là tăng nguy cơ dính sau này.

Những năm gần đây, cùng với sự phát triển vượt bậc của phẫu thuật nội soi (PTNS) nói chung, PTNS ổ bụng cũng đã có nhiều bước tiến mới kể cả PTNS trong tắc ruột. Ban đầu, khi cho rằng trong tắc ruột, bụng căng trướng ảnh hưởng đến phẫu trường và nguy cơ tổn thương ruột trong mổ nên nhiều tác giả chỉ tập trung vào mục đích nội soi để chẩn đoán, đặc biệt là chẩn đoán nguyên nhân. Nhận thấy trong một số trường hợp, nguyên nhân gây tắc là những thương tổn đơn giản, có thể xử trí qua PTNS, một số tác giả đã mạnh dạn chọn lựa bệnh nhân để điều trị. Các tác giả trong và ngoài nước đã báo cáo một số nghiên cứu áp dụng PTNS ổ bụng trong chẩn đoán, điều trị tắc ruột với kết quả khá khả quan.

Tuy nhiên những nghiên cứu này tập trung vào điều trị ở những bệnh nhân được lựa chọn một cách kỹ lưỡng, tập trung vào hiệu quả điều trị của PTNS là chủ yếu, ít chú ý đánh giá về nội soi trong chẩn đoán.