Luận án tiến sĩ: Điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật PCNL trên thận đã mổ mở - Trương Văn Cẩn, Đại học Y Dược Huế

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC ….… TRƢƠNG VĂN CẨN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG PHẪU THUẬT LẤY SỎI THẬN QUA DA TRÊN THẬN ĐÃ MỔ MỞ LẤY SỎI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2021 luan an BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC ….… TRƢƠNG VĂN CẨN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG PHẪU THUẬT LẤY SỎI THẬN QUA DA TRÊN THẬN ĐÃ MỔ MỞ LẤY SỎI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngành: Ngoại Khoa Mã số: 9 72 01 04 Hƣớng dẫn khoa học PGS.TS LÊ ĐÌNH KHÁNH HUẾ - 2021 luan an LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Trƣơng Văn Cẩn luan an LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này, tôi đã nhận đƣợc rất nhiều sự giúp đỡ quý báu và tận tình của quý Thầy Cô, quý đồng nghiệp. Cho phép tôi kính gởi lời cảm ơn chân thành đến: - Ban Giám hiệu Trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế.

- Ban Giám đốc Bệnh viện Trung Ƣơng Huế và Bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Lê Đình Khánh, là ngƣời Thầy đáng kính đã tận tình hƣớng dẫn, chỉ bảo và truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức quý báu trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Xin gởi lời cảm ơn sâu sắc đến - Phòng Đào tạo sau Đại học Trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế - Ban chủ nhiệm và toàn thể bộ môn Ngoại Trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế - Thƣ viện bệnh viện Trung Ƣơng Huế và bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế - Khoa Ngoại Thận - Tiết Niệu bệnh viện Trung Ƣơng Huế - Khoa Ngoại Tiết niệu – Thần kinh bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế - Các khoa Gây mê Hồi sức, khoa Chẩn đoán Hình ảnh bệnh viện Trung Ƣơng Huế và bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế - Phòng Hồ sơ Y lý bệnh viện Trung Ƣơng Huế và bệnh viện Trƣờng Đại học Y Dƣợc Huế Có đƣợc thành quả nhƣ ngày hôm nay, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến ngƣời Mẹ kính yêu đã sinh thành, dƣỡng dục tôi và cảm ơn ngƣời Vợ cùng con trai là chỗ dựa tinh thần trong suốt quá trình làm luận án này. Xin chân thành cảm ơn đến các anh chị em trong gia đình cùng những ngƣời thân, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn chia sẻ, động viên, giúp đỡ và dành nhiều tình cảm thân thƣơng cho tôi suốt cả chặng đƣờng dài. Huế, ngày 21 tháng 07 năm 2021 Trƣơng Văn Cẩn luan an DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT T vi t tắt ngh a Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ ASA (American Society of Anesthesiologists) BN Bệnh nhân Chỉ số khối cơ thể BMI (Body Mass Index) Khoảng tin cậy CI (Confidence Interval) CLVT Cắt lớp vi tính Cơ quan nghiên cứu lâm sàng của Hiệp hội nội soi niệu CROES (Clinical Research Office of the Endourology Society) Chụp cắt lớp vi tính CT (CT-scan) (Computed Tomography scan) ĐM Động mạch Thang điểm sỏi của GUY GSS (GUY stone score) Đơn vị Hounsfield HU Hounsfield Unit LSTQD Lấy sỏi thận qua da Hệ thống thang điểm khả năng lấy sỏi NLSS (Nephrolithometric Scoring Systems) Trị số P P (Probability value) Lấy sỏi thận qua da PCNL (Percutaneous Nephrolithotomy) PTV Phẫu thuật viên Nội soi thận bằng ống soi mềm lần 2 SLFN (second look flexible nephroscopy) Thang điểm S.E S (Stone size): Kích thƣớc sỏi T (Tract lenght): Chiều dài đƣờng hầm S.E O (Obstruction): Tình trạng tắc nghẽn N (Number of involved calices): Số lƣợng đài thận mang sỏi E (Essence of stone density): Mật độ sỏi TM T nh mạch luan an MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU. GIẢI PHẪU HỌC CỦA THẬN ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT LẤY SỎI THẬN QUA DA. Vị trí giải phẫu thận. Liên quan giải phẫu của thận với xung quanh.

TIẾP CẬN HỆ THỐNG ĐÀI BỂ THẬN TRONG PHẪU THUẬT LẤY SỎI THẬN QUA DA VÀ LIÊN QUAN VỚI GIẢI PHẪU CỦA MẠCH MÁU TRONG THẬN. Tiếp cận vào thận qua cổ đài. Tiếp cận vào thận qua bể thận. Tiếp cận vào thận qua nhú thận vào đài nhỏ.

Vị trí chọc kim để tiếp cận vào thận. CÁC K THUẬT TẠO ĐƢỜNG HẦM VÀO THẬN TRONG PHẪU THUẬT LẤY SỎI THẬN QUA DA. Kỹ thuật chọc dò vào đài thận dƣới hƣớng dẫn màn tăng sáng. Kỹ thuật chọc dò đài thận dƣới hƣớng dẫn siêu âm.

HỆ THỐNG THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ LẤY SỎI THẬN. Thang điểm sỏi của Guy (GSS). Những biến số phổ biến trong NLSS. TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG THƢỜNG G P CỦA PHẪU THUẬT LẤY SỎI THẬN QUA DA.

Thủng hệ thống đài bể thận. Tổn thƣơng phổi và màng phổi. Nhiễm khuẩn đƣờng tiết niệu và nhiễm khuẩn huyết. SỎI SÓT SAU PHẪU THUẬT LẤY SỎI THẬN QUA DA.

NHỮNG C NG TR NH NGHIÊN CỨU VỀ PHẪU THUẬT LSTQD. Trên thế giới. Những nghiên cứu về thận đã mổ mở ảnh hƣởng đến phẫu thuật lấy sỏi thận qua da. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU. Tiêu chuẩn chọn bệnh. Tiêu chuẩn loại trừ. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Phƣơng pháp. Thiết kế mẫu nghiên cứu. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU. Nghiên cứu đặc điểm chung.

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng. Đánh giá kết quả phẫu thuật. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU.

Biến số độc lập. Biến số phụ thuộc. Mô tả các biến số thiết yếu. SƠ ĐỒ TÓM TẮT QUÁ TR NH THU THẬP SỐ LIỆU VÀ NGHIÊN CỨU.

XỬ LÝ SỐ LIỆU. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đ C ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG.

Đặc điểm chung. Đặc điểm lâm sàng. Đặc điểm cận lâm sàng. Kết quả đánh giá thang điểm S.

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN. Kết quả về tính chất chọc dò. Kết quả về sử dụng phƣơng tiện phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật.

ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT. Liên quan tiền sử mổ mở lấy sỏi thận với kết quả phẫu thuật. Các tính chất của kỹ thuật ảnh hƣởng đến kết quả. Liên quan thang điểm S.E và GSS với kết quả phẫu thuật.

Đ C ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG. Đặc điểm chung. Triệu chứng lâm sàng. Đặc điểm cận lâm sàng.

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ. Kỹ thuật chọc dò thận. Một số vấn đề liên quan đến kỹ thuật phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật.

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT. Liên quan tiền sử mổ mở lấy sỏi thận với kết quả phẫu thuật. Các tính chất của kỹ thuật ảnh hƣởng đến kết quả. Liên quan thang điểm S.E và GSS với kết quả phẫu thuật.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. Kết quả điều trị và một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật. 135 TÀI LIỆU THAM KHẢO. 136 luan an DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Một số báo cáo liên quan đến kết quả sót sỏi sau LSTQD .3 Thang điểm sỏi của GUY (GSS) .1 Phân bố tuổi của bệnh nhân .2 Phân bố thời gian mổ mở lần cuối cùng trong tiền sử bệnh .3 Phân bố số lần mổ mở trong tiền sử bệnh .4 Đặc điểm mổ mở lấy sỏi thận trong tiền sử bệnh .5 Chỉ số BMI .6 Triệu chứng tại thận phẫu thuật .7 Vị trí vết mổ cũ .8 Diện tích bề mặt sỏi trên X-quang .9 Phân loại sỏi theo thang điểm S.11 Phân loại sỏi theo GSS .12 Thời gian chọc dò thận .13 Thời gian nong đƣờng hầm .14 Thời gian chiếu tia .15 Thời gian phẫu thuật .16 Tỷ lệ sạch sỏi .17 Phân loại biến chứng theo Clavien-Dindo .18 Thời gian rút dẫn lƣu .19 Thời gian hậu phẫu .20 Chỉ số hồng cầu và Hb .21 So sánh chức năng thận đã phẫu thuật bằng xạ hình thận .22 Liên quan số lần mổ mở với thời gian chọc dò và thời gian nong .23 Liên quan giữa đặc điểm mổ mở lấy sỏi thận với tỷ lệ sạch sỏi .24 Liên quan vị trí vết mổ cũ với kết quả phẫu thuật.25 Liên quan vị trí chọc dò đài thận với kết quả phẫu thuật .26 Liên quan giữa góc chọc dò và vị trí chọc dò vào đài thận .27 Liên quan góc chọc dò với kết quả phẫu thuật .28 Liên quan giữa yếu tố sử dụng ống soi niệu quản hỗ trợ nong đƣờng hầm với thời gian chiếu tia .29 Liên quan giữa phân loại sỏi với thời gian phẫu thuật .30 Liên quan giữa phân loại sỏi với tỷ lệ sạch sỏi .31 Liên quan giữa các phƣơng pháp tán sỏi với thời gia phẫu thuật .32 Liên quan giữa các phƣơng pháp tán sỏi với tỷ lệ sạch sỏi .33 Liên quan giữa đặt thông JJ với thời gian rút dẫn lƣu thận và thời gian hậu phẫu.34 Liên quan thang điểm S.E với thời gian phẫu thuật .35 Liên quan thang điểm S.E với tỷ lệ sạch sỏi .36 Liên quan GSS với các thời gian phẫu thuật .37 Liên quan GSS với tỷ lệ sạch sỏi .1 So sánh độ tuổi mắc bệnh với các tác giả.2 So sánh giới mắc bệnh với các tác giả .3 So sánh số lần mổ mở lấy sỏi thận trƣớc đó với các tác giả .4 So sánh chỉ số BMI với các tác giả .5 Phân loại sỏi thận trên thận đã mổ mở lấy sỏi.6 So sánh diện tích bề mặt sỏi với các tác giả.

100 luan an DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Phân bố giới của bệnh nhân.2 Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân .3 Đau vùng thắt lƣng .4 Độ ứ nƣớc thận trên siêu âm .5 Phân loại sỏi trên X-quang .6 Vị trí kim chọc dò đài thận .8 Tỷ lệ sử dụng ống soi niệu quản.9 Các phƣơng pháp tán sỏi .10 Tỷ lệ đặt thông JJ .11 Tỷ lệ cặp dẫn lƣu thận ngay sau phẫu thuật .12 Liên quan vị trí chọc dò đài thận với tỷ lệ sạch sỏi. 84 luan an DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1 Trục trên dƣới của đài thận .2 Liên quan trƣớc của thận .3 Liên quan của thận và các lớp cân - cơ bao quanh.4 Động mạch thận phải .5 Cung cấp máu ĐM thận phải .6 Đƣờng vô mạch giữa nhánh sau và nhánh trƣớc của ĐM thận .7 T nh mạch thận và các nhánh thông nối .8 Mô tả hình ảnh chọc kim vào các đài thận .