Luận án Tiến sĩ: Chẩn đoán, điều trị phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khối u tuyến nước bọt mang tai (TNBMT) là loại khối u điển hình về tính đa dạng hình thái mô học giữa các khối u khác nhau cũng như trong cùng một khối u [126]. Hơn nữa, các khối u hỗn hợp, sự biệt hóa và xu hướng ác tính hóa các u lành có thể làm cho các chẩn đoán mô học bị mất giá trị theo dõi trong một thời gian dài [126]. Phần lớn số u là lành tính chiếm tỷ lệ từ 85% đến 90% nhưng có thể thoái hoá ác tính lại khá cao [3], [32]. Tổng số ung thư TNBMT nói chung chiếm 2% đến 4% các ung thư vùng Đầu Cổ [4].

Ở Mỹ, ung thư TNBMT chiếm 6% các ung thư đầu - cổ, 0,3% tổng số ung thư toàn cơ thể [134]. Triệu chứng khối u TNBMT mờ nhạt, khi được chẩn đoán thì phần lớn các trường hợp khối u đã lớn, mức độ tổn thương rộng, chức năng, thẩm mỹ bị ảnh hưởng gây khó khăn cho việc tiên lượng, điều trị phẫu thuật và điều trị sau phẫu thuật, đồng thời làm tăng nguy cơ biến chứng và tái phát. Ở nước ta, việc chẩn đoán xác định trước mổ đang dừng lại ở kỹ thuật chọc hút tế bào và kết quả giá trị thu được chưa cao do lượng bệnh phẩm thu được ít, lại thiếu sự hướng dẫn chọc hút của Chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) [32]. Với những lí do trên, việc sinh thiết khối u qua kim trước mổ là rất cần thiết để đạt chẩn đoán xác định [116].

Sinh thiết qua kim sẽ được khối lượng bệnh phẩm đảm bảo đủ để xác định được bản chất mô bệnh học, tuy nhiên tai biến lưỡi kim cắt phải dây thần kinh VII và mạch máu là khó tránh khỏi. Do vậy, ngoài việc khảo sát hình thái, gợi ý chẩn đoán [57], [158] và chẩn đoán giai đoạn khối u, một số kỹ thuật CĐHA như siêu âm (SA), cắt lớp vi tính (CLVT)… cũng được dựng kết hợp để dẫn đường cho kim sinh thiết nhằm giảm thiểu tai biến và tăng giá trị chẩn đoán xác định [125]. 2 Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính, được lựa chọn đầu tay, xạ trị đóng vai trò bổ trợ chính, hóa trị có vai trò khi bệnh di căn xa. Cho đến nay, ở nước ta chưa có nhiều công trình nghiên cứu đóng góp cho thực tiễn thực hành về chẩn đoán xác định trước mổ và điều trị phẫu thuật u TNBMT.

Thực tiễn công việc đòi hỏi cần có thêm hiểu biết đầy đủ và hệ thống hơn nữa về chẩn đoán, điều trị phẫu thuật. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tuyến nước bọt mang tai” nhằm hai mục tiêu: 1. Xác định giá trị chẩn đoán một số u TNBMT bằng lâm sàng, SA, CLVT và sinh thiết qua kim dưới hướng dẫn của SA. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật.

3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. GIẢI PHẪU, MÔ HỌC CỦA TUYẾN NƯỚC BỌT MANG TAI 1. Giải phẫu học [12], [13], [24] Tuyến mang tai (Hình 1-1) [24] là một tuyến nước bọt to nhất, nặng 25- 30 gam. Nằm ở dưới ống tai ngoài, giữa quai hàm và mỏm chũm, mỏm châm.1 Khu mang tai Khu mang tai là một trong hai khu của vùng trước trâm.

Có thể coi như hình lăng trụ tam giác có 3 mặt và 2 đầu. Mặt ngoài Gồm có ba lớp: da, tổ chức tế bào dưới da và lá nông của cân cổ nông, lá này khi tới bờ trước của cơ ức đòn chũm thì chia ra làm hai lá: + Lá nông chạy tới xương hàm và liên tiếp với cân của cơ cắn + Lá sâu quặt vào trong, đi tới tận hầu E C H G D A F B A B A: Tuyến NBMT B: Cơ ức đòn chũm C: Thần kinh mặt D: Cơ cắn E: Bao cảnh (ĐM & TM) F: Ống tuyến G: Cơ mút H: Khoang hàm hầu Hình 1.1: Giải phẫu tuyến mang tai 4 1. Mặt sau: Liên quan với mỏm chũm (trên đó có cơ ức đòn chũm và cơ nhị thân bám) và với mỏm châm (trên dó có cụm hoa Riolan bám). Các cơ đó được lá sâu của của cân cổ nông bao phủ và nối liền với nhau, để tạo nên một phần của hoành đi từ cơ ức đòn chũm đến hầu (hoành trâm hàm hầu).

Hoành này gồm ba khe: - Khe trong (khe trước trâm móng) ở giữa cơ trâm móng (ở ngoài) và các cơ hay dây chằng khác của cụm Riolan (ở trong). - Khe ở giữa cơ trâm móng và cơ nhị thân (khe sau trâm móng), ở khe này, tuyến liên quan với tĩnh mạch cảnh trong, dây VII cùng lách qua khe này vào trong tuyến nước bọt mang tai. - Khe ngoài ở giữa cơ nhị thân và cơ ức đòn chũm. Tại đây có dây XI bắt chéo tuyến nước bọt (đây là nơi được chọn làm thủ thuật nối dây VII và XI cho bệnh nhân bị liệt mặt).

Mặt trước: Liên quan với quai hàm được đệm ở mặt ngoài bởi cơ cắn và mặt trong bởi cơ chân bướm trong (điều này giải thích tại sao ung thư tuyến mang tai giai đoạn muộn lai có khít hàm). Mặt trước có khuyết Juvara (khuyết sau lồi cầu), chui qua đó có động mạch hàm trong và dây thần kinh thái dương. Đầu trên: Liên quan với khớp thái dương hàm và ống tai ngoài. Tại đây liên quan với động mạch thái dương nông ở trước, tĩnh mạch và dây thần kinh thái dương ở sau.

Đầu dưới: Nằm trên dải ức hàm đi từ cơ ức đòn chũm tới góc hàm tạo vách ngăn giữa. Dải này tạo nên một vách ở giữa tuyến mang tai và tuyến dưới hàm. Tuyến mang tai Tuyến mang tai hình lăng trụ tam giác, nằm trong khu mang tai nhưng lại lấn cả ra ngoài khu mang tai ra trước, ra sau và nhất là vào trong để tạo 5 nên mẩu hầu của tuyến nước bọt mang tai có thể sờ thấy từ phía trong miệng (Hình 1-2) [24]. Tuyến được bọc trong một vỏ; ở giữa vỏ và khu có tổ chức tế bào nên tuyến dễ tách khỏi khu, trừ hai chỗ mà vỏ dính vào là: bờ trước cơ ức đòn chũm và bao khớp thái dương hàm.

Những u của tuyến nước bọt mang tai phát triển trên hai vùng này thường dính và khi mổ lấy tuyến, hai vùng này không bóc tách được mà phải cắt. Tuyến mang tai có hai thùy, giữa hai thùy có các cấu trúc cầu nối sang nhau làm cho hai thùy này tuy áp vào nhau nhưng có một diện bóc tách, dây thần kinh VII nằm giữa hai thùy này như sợi chỉ đánh dấu nằm giữa hai trang sách, gáy quay về phía trước. Thùy trên nằm lên trên cả thùy dưới và dây VII như nắp của một chiếc hộp. Từ các nang tuyến, nước bọt được tiết ra sẽ đổ vào các ống trong tiểu thuỳ, ống gian tiểu thuỳ, ống bài xuất, ống Stenon.

Ống Stenon Ống Stenon là ống tiết dịch của tuyến nước bọt mang tai, dài độ 4 cm, phát sinh ở trong tuyến và thoát ra ngoài tuyến ở dưới mỏm tiếp độ 15mm để chạy ra phía trước. Khi tới bờ trước của cơ cắn (ở dưới mỏm tiếp độ 1 cm), ông Stenon chạy ở phía trước cục mỡ Bichat, rồi thọc qua cơ mút dể vào miệng, ở ngang mức cổ của răng hàm lớn thứ hai trên. Liên quan mạch máu-thần kinh-bạch huyết. Từ ngoài vào trong tuyến nước bọt mang tai có liên quan tới dây thần kinh mặt, tĩnh mạch và động mạch cảnh ngoài, dây thần kinh tai - thái dương.

Thần kinh:  Dây thần kinh mặt (VII): Sau khi ra khỏi lỗ châm chũm (1 tới 2cm) dây VII đi giữa cơ châm móng và cơ nhị thân, chui vào giữa hai thùy của tuyến mang tai. Dây thần kinh VII di trong diện bóc tách của hai thuỳ tuyến cùng với một động mạch nhỏ kề bên với động mạch châm chũm (thắt dộng mạch này để cầm máu sẽ giúp cho việc phẫu tích dễ dàng hơn nhiều). Ngay trong diện 6 này, dây thần kinh VII chia làm các nhánh là nhánh thái dương mặt và nhánh cổ mặt. Nhánh thái dương mặt: nối với dây thái dương và chia nhiều nhánh nhỏ cho các cơ nông vùng cổ mặt.

Giữa hai thuỳ, nhánh thái dương mặt và nhánh cổ mặt lại cho nhiều nhánh nối với nhau tạo nên thần kinh mang tai. Những nhánh cuối của thái dương mặt là: - Thái dương: cho cơ tai trước và mặt trước vành tai ngoài - Trán và mi mắt: cho cơ trán, lông mày, vòng mi - Dưới ổ mắt: cho cơ gò má to, nhỏ, nâng cánh mũi, môi trên, nanh, chéo mũi, nở lỗ mũi. - Trên miệng: cho cơ mút và nửa trên cơ vòng môi. Nhánh cổ mặt: nối liền với cành tai của đám rối cổ rồi chia thành nhiều nhánh nhỏ thường ở sau và trên góc hàm, những nhánh tận là: - Miệng dưới cho cơ cười và nửa dưới cơ vòng môi - Cằm cho tam giác môi, vuông cằm, chỏm cằm - Cổ cho da nông cổ, nhánh này nối liền với cành ngang của đám rối cổ nông.

 Dây thần kinh thái dương: Là nhánh của dây hàm dưới, chui qua khuuyết sau lồi cầu Juvara cùng với động mạch hàm trong. Các sợi tiết dịch của tuyến là sợi đá sâu bé của dây IX. Khi bị dò nước bọt do đứt ống Stenon, có thể làm lỗ dò ngừng chảy dịch bằng cách làm đứt dây thái dương vì các sợi tiết dịch của dây IX mượn đường đi của dây tai thái dương. Liên quan mạch máu:  Động mạch: Động mạch cảnh ngoài qua khe trước trâm móng đi vào phần sau của tuyến nó xẻ một đường trong thuỳ sâu của tuyến tới trên góc hàm 4 cm thì chia thành hai nhánh tận là thái dương nông và hàm trong.

Ngay sau khi chui vào tuyến, động mạch còn tách ra một nhánh bên là động mạch tai sau nằm 7 trong ống tai, cho nhánh là động mạch trâm chũm thường đi kèm với thần kinh mặt.2: Động & Tĩnh mạch cảnh (Trích ảnh CLVT 3D - máy 64 lớp cắt)  Tĩnh mạch: Hội lưu nơi tuyến đổ vào tĩnh mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch cảnh ngoài được tạo thành do hai tĩnh mạch chính là tĩnh mạch thái dương nông và tĩnh mạch hàm trong thoát ra từ khuyết Juvara ở trên động mạch và dưới thần kinh. Tĩnh mạch cảnh ngoài thoát dần ra ngoài tuyến ở phía dứơi để chạy ngay dưới cân cổ nông, nó tiếp nối với thân giáp lưỡi mặt bởi nhánh nối trong tuyến mang tai. Một số điểm lưu ý về giải phẫu tuyến ngoại khoa  Tuyến nằm tương đối trải rộng và sâu từ gò má tới góc hàm, từ trước trên cơ ức đòn chũm tới tận cơ cắn, từ cân cổ vào tới tận hầu. Vì vậy, khối u của tuyến thường lan rộng và sâu.