Luận án TS: Phẫu thuật cố định ngắn điều trị chấn thương cột sống Denis IIB

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ========= NGUYỄN NGỌC QUYỀN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÙNG BẢN LỀ NGỰC – THẮT LƯNG LOẠI DENIS IIB BẰNG PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH CẤU HÌNH NGẮN KÈM GHÉP XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ========= NGUYỄN NGỌC QUYỀN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÙNG BẢN LỀ NGỰC – THẮT LƯNG LOẠI DENIS IIB BẰNG PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH CẤU HÌNH NGẮN KÈM GHÉP XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình Mã số: 62720129 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PHAN TRỌNG HẬU 2. PHẠM HÒA BÌNH HÀ NỘI - 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học.

Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả Nguyễn Ngọc Quyền DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1. AO Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen (Hội nghiên cứu các vấn đề kết xương Quốc tế) 2.

ASIA American Spinal Injury Association (Hội chấn thương cột sống Mỹ) 3. BN Bệnh nhân 4. C- arm Xquang di động có màn huỳnh quang tăng sáng 5. CD Cotrel Dubousset (tên hệ thống cố định cột sống) 6.

CLVT Cắt lớp vi tính 7. ĐLC Độ lệch chuẩn 8. HOS Hẹp ống sống 9. LSC Loading sharing classification (Phân loại chia sẻ tải trọng) 11.

MRI Magnetic resonance imaging (Cộng hưởng từ) 12. ODI Owestry Disability Index (Chỉ số suy giảm chức năng Owestry) 13. TĐS Thân đốt sống 15. TLICS ThoracoLumbar Injury Classification and Severity Score (Điểm mức độ nặng và phân loại chấn thương ngực – thắt lưng) 16.

Xquang Xquang thường quy 17. VAS Visual Analogue Scale (Thang điểm đánh giá bằng mắt thường) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN. Đặc điểm giải phẫu cột sống vùng bản lề ngực – thắt lưng.

Phân loại chấn thương cột sống. Phân loại của Denis. Phân loại Load Sharing Classification (LSC). Các phân loại khác.

Lâm sàng, hình ảnh chấn thương vỡ nhiều mảnh thân đốt sống. Chẩn đoán hình ảnh. Sơ lược lịch sử nghiên cứu phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống tại Việt Nam. Điều trị vỡ nhiều mảnh TĐS vùng bản lề ngực - thắt lưng.

Điều trị bảo tồn. Các phương pháp phẫu thuật điều trị vỡ nhiều mảnh TĐS.17 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn.

Tiêu chuẩn loại trừ. Phương pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu. Phương pháp thu thập số liệu.

Nội dung nghiên cứu. Phương pháp xử lý số liệu. Đạo đức nghiên cứu. 59 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.

Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu. Nguyên nhân chấn thương. Vị trí đốt sống tổn thương. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu.

Đặc điểm tổn thương cột sống trên Xquang, CLVT và phân loại tổn thương đốt sống theo LSC. Đặc điểm tổn thương cột sống trên chẩn đoán hình ảnh. Phân loại tổn thương đốt sống theo LSC của Mc Cormack. Tương quan giữa tổn thương cột sống trên hình ảnh, điểm LSC và dấu hiệu tổn thương thần kinh.

Đặc điểm có liên quan trong phẫu thuật. Đánh giá kết quả phẫu thuật. Kết quả khi ra viện. Kết quả tại thời điểm thăm khám cuối cùng.

77 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và phân loại tổn thương theo LSC. Đặc điểm lâm sàng. Đặc điểm tổn thương trên hình ảnh.

Liên quan giữa tình trạng tổn thương thần kinh với hình ảnh Xquang và CLVT. Phân loại tổn thương đốt sống theo LSC và một số đặc điểm lâm sàng, hình ảnh ở nhóm điểm LSC <7 và LSC ≥7. Kết quả phẫu thuật cố định ngắn kết hợp ghép xương liên thân đốt sống. Kết quả tại thời điểm ra viện.

Kết quả tại thời điểm thăm khám cuối cùng. Kết quả phẫu thuật theo nhóm điểm LSC.120 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN. 121 TÀI LIỆU THAM KHẢO. 122 BỆNH ÁN MINH HỌA.

141 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 2.1: Cách tính điểm sức cơ theo Hội chấn thương cột sống Mỹ.2: Các cơ chính và động tác vận động chi dưới.3: Phân loại mức độ nặng của dấu hiệu tổn thương thần kinh theo ASIA.4: Cách tính điểm tổn thương đốt sống theo LSC.5: Đánh giá phục hồi lao động theo Denis.6: Đánh giá độ liền xương theo Bridwell.7: Phân độ ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống theo ODI.1: Độ tuổi trung bình theo nhóm điểm LSC (n=40).2: Tỉ lệ phân bố vị trí đốt sống chấn thương (n=40).3: Mức độ đau cột sống theo thang điểm VAS (n=40).4 : Tỉ lệ tình trạng tiểu tiện theo tỉ lệ dấu hiệu tổn thương thần kinh (n=40).5: Dấu hiệu vỡ bản sống trên Xquang và CLVT (n=40).6: Đặc điểm biến dạng cột sống trên hình ảnh Xquang (n=40). Mức độ HOS trên phim CLVT (n=40).8: Biến dạng cột sống, HOS theo nhóm điểm LSC (n=40).9: So sánh giá trị trung bình các chỉ số biến dạng cột sống, HOS theo điểm di lệch mảnh vỡ (n=40).10: Phân bố BN có dấu hiệu tổn thương thần kinh theo tỉ lệ vỡ bản sống trên phim CLVT (n=40). Phân bố tỉ lệ BN có dấu hiệu thần kinh theo điểm LSC.12: So sánh giá trị trung bình các chỉ số đánh giá biến dạng cột sống giữa nhóm có và không có dấu hiệu tổn thương thần kinh (n=40).13: Liên quan giữa mức độ nặng của dấu hiệu tổn thương thần kinh và mức độ HOS (n=40).14: Thời gian phẫu thuật (n=40). Điểm VAS đau cột sống theo nhóm điểm LSC (n=40).16: Tình trạng tiểu tiện (n=40).17: Phục hồi thần kinh theo phân độ ASIA (n=40).18: Kết quả nắn chỉnh lún bờ trước TĐS và theo nhóm điểm LSC (n=40) 75 Bảng 3.19: Kết quả nắn chỉnh góc gù vùng và theo nhóm điểm LSC (n=40) 76 Bảng 3.20: Kết quả nắn chỉnh góc gù TĐS và theo nhóm điểm LSC (n=40) 76 Bảng 3.21: Mức độ đau cột sống theo thang điểm VAS (n=36).22: Tình trạng tiểu tiện tại thời điểm khám cuối cùng (n=36).23: Phục hồi thần kinh tại thời điểm khám cuối cùng (n=36).24: Mức độ cải thiện dấu hiệu tổn thương thần kinh theo ASIA ở hai nhóm điểm LSC (n=36).25: Duy trì nắn chỉnh mức độ lún bờ trước TĐS và theo nhóm điểm LSC (n=36).26: Duy trì nắn chỉnh góc gù TĐS và theo nhóm điểm LSC (n=36).27: Duy trì nắn chỉnh góc gù vùng cột sống và theo nhóm điểm LSC (n=36).28: Cải thiện mức độ HOS tại thời điểm khám cuối cùng và theo nhóm điểm LSC (n=36).29: Liền xương theo phân độ của Bridwell (n=36).30: Phục hồi lao động theo Denis ở từng nhóm điểm LSC (n=36).31: Tình trạng phương tiện cố định theo nhóm điểm LSC (n=36).32: Tình trạng thất bại dụng cố định cột sống cụ thể (n=36).84 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi (n=40).2: Tỉ lệ phân bố bệnh nhân theo giới (n=40).3: Phân bố theo nguyên nhân tai nạn (n=40).4: Tình trạng tiểu tiện sau chấn thương (n=40).5: Tổn thương cảm giác chi dưới sau chấn thương (n=40).6: Tổn thương vận động chi dưới sau chấn thương (n=40).7: Tỉ lệ tổn thương thần kinh theo phân độ ASIA (n=40).8: Phân bố bệnh nhân theo điểm các yếu tố tính điểm LSC (n=40) .9: Phân bố bệnh nhân theo điểm LSC (n=40).10: Phương pháp giải chèn ép, tai biến và tỉ lệ truyền máu (n=40)72 Biểu đồ 3.11: Tỉ lệ các loại xương ghép được sử dụng (n=40).12: Phân độ ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống theo ODI (n=36).

83 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1: Hệ thống dây chằng của cột sống.2: Các nhóm gãy của loại II theo phân loại của Denis.3: Hình ảnh mô phỏng phân loại LSC.4: Giảm chiều cao của thân đốt sống (bên trái), khoảng cách cuống cung giãn rộng (bên phải).5: Khoảng cách gai sau giãn rộng (bên phải), hình ảnh vỡ bản sống của đốt sống tổn thương (bên trái).6: Hình ảnh giảm chiều cao bờ trước TĐS.7: Hình ảnh vỡ nhiều mảnh TĐS (a) lát cắt dọc, (b) lát cắt ngang.8: Cố định ngắn kèm bắt vít vào đốt sống tổn thương.9: Hình ảnh mô phỏng phẫu thuật lối trước.1: Thang ước lượng mức độ đau VAS.2: Hình ảnh cách đo khoảng cách liên cuống cung.3: Công thức tính tỉ lệ % khoảng cách giữa hai cuống cung.4: Cách đo góc gù vùng và góc gù TĐS.5: Cách xác định mức độ xẹp của bờ trước TĐS.6: Cách đo kích thước trước sau của ống sống.7: Bộ dụng cụ phẫu thuật cột sống.8: Bộ nẹp vít cột sống CD Legacy.9: Xác định đốt sống tổn thương bằng C-arm.10: Hình ảnh trường mổ.11: Sơ đồ điểm vào cuống sống cột sống ngực.12: Điểm vào cuống sống đốt thắt lưng.13: Chụp đánh dấu xác định hướng và vị trí đường vào.15: Vị trí vít nằm trong cuống cung và thân đốt.16: Cắt xương mở lỗ ghép vào ống sống và đĩa đệm.17: Căng giãn vít qua cuống đốt để giải chèn ép gián tiếp.18: Giải chèn ép trực tiếp bằng dồn xương hình chữ “L”.19: Đĩa đệm sau khi ghép xương.1: Hình ảnh thất bại dụng cụ.85 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống vùng bản lề ngực – thắt lưng là tổn thương thường gặp nhất ở chấn thương cột sống. Trong đó, vỡ nhiều mảnh thân đốt sống chiếm từ 21% đến 58% trong tất cả các loại chấn thương cột sống vùng bản lề ngực – thắt lưng [38],[41]. Tại Việt Nam, vỡ nhiều mảnh thân đốt sống chiếm tỉ lệ từ 70% đến trên 80% [6],[9]. Denis chia thành 5 nhóm, trong đó vỡ thân đốt sống nhiều mảnh kèm tổn thương tấm sụn đĩa đệm phía trên (nhóm Denis IIB) chiếm tỉ lệ cao nhất [6],[9],[41],[102].

Lâm sàng, đặc điểm tổn thương trên hình ảnh của chấn thương cột sống vùng ngực thắt lưng có biểu hiện đa dạng tùy thuộc vào vị trí, mức độ nặng của tổn thương và cơ chế của chấn thương [93],[112]. Phân loại của Mc Cormack [88] gọi là Load Sharing Classiffication (LSC) được đưa ra với mục đích tiên lượng sự thất bại của dụng cụ cố định cột sống phía sau. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang quy ước, cắt lớp vi tính và phân loại tổn thương đốt sống theo LSC cho tổn thương cột sống loại Denis IIB vùng bản lề ngực – thắt lưng là có giá trị trong chỉ định điều trị, theo dõi và đánh giá kết quả điều trị. Đặc biệt hiện nay tại Việt Nam chưa có nghiên cứu riêng biệt cho loại tổn thương này.

Tổn thương loại Denis IIB ở vùng bản lề ngực – thắt lưng, mất vững thường được điều trị bằng phẫu thuật để phòng ngừa gù cột sống tiến triển và tránh tổn thương thần kinh thứ phát.