Luận án TS Nguyễn Vũ Tuấn Anh - Phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày

i BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VŨ TUẤN ANH KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GẦN TOÀN BỘ DẠ DÀY ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY Ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS. NGUYỄN TRUNG TÍN TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2023 i Mục Lục LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT. iv DANH MỤC BẢNG.

vi DANH MỤC HÌNH. ix ĐẶT VẤN ĐỀ. Phân loại về ung thư dạ dày. Cập nhật hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày của Nhật Bản 2018.

Các phẫu thuật cắt dạ dày bảo tồn chức năng. Phẫu thuật cắt gần toàn bộ dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày. Tình hình phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày ở Việt Nam. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Thiết kế nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. Định nghĩa các biến số.

Phương pháp, công cụ đo lường và thu thập số liệu. Qui trình nghiên cứu. Phương pháp phân tích số liệu. Vấn đề y đức trong nghiên cứu.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu. Kết quả phẫu thuật. Hiệu quả sau phẫu thuật.

78 Tình trạng dinh dưỡng và trào ngược dạ dày thực quản sau mổ. Kết quả theo dõi dài hạn sau mổ. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu. Kết quả phẫu thuật.

Tình trạng dinh dưỡng và trào ngược dạ dày thực quản sau mổ. Tái phát, di căn và sống thêm sau mổ. Một số đặc điểm ứng dụng PTNS trong kỹ thuật cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày. 120 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ Phụ lục 1 Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu Phụ lục 2 Bệnh án thu thập số liệu nghiên cứu Phụ lục 3 Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu Phụ lục 4 Giấy chấp thuận của hội đồng đạo đức iii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận án Nguyễn Vũ Tuấn Anh iv DANH MỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Tên viết tắt Tên đầy đủ Tên tiếng Việt BV Bệnh viện ĐHYD Đại học Y Dược UTBM Ung thư biểu mô UTDD Ung thư dạ dày PTNS Phẫu thuật nội soi CLVT Cắt lớp vi tính Cs Cộng sự ĐM Động mạch TM Tĩnh mạch TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh EMR Endoscopic mucosal resection Cắt niêm mạc qua nội soi tiêu hóa ESD Endoscopic submucosal dissection Phẫu tích dưới niêm mạc qua nội soi tiêu hóa PPG Pyloric preserving gastrectomy Cắt dạ dày bảo tồn môn vị LTG Laparoscopic total gastrectomy PTNS Cắt toàn bộ dạ dày OTG Open total gastrectomy Mổ mở cắt toàn bộ dạ dày DG Distal gastrectomy Cắt phần xa dạ dày nTG Near-total gastrectomy Cắt gần toàn bộ dạ dày STG Subtotal gastrectomy Cắt bán phần dạ dày EJS Esophagojejunostomy Miệng nối thực quản hỗng tràng EGJ Esophagogastric junction Chỗ nối thực quản – dạ dày v CS Circular stapler Máy khâu nối tròn LS Linear stapler Máy khâu nối thẳng JGCA Japanese Gastric Cacer Hiệp hội Ung thư dạ dày Nhật Association Bản UICC The Union for International Hiệp hội Phòng chống Ung thư Cancer Control Quốc tế WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới LPG Laparoscopic proximal PTNS cắt phần gần dạ dày gastrectomy MSG Middle segment gastrectomy Cắt đoạn dạ dày JI Jejunal interposition Chèn quai hỗng tràng DT Double tract reconstruction Làm miệng nối hai đường EG with fundoplication Nối thực quản dạ dày có tạo van chống trào ngược DFT Double tract reconstruction Nối thực quản dạ dày có tạo vạt đôi SOFY Side overlap with fundoplication Nối bên kiểu overlap kèm by Yamashita tạo van chống trào ngược của Yamashita SNNS Sentinel node navigation surgery Phẫu thuật theo hướng hạch canh gác NEWS Non-exposed endoscopic wall- Phẫu thuật xuyên thành qua inversion surgery nội soi không lộ niêm mạc CLEAN-NET Combination of laparoscopic and Kết hợp PTNS và nội soi endoscopic approaches to với kỹ thuật không lộ niêm neoplasia with non-exposure mạc cho khối u tân sinh technique vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại về đại thể của ung thư dạ dày.2 Phân loại về vi thể của ung thư biểu mô của dạ dày.3 Phân loại mức độ xâm lấn (T) của ung thư dạ dày.4 Phân loại mức độ di căn hạch (N) của ung thư dạ dày.5 Phân giai đoạn dựa trên mô học pTNM theo AJCC lần thứ 8.6 Mức độ nạo hạch theo phương pháp cắt dạ dày.1 Số bệnh nhân nghiên cứu theo từng năm.2 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể.3 Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng.4 Tiền căn phẫu thuật bụng.5 Các bệnh nội khoa đi kèm.6 Phân loại ASA.7 Các xét nghiệm máu trước phẫu thuật.8 Vị trí thương tổn trong mổ theo phân chia phần ba dạ dày.9 Vị trí của u dạ dày theo chu vi.10 Phân loại đại thể thương tổn theo Hiệp hội Ung thư Nhật Bản.11 Tỉ lệ giai đoạn T.12 Tỉ lệ giai đoạn N.13 Mức độ di căn hạch theo dạng đại thể của ung thư dạ dày.14 Tỉ lệ giai đoạn theo AJCC 8.15 Tỉ lệ đặc điểm vi thể của ung thư dạ dày.16 Tỉ lệ đặc điểm xâm nhập vi thể của ung thư dạ dày.18 Tỉ lệ các phương pháp nối.22 Tình trạng di căn hạch theo mức độ xâm lấn của tổn thương.23 Số hạch lympho di căn trung bình theo mức độ xâm lấn của khối u.24 So sánh số hạch lympho nạo vét được giữa nhóm T4a và dưới T4a.25 So sánh tình trạng có di căn hạch lympho giữa nhóm giai đoạn T4a và giai đoạn dưới T4a.26 Số hạch di căn trung bình theo vị trí u theo trục ngang.27 Số hạch di căn trung bình theo vị trí của khối u.28 Mức độ di căn hạch theo dạng vi thể của ung thư dạ dày.29 Mức độ di căn hạch theo nhóm biệt hóa hoặc kém biệt hóa.30 So sánh thời gian nằm viện giữa nhóm giai đoạn T4a và dưới T4a.31 So sánh thời gian nằm viện giữa nhóm nối Billroth II và Roux-En-Y.32 Tỉ lệ biến chứng theo phân độ Clavien-Dindo.33 Các biến chứng xảy ra sau mổ.34 Kết quả xét nghiệm và nội soi sau mổ 1 năm.35 So sánh kết quả nồng độ Hgb và Albumin trước và sau mổ.36 Kết quả theo dõi lâu dài.37 Tỉ lệ theo dõi thực tế cho sau mổ.38 Tỉ lệ theo dõi tái phát hoặc di căn thực tế.39 Thời gian sống thêm toàn bộ và không bệnh ước lượng sau mổ.40 Tỉ lệ bệnh nhân từng giai đoạn theo từng thời gian theo dõi.41 Tỉ lệ sống thêm ước lượng theo Kaplan Meier theo từng giai đoạn.42 Tỉ lệ sống thêm không bệnh theo phương pháp Kaplan Meier theo từng gian đoạn.43 Thời gian sống thêm toàn bộ theo di căn hạch lympho.44 Tỉ lệ sống thêm theo giai đoạn bệnh.1 So sánh thời gian mổ một số nghiên cứu.2 So sánh thời gian nằm viện một số nghiên cứu.3 Các chỉ số dinh dưỡng sau mổ 1 năm trong nghiên cứu của Lui22 .4 So sánh tỉ lệ sống thêm một số nghiên cứu. 117 ix DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phác đồ điều trị theo Hướng dẫn điều trị UTDD của Nhật Bản.2 Mức độ nạo hạch trong phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày và cắt toàn bộ dạ dày.3 Mức độ nạo hạch trong phẫu thuật cắt bán phần trên dạ dày.4 Các nhóm hạch cần nạo vét theo từng chặng trong phẫu thuật cắt dạ dày bảo tồn môn vị.5 Kĩ thuật PTNS cắt dạ dày bảo tồn môn vị, làm miệng nối hình delta trong ổ bụng.6 Các nhóm hạch cần nạo vét theo từng chặng trong phẫu thuật cắt phần gần dạ dày.7 Các hướng cắt dạ dày bằng máy khâu nối nội soi tùy theo vị trí khối u.8 PTNS cắt 95% dạ dày, nối dạ dày hỗng tràng bằng khâu nối tay.1 Hình ảnh khối u loại loét thâm nhiễm, cách tâm vị 6 cm.2 Kết quả nội soi sau mổ 1 năm.3 Kết quả nội soi sau mổ 1 năm.4 Kết quả giải phẫu bệnh dạ dày sau mổ.5 Lưu đồ chọn bệnh trong nghiên cứu.6 Vị trí các lỗ troca.7 Phần dạ dày còn lại.8 Bệnh phẩm dạ dày kèm hạch nguyên khối.9 Phẫu tích bệnh phẩm dạ dày sau mổ.1 Kĩ thuật vén gan.2 Đánh dấu bờ trên khối u dưới hướng dẫn của nội soi dạ dày trong mổ.125 x DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1 Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo giai đoạn I, II (A) và III, IV (B) của bệnh nhân cắt toàn bộ dạ dày và cắt gần toàn bộ dạ dày.1 Phân bố tuổi.2 Giai đoạn di căn hạch theo từng loại đại thể khối u.3 So sánh thời gian mổ giữa nhóm giai đoạn T4a và dưới T4a.4 So sánh thời gian mổ ở nhóm có di căn hạch và không di căn hạch.5 So sánh thời gian mổ ở phương pháp nối Billroth II và Roux-En-Y.6 Biểu đồ số lượng hạch nạo vét so với mức độ xâm lấn của khối u.7 So sánh số hạch lympho di căn ở nhóm giai đoạn T4a và dưới T4a.8 Phân bố giai đoạn di căn hạch theo mức độ xâm lấn của khối u.9 Tình trạng di căn hạch theo mức độ xâm lấn của khối u.10 Thời gian ước lượng sống thêm chung và thời gian sống thêm không bệnh ước lượng theo phương pháp Kaplan Meier.11 Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo kích thước u theo phương pháp Kaplan Meier.12 Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo giai đoạn pT theo phương pháp Kaplan Meier.13 Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo nhóm tuổi theo phương pháp Kaplan Meier.14 Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo nhóm có và không có biến chứng theo phương pháp Kaplan Meier.15 Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo giai đoạn bệnh theo phương pháp Kaplan Meier. 92 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dạ dày là bệnh ác tính thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới. 1 Theo Globocan , ước tính có khoảng một triệu bệnh nhân ung thư dạ dày mới trong năm 2020, đứng hàng thứ 5 trong các loại bệnh ác tính thường gặp nhất.

Phẫu thuật triệt căn hiện nay vẫn là phương pháp chủ yếu trong điều trị ung thư dạ dày giai đoạn 2-5 sớm cũng như giai đoạn tiến triển. Phạm vi cắt dạ dày phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó, vị trí của khối u là một trong những yếu tố quan trọng nhất quyết định phạm 6,7 vi cắt dạ dày cũng như mức độ nạo hạch lympho đi kèm. Các khối ung thư dạ dày ở phần ba giữa hay thân bị có thể xem xét phẫu thuật cắt dạ dày, nạo hạch triệt căn, giữ lại 1 phần nhỏ dạ dày, nhằm giảm các nguy cơ biến chứng của cắt toàn bộ dạ 8-11 dày, đồng thời cải thiện chất lượng cuộc sống sau mổ .