Luận án tiến sĩ nghiên cứu hiệu quả phẫu thuật điều trị bong võng mạc tái phát

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI HỮU QUANG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BONG VÕNG MẠC TÁI PHÁT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI HỮU QUANG NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BONG VÕNG MẠC TÁI PHÁT Chuyên ngành : Nhãn khoa Mã số : 62720157 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS. Cung Hồng Sơn HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu và thực hiện luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung Ương và Ban Giám đốc bệnh viện đại học Y hà nội , đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện luận án. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.

Cung Hồng Sơn, người thầy đã hết lòng dìu dắt tôi trong quá trình công tác và tận tình hướng dẫn tôi hoàn thành luận án. Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô trong Hội đồng cơ sở cùng hai nhà khoa học phản biện độc lập đã nhiệt tình dạy bảo tôi trong quá trình hoàn thành luận án. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: - Khoa Chấn thương Bệnh viện Mắt Trung ương và Khoa Đáy mắt - Màng bồ đào Bệnh viện Mắt Trung Ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình công tác và thực hiện luận án. - Những bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đã cung cấp cho tôi những số liệu vô cùng quý giá để tôi thực hiện luận án.

- Các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đã quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và công tác. Cuối cùng, tôi xin dành tình yêu thương cho những người thân trong gia đình là chỗ dựa vô cùng to lớn cả về vật chất lẫn tinh thần để tôi thực hiện luận án này. Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Tác giả luận án Bùi Hữu Quang LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Bùi Hữu Quang, Nghiên cứu sinh khóa 31- Trƣờng Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của Thầy PGS.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc công bố tại Việt Nam 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Ngƣời viết cam đoan Bùi Hữu Quang CÁC CHỮ VIẾT TẮT BBT Bóng bàn tay BN Bệnh nhân BVM Bong võng mạc BVMTP Bong võng mạc tái phát CDK Cắt dịch kính DK Dịch kính DKVM Dịch kính võng mạc ĐNT Đếm ngón tay TTTNT Thuỷ tinh thể nhân tạo PVR Tăng sinh dịch kính võng mạc ST Sáng tối TTT Thuỷ tinh thể VM Võng mạc VEGF Yếu tố tăng trƣởng nội mạc mạch PDGF Yếu tố tăng trƣởng tiểu cầu EGF Yếu tố tăng trƣởng biểu mô. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.

1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN. Bong võng mạc tái phát. Quan niệm về bong võng mạc tái phát. Thời gian xảy ra tái phát.

Đặc điểm lâm sàng Bong võng mạc tái phát. Thị lực và nhãn áp. Triệu chứng cơ năng. Triệu chứng thực thể.

Nguyên nhân bong võng mạc tái phát. Các nguyên nhân thuộc về vết rách. Nguyên nhân do dịch kính. Điều trị bong võng mạc tái phát.

Các phƣơng pháp điều trị bong võng mạc tái phát. Kết quả điều trị bong võng mạc tái phát. 41 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tƣợng nghiên cứu.

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. Tiêu chuẩn loại trừ. Phƣơng pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu.

Phƣơng pháp chọn mẫu. Phƣơng tiện nghiên cứu. Phƣơng pháp tiến hành. Các biến số nghiên cứu.

Tiêu chuẩn đánh giá kết quả nghiên cứu. Xử lý số liệu. Đạo đức nghiên cứu. 62 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.

Đặc điểm bệnh nhân. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới. Thời gian xuất hiện bong võng mạc tái phát sau lần mổ trƣớc. Thời gian đến viện sau triệu chứng đầu tiên.

Tình hình khúc xạ của mắt bị bong võng mạc tái phát. Số lần phẫu thuật bong võng mạc bệnh nhân đã đƣợc mổ trƣớc đó67 3. Triệu chứng cơ năng. Triệu chứng chức năng và thực thể.

Kết quả cận lâm sàng. Nguyên nhân bong võng mạc tái phát. Tổn thƣơng võng mạc liên quan đến nguyên nhân bong võng mạc tái phát. Liên quan tổn thƣơng võng mạc và thời gian tái phát.

Liên quan vết rách do nguyên nhân dịch kính và do nguyên nhân võng mạc. Liên quan của phƣơng pháp mổ cũ tới bong võng mạc tái phát. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan.1 Chỉ định phƣơng pháp phẫu thuât cho nhóm bệnh nhân nghiên cứu83 3. Kết quả giải phẫu.

Kết quả chức năng. Biến chứng phẫu thuật. 91 Chƣơng 4: BÀN LUẬN. Đặc điểm của bệnh nhân .1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới.

Khoảng thời gian bị tái phát sau khi mổ bong võng mạc .3 Thời gian đến viện sau dấu hiệu đầu tiên. Tình trạng tật khúc xạ của mắt bong võng mạc tái phát .5 Tình trạng thuỷ tinh thể. Số lần phẫu thuật bong võng mạc của bệnh nhân trƣớc đó. Triệu chứng cơ năng.

Triệu chứng thực thể. Các khám nghiệm bổ sung. Nguyên nhân bong võng mạc tái phát. Tổn hại võng mạc liên quan đến bong võng mạc tái phát.

Liên quan vết rách do nguyên nhân dịch kính và rách do nguyên nhân võng mạc. Liên quan của phƣơng pháp mổ tới bong võng mạc tái phát. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan. Chỉ định phƣơng pháp phẫu thuật:.

Về mặt giải phẫu. Một số yếu tố liên quan đến kết quả giải phẫu. Kết quả thị lực. Một số yếu tố liên quan đến kết quả thị lực.

Nhãn áp sau phẫu thuật. Biến chứng của phẫu thuật. 130 ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN. 131 CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi. Thời gian đến viện sau triệu chứng đầu. Triệu chứng cơ năng. Thị lực vào viện.

Tình trạng nhãn áp lúc vào viện. Tình trạng thuỷ tinh thể. Tình trạng dịch kính của bệnh nhân bong võng mạc tái phát. Diện bong võng mạc.

Tình trạng hoàng điểm. Vị trí vết rách võng mạc. Mức độ tăng sinh dịch kính võng mạc trên bong võng mạc tái phát. Mức độ bong võng mạc tái phát.

Liên quan mức độ bong với tính chất di động của võng mạc. Tình trạng điện võng mạc. Nguyên nhân bong võng mạc tái phát. Nguyên nhân rách võng mạc do dịch kính và võng mạc.

Các phƣơng pháp phẫu thuật bệnh nhân đã đƣợc mổ lần trƣớc đó. Kết quả áp võng mạc theo thời gian của các phƣơng pháp. Kết quả giải phẫu liên quan với độ tuổi của bệnh nhân. Kết quả giải phẫu liên quan với diện bong võng mạc tái phát.

Kết quả giải phẫu và số lƣợng vết rách. Kết quả giải phẫu liên quan đến nguyên nhân bong võng mạc tái phát. Thị lực trung bình trƣớc và sau phẫu thuật bong võng mạc. Mức độ cải thiện thị lực theo phƣơng pháp phẫu thuật.

Mức độ cải thiện thị lực theo tình trạng hoàng điểm. Nhãn áp sau phẫu thuật. Lứa tuổi trung bình theo các tác giả. Thời điểm bong võng mạc tái phát theo các tác giả.

Tăng sinh dịch kính võng mạc theo các tác giả .4 Nguyên nhân bong võng mạc tái phát của các tác giả. Thị lực trung bình sau phẫu thuật của một số nghiên cứu .121 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Phân bố theo thời điểm bong võng mạc tái phát sau lần mổ trƣớc. Tình trạng tật khúc xạ bệnh nhân.

Số lần phẫu thuật bong võng mạc bệnh nhân đã đƣợc mổ trƣớc đó. Số lƣợng vết rách trên bệnh nhân bong võng mạc tái phát. Phân bố theo hình thái rách võng mạc. Liên quan tổn thuong võng mạc với thời gian.

Phân bố bệnh nhân theo chỉ định phẫu thuật. Diễn biến thị lực theo thời gian. Tỷ lệ biến chứng trong phẫu thuật bong võng mạc. Tỷ lệ biến chứng sớm sau phẫu thuật bong võng mạc.

Tỷ lệ các biến chứng muộn sau phẫu thuật bong võng mạc. 93 DANH MỤC HÌNH Hình 1. Bong võng mạc. Tăng sinh dịch kính võng mạc.

Đai củng mạc. Cắt dịch kính bằng đầu cắt 23G. Trao đổi khí dịch. Máy cắt dịch kính Acurus.

49 12,25,38-40,49,64,66,67,73,75,80,83,89,91-93,151,152,155 1-11,13-24,26-37,39,41,42-48,50-63,65,68-72,74,76-79,81,82,84- 88,90,94-150,153,156- 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bong võng mạc (BVM) nguyên phát là một bệnh nặng điều trị khó khăn, tỉ lệ khoảng 1 ca/10000 ngƣời dân trong một năm [1]. Bệnh có thể gây mù nếu không đƣợc điều trị hợp lý hoặc trong trƣờng hợp điều trị thất bại. Việc điều trị bong võng mạc đã có những tiến bộ quan trọng từ khi Gonin 1930) tìm ra đƣợc nguyên tắc điều trị đã giải quyết đƣợc đa số hình thái BVM [2]. Từ những năm 1970 sự ra đời của kỹ thuật cắt dịch kính (CDK) đã tạo nên sự thay đổi căn bản trong điều trị BVM.

Tuy vậy BVM vẫn là bệnh nặng điều trị khó khăn. Tỷ lệ thất bại khá khác nhau theo các dạng lâm sàng của bong võng mạc. Có thể gần nhƣ không có thất bại trong trƣờng hợp bong võng mạc đơn giản không có tăng sinh dịch kính võng mạc (PVR), nhƣng có thể đạt tới 50% trong dạng nặng nề hơn. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bong võng mạc tái phát sau điều trị còn khá cao, theo tác giả Girard và cộng sự (1994) tỷ lệ tái phát khoảng 4,75% trong nghiên cứu 1136 mắt BVM trên 1073 bệnh nhân [3].

Bong võng mạc tái phát (BVMTP) có thể xảy ra từ rất sớm sau mổ bong võng mạc hoặc muộn hơn là sau hàng tháng hoặc sau hàng năm.