Luận án: Tạo hình khuyết hổng ung thư lưỡi hốc miệng bằng vạt cẳng tay quay

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH NGUYỄN ANH KHÔI NGHIÊN CỨU TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG SAU PHẪU THUẬT UNG THƢ LƢỠI HỐC MIỆNG BẰNG VẠT DA CÂN CẲNG TAY QUAY Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn: PGS. CUNG THỊ TUYẾT ANH TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả ghi trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả Nguyễn Anh Khôi MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh Danh mục các bảng Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 Chƣơng 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU. 3 Chƣơng 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. 36 Chƣơng 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.

Đặc điểm dịch tễ học nhóm nghiên cứu. Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu. Đặc điểm cận lâm sàng. Xếp giai đoạn trƣớc phẫu thuật.

Độ rộng phẫu thuật. Đặc điểm của vạt cẳng tay quay. Tiến hành phẫu thuật tái tạo. Tỉ lệ sống của vạt và biến chứng phẫu thuật.

Theo dõi và điều trị sau phẫu thuật. Đánh giá chức năng nói. Đánh giá chức năng nuốt. Đánh giá cảm giác vạt.

Đánh giá thẩm mỹ. Đánh giá vị trí cho vạt. 81 Chƣơng 4 - BÀN LUẬN. 85 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ.

117 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ. 119 TÀI LIỆU THAM KHẢO. 134 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC American Joint Committee on Cancer cs cộng sự CTA Computed tomography angiography CT scan Computed tomography scan EORTC QLQ – H&N35 European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire – Head and Neck 35 KPS Karnofsky Performance Status MRI Magnetic resonance imaging BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH Âm bật Plosive Âm lƣớt Glide Âm mũi Nasal Âm ngữ trị liệu Speech pathologist Âm nƣớc Liquid Âm xát Fricative Âm tắc xát Affricative Âm tiết Syllable Bán nguyên âm Semi-vowel Bờ bên của lƣỡi Lateral aspect of the tongue Bụng lƣỡi Ventral aspect of the tongue Cảm giác đau Pain sensation Xúc giác Touch sensation Carcinôm tế bào gai Squamous-cell carcinoma Cắt nửa lƣỡi Hemiglossectomy Cắt rộng Wide excision Chức năng nói Speech function Chức năng nuốt Swallowing function Di căn nhảy cóc Skip metastase Đáy lƣỡi Base of tongue Đọc lƣớt Gliding Động mạch mặt Facial artery Động mạch quay Radial artery Ghép mô ngoại thân Allograft Ghép mô tự thân Autograft Hóa xạ trị đồng thời Concurrent chemoradiotherapy Khuyết hổng sau khi cắt một phần lƣỡi Partial Glossectomy Defects Khuyết hổng sau khi cắt nửa lƣỡi Hemiglossectomy Defects Khuyết hổng sau khi cắt gần trọn lƣỡi Subtotal Glossectomy Defects Lành sẹo thứ phát Secondary intention healing Lƣng lƣỡi Dorsum of the tongue Lƣỡi di động Mobile tongue Lƣỡi hốc miệng Oral tongue Khâu khép một thì Primary closure Nạo hạch cổ trên cơ vai móng Supraomohyoid neck dissection Nghiên cứu can thiệp Interventional study Nghiên cứu quan sát Observational study Nguyên âm Vowel Nguyên âm đôi Diphthong Nối mạch máu vi phẫu Microvascular anastomosis Phản hồi cảm thụ bản thân Proprioceptive feedback Phân biệt hai điểm Two-point discrimination Phân biệt nóng – lạnh Hot-cold perception Phân biệt sắc – cùn Sharp-dull discrimination Phát âm – hiểu Speech Intelligibility Rìa diện cắt Resection margin Sống còn không bệnh Disease-Free Survival Tác nhân nhắm trúng đích Targeted agent Tái tạo lƣỡi hốc miệng Oral tongue reconstruction Thần kinh lƣỡi Lingual nerve Thần kinh bì cẳng tay ngoài Lateral cutaneous nerve of forearm Thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên Randomized controlled trial Thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu bì Epidermal growth factor receptor Tỉ lệ sống còn toàn bộ Overall survival rate Tiếp xúc với phần trƣớc xƣơng hàm trên Premaxillary contact Tĩnh mạch đầu Cephalic vein Tĩnh mạch mặt Facial vein Tĩnh mạch tùy hành Venae comitantes Tôn kính Venerable Ung thƣ lƣỡi Tongue cancer Vạt dƣới cằm Submental flap Vạt cánh tay ngoài Lateral arm free flap Vạt cẳng tay quay Radial forearm flap Vạt cơ bám da cổ Platysma flap Vạt da cơ ngực Pectoralis myocutaneous flap Vạt da cân delta ngực Deltopectoral fasciocutaneous flap Vạt đùi trƣớc ngoài Anterolateral thigh flap Vạt tại chỗ Local flap Vạt tại vùng Regional flap Vạt tự do Free flap Vắt sữa Strip testing Xạ trị áp sát Brachytherapy Xạ trị ngoài External Beam Radiotherapy DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1 Xếp hạng TNM 7 1.2 Xếp giai đoạn 8 1.3 Một số kỹ thuật và vạt thƣờng dùng trong tái tạo lƣỡi hốc miệng 13 1.4 Chọn lựa phƣơng pháp tái tạo khuyết hổng lƣỡi hốc miệng 14 2.1 Đánh giá hệ thống âm lƣỡi Tiếng Việt 49 2.2 Đánh giá chức năng nuốt của hốc miệng 50 2.3 Đánh giá thẩm mỹ sau tạo hình 51 2.4 Đánh giá cảm giác và thẩm mỹ tay cho vạt 52 2.5 Đánh giá chức năng chủ quan tay cho vạt 53 3.1 Tiền căn bệnh lý và thói quen nhóm nghiên cứu 55 3.2 Đặc điểm lâm sàng của bƣớu nguyên phát 56-57 3.3 Xếp hạng bƣớu nguyên phát và hạch vùng trƣớc phẫu thuật 50 3.4 Độ rộng của phẫu thuật 60-61 3.5 Phân loại khuyết hổng 62 3.6 Kích thƣớc của vạt cẳng tay quay 64 3.7 Các tĩnh mạch đƣợc lựa chọn để khâu nối 65-66 3.8 Thời gian phẫu thuật 67 3.9 Biến chứng nơi nhận vạt 69 3.10 Biến chứng nơi cho vạt 71 3.11 Đối chiếu xếp hạng trƣớc và sau phẫu thuật 72 3.12 Đặc điểm các trƣờng hợp tái phát 73 3.13 Điểm chức năng nói của bệnh nhân sau phẫu thuật 1 tháng 75 3.14 Điểm chức năng nói của bệnh nhân sau phẫu thuật 6 tháng 76 3.15 Các lỗi phát âm thƣờng gặp 77 3.16 Kết quả đánh giá chức năng nuốt 78 3.17 Tỉ lệ phục hồi cảm giác sau 6 tháng 79 3.18 Tỉ lệ phục hồi cảm giác sau 12 tháng 79 3.19 Kết quả đánh giá thẩm mỹ 81 3.20 Đánh giá cảm giác và thẩm mỹ tay cho vạt sau 6 tháng 81 3.21 Đánh giá cảm giác và thẩm mỹ tay cho vạt sau 12 tháng 82 3.22 Đánh giá chức năng chủ quan tay cho vạt sau 6 tháng 83 3.23 Đánh giá chức năng chủ quan tay cho vạt sau 12 tháng 83 4.1 So sánh kích thƣớc của vạt cẳng tay quay 98 4.2 So sánh tỉ lệ sống của vạt cẳng tay quay 106 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên bảng Trang 1.1 Giải phẫu học hốc miệng 3 1.2 Giải phẫu học của lƣỡi (lƣng lƣỡi) 4 1.3 Giải phẫu học của lƣỡi (mặt phẳng trán) 6 1.4 Bậc thang tạo hình 12 1.5 (A) Cắt rộng sang thƣơng, và (B) khâu khép một thì 15 1.6 Ghép da dày một phần 17 1.7 Tạo hình lƣỡi bằng vạt tự do 20 1.8 Thiết kế vạt và rạch da 22 1.9 Trục mạch máu nuôi cần đƣợc duy trì ngay từ bƣớc bóc tách vạt đầu 23 tiên 1.10 Vạt đƣợc lấy đi cùng với cuống mạch máu 24 1.11 Tái tạo khuyết hổng nửa lƣỡi (hình trên) nửa lƣỡi chứa sang thƣơng 27 ung thƣ đƣợc cắt bỏ; (hình giữa) mẫu vạt đƣợc phác họa trên cẳng tay, phần gạch chéo là đệm mỡ trên cơ cánh tay quay; (hình dƣới) hình ảnh sau tái tạo lƣỡi một năm bằng vạt cẳng tay quay hình chữ nhật 1.12 Vạt đƣợc khâu vào khuyết hổng có dạng hình ký tự Ω 28 1.13 Cuống vạt đƣợc nối vi phẫu với nơi nhận 29 1.14 Tƣơng quan giữa động mạch mặt, niêm mạc miệng và cơ mút 30 1.15 Đầu lƣỡi phải nhọn, tự do, và có thể di động tối đa 30 1.16 Tạo hình bằng vạt hai thùy 33 1.17 Thiết kế vạt hai thùy biến đổi, và che khuyết hổng nơi cho vạt 33 1.18 Vạt hình đầu chú chó ―Snoopy‖ 34 2.1 Thiết kế mẫu vạt trên cẳng tay, phần lƣng và mặt bên của lƣỡi có thể 41 lấy thêm đệm mỡ (phần đổ bóng) để tăng độ dày. Trƣờng hợp khuyết hổng kéo dài đến amiđan, hoặc khuyết hổng sàn miệng kéo dài ra phía trƣớc nhiều, chúng ta có thể thêm vào vạt các tiểu đơn vị 3.1 (A) Sang thƣơng dạng sùi, BN Đặng Văn H.

SHS 9198/15, (B) Sang 57 thƣơng dạng loét, BN Nguyễn Văn L.2 Hình ảnh CT scan bƣớu nguyên phát của BN Văn Xuân N.3 Hình ảnh MRI bƣớu nguyên phát của BN Trịnh Hữu T.4 Hình ảnh khảo sát mạch máu nơi nhận BN Phạm Ngọc D.5 (A) Khuyết hổng nửa lƣỡi và sàn miệng của BN Phạm Bá U. SHS 62 20473/14, (B) Khuyết hổng nửa lƣỡi, một phần sàn miệng, amiđan và đáy lƣỡi của BN Nguyễn Văn L.6 Phẫu trƣờng sau khi nạo hạch cổ, chúng tôi bảo tồn đƣợc động mạch 63 mặt, tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch cảnh ngoài 3.7 Vạt da của BN Lê Thị Bích P.8 Che phủ khuyết hổng thứ phát (A) bằng ghép da rời của BN Trần 65 Văn T. SHS 5119/15 và (B) vạt trƣợt V – Y của BN Cao Minh T.9 Hình ảnh (A) khâu nối mạch máu, (B) khâu nối thần kinh của BN 68 Đặng Văn H.10 (A) Vạt sống ở BN Thái Văn Q. SHS 7091/15, (B) vạt hoại tử ở BN 69 Phạm Văn H.11 BN Trịnh Hữu T.

SHS 6993/15, 42 giờ sau phẫu thuật (A) dấu hiệu tụ 70 máu dƣới da, và (B) đồng thời có dấu hiệu chèn ép tĩnh mạch cuống vạt, chúng tôi tiến hành thám sát vết mổ ngay sau đó 3.12 Bệnh tái phát (A) tại chỗ của BN Trần Thị Sơn T. SHS 2640/13, (B) 74 tại hạch của BN Nguyễn Văn L.13 Kết quả thẩm mỹ (A) rất tốt của BN Trịnh Hữu T. SHS 6993/15, và 80 kết quả (B) tốt của BN Lê D.14 Kết quả thẩm mỹ (A) trung bình của BN Vũ Văn X. SHS 18632/13, 80 và kết quả (B) kém của BN Nguyễn Văn C.15 Sau phẫu thuật 6 tháng (A) sẹo xấu của BN Trịnh Hữu T.

SHS 82 6993/15, (B) sẹo tốt của BN Nguyễn Văn C. SHS 13470/11 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên bảng Trang 3.1 Tỉ lệ giới tính của nhóm nghiên cứu 54 3.2 Phân bố tuổi bệnh nhân 54 3.3 Xác suất sống còn không bệnh 2 năm 74 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên bảng Trang 2.1 Phác đồ theo dõi và xử trí vạt da 47 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hằng năm, tại Bệnh Viện Ung Bƣớu TP.HCM, có khoảng 150 - 200 trƣờng hợp ung thƣ lƣỡi mới. Bệnh thƣờng gặp ở bệnh nhân từ 61 - 70 tuổi, tỷ lệ nam /nữ là 1,7/1. Gần 50% bệnh nhân có hạch trên lâm sàng lúc nhập viện.

Sinh thiết là phƣơng tiện chẩn đoán xác định ung thƣ lƣỡi. Đa số bệnh nhân nhập viện trong giai đoạn trễ (giai đoạn III, IV chiếm 61,6%) làm cho việc điều trị gặp không ít khó khăn, đây là điểm khác biệt nếu so sánh với các nghiên cứu tại Châu Âu và Bắc Mỹ.