Nghiên cứu điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng - Luận án tiến sĩ của Hoàng Minh Đức (ĐH Y Hà Nội)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG MINH ĐỨC NGHI£N CøU KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT Vµ MéT Sè YÕU Tè NGUY C¥ T¸I PH¸T, DI C¡N SAU PHÉU THUËT UNG TH¦ §¹I TRùC TRµNG TRIÖT C¡N LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ------------ HOÀNG MINH ĐỨC NGHI£N CøU KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT Vµ MéT Sè YÕU Tè NGUY C¥ T¸I PH¸T, DI C¡N SAU PHÉU THUËT UNG TH¦ §¹I TRùC TRµNG TRIÖT C¡N Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số : 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. Nguyễn Thanh Long HÀ NỘI – 2020 LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN. GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG.

MÔ BỆNH HỌC. ĐẶC ĐIỂM TÁI PHÁT. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TÁI PHÁT, DI CĂN. Giai đoạn bệnh.

Dạng phát triển của u theo Bormann. Xâm lấn mạch máu, mạch bạch huyết. Xâm lấn quanh thần kinh. Các yếu tố liên quan đến số lượng hạch nạo được và hạch di căn.

Tình trạng bờ diện cắt và phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng - TME. Chỉ số Petersen. Nồng độ CEA trước mổ và theo dõi sau mổ. Tắc ruột hoặc biến chứng u hoại tử thủng.

Điều trị phối hợp sau mổ. Những yếu tố tiên lượng mới. LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ ĐTT TÁI PHÁT. Cận lâm sàng.

PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT. Chỉ định điều trị. Các phương pháp phẫu thuật đối với ung thư đại trực tràng tái phát. ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP.

Liệu pháp điều trị đích. Điều trị tăng cường miễn dịch. TÌNH HÌNH UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT TRONG NƯỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI. Kết quả 1 số công trình nghiên cứu trên thế giới.

Kết quả 1 số công trình nghiên cứu tại Việt Nam. 38 CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.

Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân. Tiêu chuẩn tái phát, phẫu thuật triệt căn. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu.

Cỡ mẫu nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu. Các chỉ tiêu nghiên cứu. Các phương tiện và vật liệu sử dụng trong nghiên cứu.

Xử lý số liệu. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu. 54 CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM TÁI PHÁT VÀ DI CĂN.

Đặc điểm tuổi, giới, địa dư. Vị trí khối u tiên phát. Các phương pháp điều trị khối u tiên phát. Giải phẫu bệnh khối u tiên phát.

Thời gian tái phát và một số yếu tố liên quan:. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG. Đặc điểm lâm sàng. Đặc điểm cận lâm sàng.

CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỔ. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TRONG MỔ. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT.

Kết quả sớm. Kết quả xa. 74 CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN. ĐẶC ĐIỂM TÁI PHÁT.

Đặc điểm chung. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. CHỈ ĐỊNH - CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT. Chỉ định phẫu thuật.

Đặc điểm tổn thương trong mổ. Đặc điểm phẫu thuật. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT. Kết quả sớm sau phẫu thuật.

Kết quả xa sau phẫu thuật. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI TÁI PHÁT. 137 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Phân độ ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng.

Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC phiên bản 8. Vị trí và tỷ lệ tái phát ung thư ĐTT trong 5 năm sau mổ theo Galandiuk. Phân độ ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng. Phân bố tuổi của nhóm tái phát.

Phân bố vị trí khối u tiên phát. Các phương pháp phẫu thuật u tiên phát. Các phương pháp điều trị bổ trợ và thời gian tái phát. Type mô bệnh học của u tiên phát.

Giai đoạn bệnh của khối u tiên phát. Phân bố thời gian tái phát sau mổ cắt u tiên phát. Thời gian tái phát theo giai đoạn u tiên phát. Thời gian tái phát trung bình theo bệnh cảnh mổ lần đầu.

Hoàn cảnh chẩn đoán UTĐTTP. Dấu hiệu cơ năng. Phân bố triệu chứng toàn thân. Phân nhóm kết quả định lượng CEA.

Các tổn thương phát hiện trên kết quả siêu âm. Tổn thương di căn gan phát hiện trên siêu âm. Kích thước khối u gan trên siêu âm. Số lượng khối u di căn gan trên siêu âm.

Đặc điểm hình ảnh di căn gan trên siêu âm. Phân bố kết quả nội soi đại tràng. Phân bố vị trí tổn thương qua nội soi đại tràng. Kết quả chụp X-quang tim phổi.

Các tổn thương phát hiện trên kết quả CLVT ổ bụng. Tổn thương gan mật trên CT. Kích thước khối u di căn gan trên CT. Số lượng khối u di căn gan trên CT.

Kích thước khối u gan trên CT. Đặc điểm hình ảnh di căn gan trên CT. Vị trí u ở thành ĐTT trên CT. Các tổn thương phát hiện trên chụp PET-CT.

Chẩn đoán trước mổ. Đặc điểm tái phát tại chỗ phát hiện được trong mổ. Đặc điểm di căn gan phát hiện trong mổ. Biến chứng do u tái phát gây ra.

Vị trí tái phát. Hoàn cảnh phẫu thuật. Mức độ phẫu thuật. Các phương pháp phẫu thuật.

Phẫu thuật đối với di căn gan. Những lý do không cắt được u triệt để (R1, R2) hoặc chỉ phẫu thuật thăm dò. Type mô bệnh học u tái phát. Độ biệt hoá u tái phát.

Thời gian lập lại lưu thông ruột. Biến chứng sau mổ. Biến chứng theo phương pháp phẫu thuật. Thời gian mổ giữa các nhóm.

Thời gian nằm viện sau mổ theo phương pháp phẫu thuật. Tình trạng hiện tại. Thời gian sống thêm toàn bộ sau mổ. Thời gian sống trung bình sau mổ giữa 2 nhóm PT.

Thời gian sống trung bình của nhóm<60 tuổi và ≥60 tuổi. So sánh đặc điểm về tuổi. So sánh đặc điểm giới. So sánh đặc điểm vị trí khối u.

So sánh đặc điểm giới giữa 2 nhóm UT trực tràng tái phát và không tái phát. So sánh đặc điểm nồng độ CEA trong máu. So sánh đặc điểm giai đoạn bệnh theo TNM. So sánh đặc điểm di căn hạch.

So sánh đặc điểm biệt hoá u theo phân độ của AJCC. So sánh đặc điểm di căn hạch. So sánh đặc điểm số hạch nạo vét được. So sánh đặc điểm hạch dương tính theo phân loại LNR.

So sánh đặc điểm xâm lấn mạch máu và mạch bạch huyết. So sánh đặc điểm xâm lấn quanh thần kinh. So sánh đặc điểm chế nhầy. So sánh đặc điểm type mô bệnh học.

So sánh đặc điểm phát triển khối u tiên phát theo phân loại Bormann. Nhân vệ tinh (N1c). Chỉ số Petersen đánh giá nguy cơ tái phát. Phân tích đa biến ở giai đoạn I, II giữa 2 nhóm tái phát và không tái phát.

86 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một bệnh thường gặp trong ung thư đường tiêu hoá, chiếm 10% các loại ung thư ở nam giới và 11% các loại ung thư ở nữ giới. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2018 có 1,8 triệu trường hợp mới mắc và gần 861.000 người tử vong [1]. Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 145.600 người được chẩn đoán ung thư đại trực tràng mới và khoảng 50.630 người tử vong do ung thư đại trực tràng [2], chiếm 8% tổng số các trường hợp ung thư. Đây là căn bệnh đứng hàng đầu ở các quốc gia Tây Âu và đứng hàng thứ 3 trong các bệnh ung thư ở Hoa Kỳ và Canada [3].

Tại Việt Nam theo Globocan 2012, mỗi năm có 8.768 bệnh nhân mới mắc, 5.976 bệnh nhân tử vong do bệnh ung thư đại trực tràng, tỷ lệ mắc đứng hàng thứ 6 và chết đứng hàng thứ 5 trong cả 2 giới [4]. Ung thư đại trực tràng chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinome), chiếm khoảng 95%. Ung thư đại trực tràng nếu được chẩn đoán sớm và điều trị đúng nguyên tắc thì tiên lượng tốt. Các nghiên cứu cho thấy nếu ung thư chưa xâm lấn đến lớp thanh mạc tỷ lệ sống được 5 năm sau mổ là 80% - 90%, nhưng nếu xâm lấn qua lớp thanh mạc và di căn hạch khu vực chỉ còn 10% [6], [7].

Những tiến bộ trong chẩn đoán, phẫu thuật và gây mê hồi sức cũng như việc ứng dụng các phương pháp điều trị bổ trợ như hoá xạ trị, miễn dịch đã làm tăng tỷ lệ cắt bỏ khối u, giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ cũng như kéo dài thời gian sống thêm sau mổ cho các bệnh nhân. Ung thư đại trực tràng được coi là tái phát khi phát hiện những thương tổn ác tính mới, có thể tại chỗ hoặc di căn, ở các bệnh nhân đã được điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng triệt căn [8], [9], [10]. Tỷ lệ tái phát chung của ung thư đại trực tràng vào khoảng 30 - 50% [11], [12]. Tỷ lệ tái phát của ung thư đại tràng và trực tràng lần lượt ở giai đoạn I là 1,2% và 8,4%, giai đoạn II là 2 13,1% và 20%, giai đoạn III là 26,3% và 30,4% [13].

Thời gian tái phát trung bình của ung thư đại trực tràng từ 16-24 tháng, trong đó 2/3 trường hợp tái phát trong 2 năm đầu [10], [14]. Nguy cơ tái phát sau mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó chủ yếu là giai đoạn bệnh, đặc điểm phẫu thuật và điều trị bổ trợ sau mổ [15], [16], [17], [18]. Để phát hiện ung thư đại trực tràng tái phát cần thăm khám định kỳ sau mổ bằng các thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng như: định lượng kháng nguyên ung thư bào thai (CEA), siêu âm gan, chụp XQ phổi, nội soi đại tràng ống mềm - sinh thiết, chụp CT, chụp MRI, chụp PET - CT… [19], [20], [21], [22]. Đối với ung thư đại trực tràng tái phát phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu, tuy nhiên khả năng phẫu thuật được hay không phụ thuộc vào vị trí tái phát và mức độ phát triển của khối u.