Luận án tiến sĩ: Kết quả điều trị vi phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thông trước - ĐH Y Hà Nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN TRUNG KIÊN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH THÔNG TRƢỚC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 luan an BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN TRUNG KIÊN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH THÔNG TRƢỚC Chuyên ngành : Ngoại Thần kinh và Sọ não Mã số : 62720127 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS. NGUYỄN THẾ HÀO HÀ NỘI - 2021 luan an LỜI CAM ĐOAN Tôi là Trần Trung Kiên nghiên cứu sinh khóa 34 Trƣờng Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại Thần kinh và sọ não, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của PGS. Nguyễn Thế Hào.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2021 Tác giả Trần Trung Kiên luan an CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALNS : Áp lực nội sọ BN : Bệnh nhân CHT : Cộng hƣởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính CMDMN : Chảy máu dƣới màng nhện CTA : Chụp mạch não cắt lớp vi tính ĐM : Động mạch ĐMN : Động mạch não ĐMTT : Động mạch thông trƣớc DNT : Dịch não tủy DSA : Chụp mạch máu não số hóa xóa nền MSCT : Chụp CLVT đa dãy nhiều đầu dò TK : Thần kinh TP : Túi phình luan an MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.

SƠ LƢỢC VỀ LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU PHÌNH MẠCH NÃO. Trên thế giới. Tại Việt Nam. CHẨN ĐOÁN VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH THÔNG TRƢỚC.

Cận lâm sàng. ĐIỀU TRỊ VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH THÔNG TRƢỚC. Điều trị nội khoa. Điều trị can thiệp nội mạch.

Điều trị phẫu thuật.38 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ.

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Phƣơng pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu.

BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chung của nhóm đối tƣợng nghiên cứu 40 2. Nghiên cứu hình ảnh học của vỡ túi phình động mạch thông trƣớc. Xét nghiệm sinh hóa máu để xác định về rối loạn điện giải:.

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT. Chỉ định mổ. Thời điểm phẫu thuật. Thái độ xử trí bệnh nhân đa túi phình và các tổn thƣơng phối hợp.

Phƣơng pháp phẫu thuật. Đánh giá trong mổ. Đánh giá kết quả điều trị. CÁC PHƢƠNG PHÁP THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU.

ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC. Đặc điểm lâm sàng.

Đặc điểm hình ảnh học. Đặc điểm túi phình. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN. Đặc điểm phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thông trƣớc.

Yếu tố khó khăn và khắc phục trong phẫu thuật. Biến chứng trong và sau phẫu thuật. Kết quả gần. Kết qủa xa và các yếu tố liên quan.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG. Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu. Thời gian diễn biến của bệnh. Cách thức khởi phát bệnh.

Triệu chứng lâm sàng. Đặc điểm hình ảnh học. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN. Đặc điểm của phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thông trƣớc.

Yếu tố khó khăn và khắc phục trong phẫu thuật. Khắc phục khó khăn trong mổ. Biến chứng trong và sau phẫu thuật. Kết quả gần.

Kết quả xa và các yếu tố liên quan. 121 CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC luan an DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân độ của Hunt và Hess .2: Phân độ của WFNS .3: Phân độ của Fisher. Phân độ lâm sàng theo WFNS. Tiêu chuẩn đánh giá theo Rankin sửa đổi.

Phân bố theo độ tuổi và giới tính. Tiền sử có các yếu tố nguy cơ. Thời gian vào viện và thời gian BN đƣợc phẫu thuật sau khi vào viện. Bảng cách thức khởi phát bệnh.

Bảng liên quan giữa cách thức khởi phát bệnh với triệu chứng lâm sàng khi khởi phát bệnh. Bảng các triệu chứng lâm sàng khi vào viện. Đặc điểm tổn thƣơng vỡ túi phình trên phim chụp CLVT. Vị trí chảy máu dƣới màng nhện trên phim chụp CLVT.

Hƣớng túi phình. Động mạch não trƣớc A1 2 bên. Hình ảnh túi phình trên phim chụp CLVT. Mối liên quan giữa hƣớng túi phình và phân độ lâm sàng.

Mối liên quan giữa hƣớng túi phình và phân độ Fisher. Mối liên quan đƣờng mổ và tình trạng bệnh nhân vào viện. Mối liên quan giữa đƣờng mổ và phẫu thuật. Mối liên quan đƣờng mổ và tình trạng bệnh nhân ra viện.

Yếu tố khó khăn trong phẫu thuật. Mối liên quan lâm sàng và phù não trong mổ. Mối liên quan giữa lâm sàng và vỡ túi phình trong mổ. Mối liên quan giữa phân độ Fisher và phù não trong mổ.

76 luan an Bảng 3. Mối liên quan giữa độ tuổi và phù não trong mổ. Khắc phục khó khăn trong mổ. Biến chứng vỡ túi phình trong phẫu thuật.

Các biến chứng sau phẫu thuật. Các rối loạn sau phẫu thuật. Kết quả điều trị khi ra viện theo thang điểm Rankin. Tử vong sau phẫu thuật.

Bảng liên quan giữa tử vong và thời gian chờ mổ. Kết quả điều trị sau 2 năm. Mối liên quan giữa kết quả điều trị với các thang điểm. Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan.

Bảng tổng hợp: kết quả điều trị vỡ phình động mạch thông trƣớc. 117 luan an DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Các đƣờng mổ trong phẫu thuật. Tình trạng bệnh nhân sau 2 năm .1: Cách thức khởi phát bệnh .2: Tử vong sau phẫu thuật.

112 luan an DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Hình ảnh túi phình động mạch thông trƣớc trên CLVT đa dẫy và dựng hình 3D .2: Các dạng dòng chảy của phức hợp thông trƣớc .3: Hình ảnh PMN trên cộng hƣởng từ .4: Nút mạch trực tiếp túi phình bằng coil .5: Hình ảnh sau nút mạch túi phình cổ rộng động mạch thông trƣớc .6: Hình ảnh nút túi phình động mạch 3 thùy động mạch thông trƣớc.7: Thời gian can thiệp sau lần can thiệp đầu tiên .1: Tƣ thế bệnh nhân đƣờng mổ trán thái dƣơng .2: Mở màng cứng.3: Mở Sylvius, bộc lộ động mạch cảnh trong, dây thần kinh thị, động mạch não trƣớc.4: Bóc tách túi phình động mạch thông trƣớc quay xuống .5: Bóc tách túi phình động mạch thông trƣớc ra trƣớc47 Hình 2.6: Bóc tách túi phình động mạch thông trƣớc lên trên .7: Bóc tách túi phình động mạch thông trƣớc ra sau.8: Đặt Clip vĩnh viễn vào cổ túi phình .9: Nâng cao đầu .12: Các mốc giải phẫu.13: Cố định và bộc lộ xƣơng sọ .1: A: Chảy máu dƣới nhện đều 2 bán cầu, BN Văn Xuân S, 50 tuổi, B: Chảy máu dƣới nhện khe liên bán cầu, khe Sylvius, chảy máu trong não thất, BN Tống Đăng D, 49 tuổi. 65 luan an Hình 3.2: Hình ảnh túi phình động mạch hƣớng lên trên, BN Phan Văn D, 43 tuổi.3: Hình ảnh túi phình động mạch trên phim MSCT dựng hình mạch: 69 Hình 3.4: Chuẩn bị bệnh nhân mổ đƣờng mổ trán thái dƣơng .5: Chuẩn bị mở nắp xƣơng phƣơng pháp mổ ít xâm lấn .6: Chụp kiểm tra sau phẫu thuật mổ ít xâm lấn vỡ phình mạch thông trƣớc 2 năm A/ BN Nguyễn Thị H, 56 tuổi, B/ BN Lê Xuân L, 50 tuổi, B/ BN Văn Xuân S, 60 tuổi.1: Chảy máu dƣới nhện trên xung FLAIR_MRI BN Phan Văn D, 43 tuổi.2: Đa túi phình động mạch: vỡ phình động mạch thông trƣớc và có túi phình động mạch cảnh trong phải, BN Tống Văn D, 49 tuổi.3: Chảy máu dƣới nhện Fisher 4, túi phình động mạch thông trƣớc kích thƣớc nhỏ (2mm) phát hiện đƣợc nhờ MSCT, BN Nguyễn Thị D, 78 tuổi. 97 luan an 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Galen và Richard Wiseman (1669) là những ngƣời đầu tiên dùng thuật ngữ phình mạch não để mô tả hiện tƣợng giãn động mạch não. Nghiên cứu biểu hiện lâm sàng của phình mạch não đƣợc bắt đầu từ năm 1679.

Giovani Morgagni (1775) chỉ ra rằng phình mạch não có thể là nguyên nhân của xuất huyết nội sọ. John Blackhall (1813) báo cáo trƣờng hợp phình mạch não vỡ đầu tiên. Huntchinson (1875) mô tả triệu chứng của phình mạch cảnh đoạn trong xoang hang: đau đầu dữ dội kèm liệt các dây thần kinh sọ III,IV,VI và V1. Phình động mạch thông trƣớc là loại phình mạch hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 30%-37% loại phình mạch não [1].

Hiện nay, phình mạch thông trƣớc vẫn là dạng túi phình gây khó khăn cho cả phẫu thuật và can thiệp mạch. Cùng sự phát triển vƣợt bậc của các kỹ thuật thăm khám hình ảnh mạch máu não nhƣ CLVT đa dẫy dựng hình mạch não, chụp CHT mạch não hay chụp mạch não số hóa xóa nền (DSA), sự tiến bộ về kỹ thuật siêu âm doppler xuyên sọ nên chẩn đoán TP mạch não ngày càng đƣợc phát hiện sớm hơn. Điều trị TP ĐMN trong trong sọ vẫn là một thách với các bác sĩ lâm sàng, cần phải phối hợp chặt chẽ các chuyên nghành hồi sức, gây mê, nội thần kinh để từ đó đƣa ra chiến lƣợc điều trị hợp lý nhất. Trong đó, phẫu thuật loại bỏ hoàn toàn TP ĐMN khỏi vòng tuần hoàn đóng vai trò quan trọng nhằm giải quyết nguyên nhân, tránh biến chứng chảy máu tái phát, đồng thời giải quyết các biến chứng nhƣ chống co thắt mạch não, giãn não thất, khối máu tụ trong não… Điều trị can thiệp nội mạch đƣợc nâng cao về kỹ thuật với nhiều phƣơng pháp, vật liệu mới đƣợc áp dụng trong điều trị ngay cả khi TP ĐMN vỡ.

Tuy nhiên, luan an 2 các báo cáo đã đƣợc công bố tại Việt Nam cũng nhƣ trên thế giới cho rằng điều trị can thiệp mạch não có nguy cơ tái thông cao 14- 33% và đây cũng là nguyên nhân gây chảy máu tái phát của TP - biến chứng không mong muốn nhất trong điều trị TP ĐMN [3],[4],[5].