Luận án tiến sĩ: Điều trị vi phẫu thuật u màng não lều tiểu não - Trần Hùng Phong

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN HÙNG PHONG ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO LỀU TIỂU NÃO Chuyên ngành: Ngoại thần kinh - sọ não Mã số: 62720127 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất cứ một công trình nào khác. Tác giả Trần Hùng Phong MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt Danh mục các bảng, biểu đồ, sơ đồ, hình MỞ ĐẦU.

1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Tình hình nghiên cứu u màng não lều tiểu não. Sơ lược về giải phẫu. Giải phẫu bệnh của u màng não.

Sinh lý bệnh u màng não. Triệu chứng lâm sàng. Hình ảnh học của u màng não lều tiểu não. Phân loại u màng não lều tiểu não.

Chẩn đoán u màng não lều tiểu não. Điều trị u màng não lều tiểu não. Di căn của u màng não. 49 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Thiết kế nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu. Phương pháp chọn mẫu. Phương pháp thu thập số liệu.

Biến số nghiên cứu. Vai trò của người nghiên cứu. Xử lý và phân tích số liệu. Lợi ích mong đợi.

71 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm chung của bệnh nhân. Đặc điểm lâm sàng. Chẩn đoán hình ảnh học.

Điều trị phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật. Kết quả giải phẫu bệnh. Theo dõi sau phẫu thuật.

94 Chƣơng 4: BÀN LUẬN. Một số đặc điểm về dịch tễ học. Đặc điểm lâm sàng. Chẩn đoán hình ảnh học.

Phân loại u màng não lều tiểu não. Điều trị vi phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan. Kết quả giải phẫu bệnh lý.

Theo dõi sau mổ. 142 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CCQ : Có cản quang CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính CLVT CCQ : Cắt lớp vi tính có cản quang CLVT KCQ : Cắt lớp vi tính không cản quang ĐM : Động mạch KCQ : Không cản quang LTN : Lều tiểu não NCS : Nghiên cứu sinh TK : Thần kinh TM : Tĩnh mạch UMN : U màng não UMNLTN : U màng não lều tiểu não BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Anaplastic Meningioma U màng não thoái sản Angiomatous Meningioma U màng não dạng tăng sinh mạch Anterior cerebellar incisurae Khuyết lều tiểu não trước Anterior cerebral artery Động mạch não trước Anterior choroidal artery Động mạch mạch mạc trước Anterior clinoid process Mỏm yên bướm trước Anterior incisural space Khoang khuyết lều trước Anterior perforated substance Chất thủng trước Approach Đường vào Atypical Meningioma U màng não không điển hình Bioccipital interhemispheric approach Đường vào chẩm hai bên liên bán cầu Brainstem Thân não Cerebellar surface Bề mặt tiểu não Cerebellum Tiểu não Chordoid Meningioma U màng não dạng nguyên sống Clear cell Meningioma U màng não dạng tế bào sáng Computed Tomography (CT) Cắt lớp vi tính (CT) Embolization Gây tắc mạch Fibrous Meningioma U màng não dạng sợi Infratentorial Dưới lều tiểu não Internal carotid artery Động mạch cảnh trong Intracranial meningiomas Các u màng não trong sọ Lateral incisural space Khoang khuyết lều bên Lateral suboccipital approach Đường vào bên dưới chẩm Lymphoplasmacyte-rich Giàu tương bào lympho Tiếng Anh Tiếng Việt Magnetic Resonane Imaging (MRI) Cộng hưởng từ (MRI) Meningioma U màng não Meningothelial Meningioma U màng não dạng thượng mô Microcystic Meningioma U màng não dạng thoái hóa vi nang Middle cerebral artery Động mạch não giữa Middle cranial fossa Hố sọ giữa Middle r incisural space Khoang khuyết lều giữa Occipital transtentorial app Đường vào chẩm xuyên lều Papillary Meningioma U màng não dạng nhú Posterior cerebral artery Động mạch não sau Posterior cranial fossa Hố sọ sau Posterior incisural space Khoang khuyết lều sau Psammomatous Meningioma U màng não dạng thể cát Rhabdoid Meningioma U màng não dạng que Retrosigmoid approach Đường vào sau xoang xích ma Secretory Meningioma U màng não dạng chế tiết Straight sinus Xoang thẳng Superior cerebellar artery Động mạch tiểu não trên Supracerebellar Trên tiểu não Supracerebellar infratentorial app Đường vào dưới lều trên tiểu não Subtemporal approach Đường vào dưới thái dương Tentorial meningioma U màng não lều tiểu não Transitional Meningioma U màng não dạng chuyển tiếp DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1. Phân loại với đường vào phẫu thuật được sử dụng. Các đường vào phẫu thuật và tư thế bệnh, đường rạch da.

Phân nhóm tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Karnofsky. Thang điểm tiên lượng Glasgow (GOS). Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu. Thời gian khởi phát đến khi nhập viện.

Thời gian khởi bệnh đến nhập viện theo kích thước u. Triệu chứng cơ năng và lý do nhập viện. Triệu chứng thực thể và tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật. Karnofsky trước phẫu thuật lấy u.

Đặc điểm khối u và các cấu trúc liên quan trên phim cắt lớp vi tính. Liên quan giữa kích thước u và phù quanh u. Đặc điểm của khối u MNLTN và cấu trúc liên quan trên MRI. Kích thước u.

Phân bố hướng phát triển của u. Vị trí u theo phân loại của Yasargil. Liên quan giữa vị trí u với đường mổ. Các đặc điểm điều trị phẫu thuật.

Liên quan giữa lượng máu truyền và tính chất u. Liên quan giữa vị trí u với thời gian phẫu thuật. Liên quan giữa vị trí u với biến chứng phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật theo Karnofsky.

Kết quả Karnofsky trước và sau mổ. Liên quan giữa tuổi với Karnofsky sau phẫu thuật. Liên quan giữa kích thước u với Karnofsky sau mổ. Liên quan giữa vị trí u với Karnofsky sau mổ.

Liên quan giữa tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện và kết quả. Liên quan giữa vị trí u với Giải phẫu bệnh .1: Bảng so sánh tỷ lệ nam / nữ theo một số tác giả.2: Phân bố theo tuổi.3: So sánh triệu chứng lâm sàng thường gặp với tài liệu y văn.4: So sánh triệu chứng lâm sàng thường gặp của u màng não lều tiểu não với các vị trí khác trong sọ .5: So sánh kích thước trung bình u với các tác giả khác .6: Phân loại với đường vào phẫu thuật được sử dụng của Khaled.7: Phân bố vị trí u theo Yasargil so với các tác giả .8: Các đường vào lấy u đã thực hiện trong nghiên cứu .9: Ưu điểm và khuyết điểm của tư thế bệnh nhân mổ ngồi .10: So sánh mức độ lấy u với các tác giả khác.11: So sánh tỷ lệ biến chứng phẫu thuật và tử vong với một các tác giả .12: So sánh tỷ lệ tử vong với các báo cáo trước đây.13: So sánh kết quả phẫu thuật tại thời điểm xuất viện theo thang điểm GOS .14: So sánh kết quả phẫu thuật với các tác giả khác.15: Liên quan giữa vị trí u với biến chứng. Liên quan giữa vị trí u với biến chứng và Karnofky sau mổ. Vị trí u, các đường vào phẫu thuật lấy u và biến chứng có thể gặp.

So sánh hiệu quả của mổ vi phẫu và không vi phẫu hoàn toàn .19: So sánh kết quả giải phẫu bệnh lý với các tác giả khác.139 DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ Trang Biểu đồ 3. Phân bố giới theo tuổi.2: Tương quan tuyến tính giữa kích thước u và độ phù quanh u. Liên quan giữa lượng máu truyền và tính chất u .4: Tương quan tuyến tính giữa kích thước u và lượng máu cần truyền. Tỷ lệ u màng não lều tiểu não/ u màng não trong sọ.

Tỷ lệ nữ / nam của một số tác giả. So sánh kết quả phẫu thuật với các tác giả.1: Chọn đường phẫu thuật cho u màng não khuyết lều tiểu não.117 DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1. Nền sọ ngoài. Giải phẫu nền sọ trong.

Hố sọ giữa. Hố sọ sau. Lều tiểu não nhìn từ bên phải. Khuyết lều tiểu não, các khoang khuyết lều và các cấu trúc liên quan.

Cấu trúc thần kinh, mạch máu liên quan các khoang khuyết lều. Tiểu não, bề mặt dưới chẩm, rãnh tiểu não hành tủy, não thất IV. Bề mặt lều tiểu não và rãnh tiểu não-não giữa. Thân não, mặt đá của tiểu não và rãnh tiểu não – cầu não.

Hình minh họa động mạch cấp máu cho lều tiểu não .12: Động mạch và tĩnh mạch vùng thân não và bề mặt đá của tiểu não. Động mạch, tĩnh mạch, xoang tĩnh mạch tại bề mặt lều tiểu não và rãnh tiểu não - não giữa. Hình ảnh vi thể của các u màng não lành tính (grade I). Hình ảnh vi thể của các u màng não không điển hình (grade II).

Hình ảnh vi thể của các u màng não thoái sản (ác tính) (grade III). Các nốt vôi hóa của u trên quang.18: Hình ảnh u màng não lều tiểu não trên CTscan .19: Hình ảnh u màng não lều tiểu não trên MRI. Hình ảnh u màng não lều tiểu não trên DSA .21: Phân loại u màng não lều tiểu não dựa theo đường vào phẫu thuật của mỗi vùng tại lều tiểu não. Sơ đồ vị trí u màng não LTN dựa theo hệ thống phân loại của Yasargil.

Cách tính để xác định có giãn não thất trên CT hoặc MRI. Tư thế nằm nghiêng. Tư thế nằm sấp trong đường vào dưới lều trên tiểu não. Hình ảnh minh họa đường rạch da, mở sọ.

Đường rạch da đường giữa với tư thế nằm sấp. Mở sọ dưới chẩm mở rộng lên xoang ngang 3 cm, mở màng cứng. Hình ảnh phẫu thuật đường giữa dưới chẩm bên trái liên bán cầu. Hình ảnh mở màng cứng trong đường vào dưới lều trên tiểu não.

Cắt màng nhện bên dưới dây thần kinh số 4 và cắt bỏ tổn thương. Bộc lộ u sau khi mở màng cứng có thể thấy được u dọc theo bề mặt lều, u có thể được tiếp cận từ bên trên hoặc bên dưới. Tiếp cận chẩm xuyên lều (lấy u) .13: Đường mổ dưới thái dương kèm cắt phía trước xương đá cho các u màng não khuyết lều giữa trên lều. Đường vào dưới lều trên tiểu não và chẩm xuyên lều được so sánh trên MRI đứng dọc.137 1 MỞ ĐẦU U màng não (UMN) đã được biết từ rất sớm.

Felix Plater là người đầu tiên mô tả khối u màng não vào năm 1614, qua việc mổ xác một bệnh nhân [30].