Luận án tiến sĩ: Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư đại trực tràng tái phát - Nghiên cứu tại Trường Đại học Y Hà Nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG MINH ĐỨC NGHI£N CøU KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT Vµ MéT Sè YÕU Tè NGUY C¥ T¸I PH¸T, DI C¡N SAU PHÉU THUËT UNG TH¦ §¹I TRùC TRµNG TRIÖT C¡N LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ------------ HOÀNG MINH ĐỨC NGHI£N CøU KÕT QU¶ §IÒU TRÞ PHÉU THUËT Vµ MéT Sè YÕU Tè NGUY C¥ T¸I PH¸T, DI C¡N SAU PHÉU THUËT UNG TH¦ §¹I TRùC TRµNG TRIÖT C¡N Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. Nguyễn Thanh Long HÀ NỘI LỜI CAM ĐOAN Tôi là Hoàng Minh Đức, nghiên cứu sinh khóa 34, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại tiêu hoá, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy Nguyễn Thanh Long. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam 3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Người viết cam đoan Hoàng Minh Đức DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT APR : Abdominoperineal resection (Phẫu thuật đường bụng) ASCO : American Society of Oncology (Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ) ASCRS : American Society of Colon Rectal Surgeons (Hiệp hội các nhà ngoại khoa đại trực tràng Hoa Kỳ) ACPGBI : Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland (Tổ chức Anh quốc và Ai len về các bệnh lý Đại tràng) BN : Bệnh nhân CT : Computed tomography (Cắt lớp vi tính) CEA : Carcinoembryonie antigen (Kháng nguyên bào thai) ĐTT : Đại trực tràng ĐM : Động mạch ESMO : European Society for Medical Oncology (Tổ chức Y tế về Ung thư Châu Âu) MRI : Magnetic resonance imaging – Cộng hưởng từ MTTT : Mạc treo tràng trên MTTD : Mạc treo tràng dưới NCCN : National Comprehensive Cancer Network (Mạng lưới Quốc gia về ung thư) OR & RR : Odds ratio - Tỷ suất chênh & Risk ratio - Tỷ suất nguy cơ PET : Positrion emission tomography RIS : Radioimmunoscintigraphy (Chụp xạ hình miễn dịch) SA : Siêu âm TT : Trực tràng TH : Trường hợp TM : Tĩnh mạch UT : Ung thư UTĐTT : Ung thư đại trực tràng TP : Tái phát UTĐTTTP : Ung thư đại trực tràng tái phát MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.1 CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN. GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG.

MÔ BỆNH HỌC. ĐẶC ĐIỂM TÁI PHÁT. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TÁI PHÁT, DI CĂN. Giai đoạn bệnh.

Dạng phát triển của u theo Bormann. Xâm lấn mạch máu, mạch bạch huyết. Xâm lấn quanh thần kinh. Các yếu tố liên quan đến số lượng hạch nạo được và hạch di căn.

Tình trạng bờ diện cắt và phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng - TME. Chỉ số Petersen. Nồng độ CEA trước mổ và theo dõi sau mổ. Tắc ruột hoặc biến chứng u hoại tử thủng.

Điều trị phối hợp sau mổ. Những yếu tố tiên lượng mới. LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ ĐTT TÁI PHÁT. Cận lâm sàng.

PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT. Chỉ định điều trị. Các phương pháp phẫu thuật đối với ung thư đại trực tràng tái phát. ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP.

Liệu pháp điều trị đích. Điều trị tăng cường miễn dịch. TÌNH HÌNH UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT TRONG NƯỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI. Kết quả 1 số công trình nghiên cứu trên thế giới.

Kết quả 1 số công trình nghiên cứu tại Việt Nam.38 CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.

Tiêu chuẩn tái phát, phẫu thuật triệt căn. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu.

Phương pháp nghiên cứu. Các chỉ tiêu nghiên cứu. Các phương tiện và vật liệu sử dụng trong nghiên cứu. Xử lý số liệu.

Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu.54 CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM TÁI PHÁT VÀ DI CĂN. Đặc điểm tuổi, giới, địa dư. Vị trí khối u tiên phát.

Các phương pháp điều trị khối u tiên phát. Giải phẫu bệnh khối u tiên phát. Thời gian tái phát và một số yếu tố liên quan:. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG.

Đặc điểm lâm sàng. Đặc điểm cận lâm sàng. CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỔ. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG TRONG MỔ.

ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT. Kết quả sớm. Kết quả xa.74 CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN.

ĐẶC ĐIỂM TÁI PHÁT. Đặc điểm chung. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng. CHỈ ĐỊNH - CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT.

Chỉ định phẫu thuật. Đặc điểm tổn thương trong mổ. Đặc điểm phẫu thuật. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT.

Kết quả sớm sau phẫu thuật. Kết quả xa sau phẫu thuật. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI TÁI PHÁT.137 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1. Phân độ ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng.

Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC phiên bản 8. Vị trí và tỷ lệ tái phát ung thư ĐTT trong 5 năm sau mổ theo Galandiuk. Phân độ ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng. Phân bố tuổi của nhóm tái phát.

Phân bố vị trí khối u tiên phát. Các phương pháp phẫu thuật u tiên phát. Các phương pháp điều trị bổ trợ và thời gian tái phát. Type mô bệnh học của u tiên phát.

Giai đoạn bệnh của khối u tiên phát. Phân bố thời gian tái phát sau mổ cắt u tiên phát. Thời gian tái phát theo giai đoạn u tiên phát. Thời gian tái phát trung bình theo bệnh cảnh mổ lần đầu.

Hoàn cảnh chẩn đoán UTĐTTP. Dấu hiệu cơ năng. Phân bố triệu chứng toàn thân. Phân nhóm kết quả định lượng CEA.

Các tổn thương phát hiện trên kết quả siêu âm. Tổn thương di căn gan phát hiện trên siêu âm. Kích thước khối u gan trên siêu âm. Số lượng khối u di căn gan trên siêu âm.

Đặc điểm hình ảnh di căn gan trên siêu âm. Phân bố kết quả nội soi đại tràng. Phân bố vị trí tổn thương qua nội soi đại tràng. Kết quả chụp X-quang tim phổi.

Các tổn thương phát hiện trên kết quả CLVT ổ bụng. Tổn thương gan mật trên CT. Kích thước khối u di căn gan trên CT. Số lượng khối u di căn gan trên CT.

Kích thước khối u gan trên CT. Đặc điểm hình ảnh di căn gan trên CT. Vị trí u ở thành ĐTT trên CT. Các tổn thương phát hiện trên chụp PET-CT.

Chẩn đoán trước mổ. Đặc điểm tái phát tại chỗ phát hiện được trong mổ. Đặc điểm di căn gan phát hiện trong mổ. Biến chứng do u tái phát gây ra.

Vị trí tái phát. Hoàn cảnh phẫu thuật. Mức độ phẫu thuật. Các phương pháp phẫu thuật.

Phẫu thuật đối với di căn gan. Những lý do không cắt được u triệt để (R1, R2) hoặc chỉ phẫu thuật thăm dò. Type mô bệnh học u tái phát. Độ biệt hoá u tái phát.

Thời gian lập lại lưu thông ruột. Biến chứng sau mổ. Biến chứng theo phương pháp phẫu thuật. Thời gian mổ giữa các nhóm.

Thời gian nằm viện sau mổ theo phương pháp phẫu thuật. Tình trạng hiện tại. Thời gian sống thêm toàn bộ sau mổ. Thời gian sống trung bình sau mổ giữa 2 nhóm PT.

Thời gian sống trung bình của nhóm<60 tuổi và ≥60 tuổi. So sánh đặc điểm về tuổi. So sánh đặc điểm giới. So sánh đặc điểm vị trí khối u.

So sánh đặc điểm giới giữa 2 nhóm UT trực tràng tái phát và không tái phát. So sánh đặc điểm nồng độ CEA trong máu. So sánh đặc điểm giai đoạn bệnh theo TNM. So sánh đặc điểm di căn hạch.

So sánh đặc điểm biệt hoá u theo phân độ của AJCC. So sánh đặc điểm di căn hạch. So sánh đặc điểm số hạch nạo vét được. So sánh đặc điểm hạch dương tính theo phân loại LNR.

So sánh đặc điểm xâm lấn mạch máu và mạch bạch huyết. So sánh đặc điểm xâm lấn quanh thần kinh. So sánh đặc điểm chế nhầy. So sánh đặc điểm type mô bệnh học.

So sánh đặc điểm phát triển khối u tiên phát theo phân loại Bormann. Nhân vệ tinh (N1c). Chỉ số Petersen đánh giá nguy cơ tái phát. Phân tích đa biến ở giai đoạn I, II giữa 2 nhóm tái phát và không tái phát.

Phân tích đa biến ở giai đoạn III giữa 2 nhóm tái phát và không tái phát. Tỷ lệ tái phát ở các thời điểm trong nghiên cứu chúng tôi so với các nghiên cứu khác trên thế giới. Tổng kết các phác đồ theo dõi bệnh nhân sau mổ ung thư đại trực tràng. Kết quả của nhóm điều trị phẫu thuật giảm nhẹ, điều trị triệu chứng.

Kết quả điều trị sau phẫu thuật triệt căn.123 DANH MỤC HÌNH Hình 1. Giải phẫu và mạch máu đại trực tràng. Hệ thống bạch huyết đại tràng. Hệ thống bạch huyết trực tràng.

Các chặng hạch theo Hội ung thư đại trực tràng Nhật Bản. Di căn gan trên im chụp CT.6: (trái) Sự tái phát tại chỗ vào cả ngã ba chủ chậu T, thận trái, đại tràng và niệu quản trái, (phải) phẫu thuật cả khối có tạo hình mạch chậu bằng đoạn mạch nhân tạo. (trái) Tái phát tại miệng nối xâm lấn vào động mạch chậu chung trái, niệu quản T và tĩnh mạch sinh dục. (phải) Phẫu thuật cả khối có bắc cầu đùi đùi bằng đoạn mạch nhân tạo.8: Hình ảnh cắt cụt dạng hình trụ mở rộng.9: Trường mổ sau khi kết thúc nạo vét hạch vùng hố bịt 2 bên.30 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.

Tỷ lệ di căn của ung thư đại tràng với ung thư trực tràng. Phân bố theo giới. Phân bố địa dư. Phân bố triệu chứng thực thể.

Thời gian sống thêm sau mổ. So sánh thời gian sống sau mổ giữa nhóm phẫu thuật triệt để và nhóm phẫu thuật không triệt để. So sánh thời gian sống sau mổ giữa 2 nhóm tuổi.1: Sơ đồ chẩn đoán và điều trị ung thư đại trực tràng tái phát.41 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một bệnh thường gặp trong ung thư đường tiêu hoá, chiếm 10% các loại ung thư ở nam giới và 11% các loại ung thư ở nữ giới. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2018 có 1,8 triệu trường hợp mới mắc và gần 861.000 người tử vong [1].

Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 145.600 người được chẩn đoán ung thư đại trực tràng mới và khoảng 50.