Luận án tiến sĩ: Kết quả phẫu thuật bắc cầu chủ vành hẹp 3 thân ĐMV tại BV E

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu cơ tim cục bộ do tổn thương vữa xơ gây hẹp, tắc động mạch vành là một trong những bệnh lý phổ biến ở các nước phát triển, là nguyên nhân hàng đầu gây đột tử do bệnh tim mạch. Việc điều trị phức tạp, đòi hỏi quá trình lâu dài với chi phí cao. Theo số liệu được công bố tại Mỹ: năm 2014, số lượng người bị nhồi máu cơ tim lần đầu là 695000 người; năm 2017, tỷ lệ người trên 20 tuổi mắc bệnh động mạch vành 6,3%; tử vong do nguyên nhân mạch vành 364593 bệnh nhân (chiếm khoảng 1/7 số lượng tử vong do tất cả các nguyên nhân). Chi phí điều trị bệnh hàng chục tỷ đô la mỗi năm [1].

Tại Việt Nam, với sự phát triển của xã hội, mô hình bệnh tật đã dần chuyển theo mô hình của các nước công nghiệp phát triển, số lượng bệnh nhân hẹp động mạch vành do vữa xơ tăng nhanh chóng. Mặc dù chưa có được những khảo sát trên quy mô toàn quốc, nhưng các kết quả nghiên cứu tại một số bệnh viện trung ương đã khẳng định được xu hướng này. Số liệu của Viện Tim mạch Việt Nam từ 2003-2007: nhóm bệnh có số bệnh nhân tăng mạnh nhất là bệnh lý mạch vành, tiếp đó là tăng huyết áp, suy tim và các bệnh rối loạn nhịp tim. Chỉ trong vòng 5 năm, tỷ lệ bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ tăng hơn gấp đôi (11,2% năm 2003 tăng lên tới 24% trong năm 2007).

Số liệu thống kê về nhồi máu cơ tim cấp tại thành phố Hồ Chí Minh: năm 1988, có 313 trường hợp; năm 1992, có 639 trường hợp; năm 2000, có khoảng 3. Điều trị thiếu máu cơ tim cục bộ (với mục tiêu giảm nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim, tăng tưới máu tế bào cơ tim) gồm nhiều phương pháp: điều trị nội bằng thuốc, can thiệp mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu chủ vành, mới đây là điều trị tế bào gốc. Phẫu thuật bắc cầu chủ vành là phương pháp điều trị kinh điển của bệnh hẹp động mạch vành do xơ vữa, có ưu điểm tái tưới máu lâu bền và được khuyến cáo lựa chọn trong những trường hợp tổn thương nặng nhiều động mạch, nhất là những trường hợp tổn thương cả 3 thân động mạch vành chính, 2 tổn thương thân chung động mạch vành trái,.Các nghiên cứu gần đây cho thấy phẫu thuật có lợi hơn so với can thiệp qua da [3],[4]. Tài liệu hướng dẫn lâm sàng mới nhất của các hội tim mạch, phẫu thuật tim mạch lồng ngực châu Âu và Mỹ đều khuyến cáo chỉ định phẫu thuật bắc cầu chủ vành ở nhóm bệnh nhân này [5-6].

Tuy những nghiên cứu về phẫu thuật hẹp động mạch vành có từ rất sớm, bắc cầu chủ vành chỉ thực sự phát triển cùng với phẫu thuật tim khi có sự ra đời của tuần hoàn ngoài cơ thể vào những năm 1950s của thế kỷ trước. Nhờ sự phát triển của hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể và phương pháp chụp động mạch vành chọn lọc cho hình ảnh giải phẫu hệ động mạch vành thượng tâm mạc, bắc cầu chủ vành truyền thống (sử dụng máy tim phổi nhân tạo, làm ngừng tim) đã trở thành tiêu chuẩn trong phẫu thuật động mạch vành, là loại phẫu thuật phổ biến nhất trong phẫu thuật tim hở. Tại nhiều trung tâm phẫu thuật tim mạch trong nước, bắc cầu chủ vành đã trở thành thường quy. Đã có các công trình của các nhóm tác giả khác nhau được công bố.

Tuy nhiên, những nghiên cứu riêng ở nhóm bệnh nhân hẹp ba thân động mạch còn ít và nhiều khía cạnh còn chưa được khai thác, chưa có nghiên cứu nào về những bệnh nhân được tưới máu đủ 3 nhánh động mạch vành chính. Trung tâm tim mạch bệnh viện E là một trong những trung tâm có số lượng ca phẫu thuật tim hở lớn trong cả nước, trong đó bắc cầu chủ vành là phẫu thuật thường gặp. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu kết quả phẫu thuật bắc cầu chủ vành ở bệnh nhân hẹp ba thân động mạch vành tại trung tâm tim mạch bệnh viện E” nhằm hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật bắc cầu chủ vành ở bệnh nhân hẹp ba thân động mạch vành tại trung tâm tim mạch bệnh viện E.

Xác định một số yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu hệ động mạch vành Động mạch vành (ĐMV) là nhánh bên đầu tiên của động mạch chủ, xuất phát từ 2 lỗ ĐMV vành trong xoang Valsalva. Từ lỗ ĐMV trái cho thân chung động mạch vành trái, sau đó tách ra thành 2 động mạch vành chính bên trái: động mạch mũ và động mạch liên thất trước.

Từ lỗ ĐMV phải cho động mạch vành phải. Động mạch vành phải cùng với động mạch mũ và động mạch liên thất trước tạo nên 3 thân ĐMV chính chạy trên thượng tâm mạc. Các thân mạch này cùng với các nhánh của nó tạo nên vòng mạch trên bề mặt cơ tim: vòng mạch trong rãnh nhĩ thất giữa động mạch vành phải và động mạch mũ, vòng mạch giữa 2 thất được tạo bởi động mạch liên thất trước và động mạch liên thất sau. Từ các vòng mạch này cho các nhánh bên vào thành tim và các nhánh vách đi vào vách liên thất.1: Sơ đồ giải phẫu vị trí bình thường các lỗ vành và 4 nhánh chính [7] 4 1.

Các lỗ động mạch vành Có 2 lỗ ĐMV phải và trái xuất phát từ hai xoang Valsalva tương ứng. Vị trí bình thường ở giữa xoang hoặc tiếp giáp xoang ống. Vị trí này giúp cho việc tưới máu ĐMV trong thì tâm trương đạt được được mức độ tối ưu. Có những thay đổi nhỏ về vị trí lỗ ĐMV được coi là bình thường: Vlodaver và cộng sự trên 50 mẫu nghiên cứu nhận thấy 4 kiểu xuất phát của lỗ vành: lỗ động mạch vành trái và phải nằm dưới ranh giới xoang - ống (56%); lỗ vành phải nằm bên dưới, lỗ vành trái nằm bên trên (30%); lỗ vành phải nằm bên trên, lỗ vành trái nằm bên dưới (8%), cả 2 lỗ vành đều nằm bên trên (6%).

Trường hợp hiếm gặp lỗ vành nằm cao > 1cm so với ranh giới xoang ống được coi là bất thường [8],[9]. Nhìn chung lỗ ĐMV trái nằm ở trung tâm xoang Valsalva hơn, lỗ ĐMV phải lệch về bên phải xoang hơn. Do có mối tương quan chặt chẽ giữa nguyên ủy của lỗ ĐMV với vị trí của xoang Valsalva nên gọi các xoang tương ứng là xoang vành phải và trái. Xoang Valsalva không có lỗ ĐMV được gọi là xoang không vành.

Tương ứng với các xoang là lá vành phải, trái và không vành. Do tư thế giải phẫu tim, xoang vành phải thực chất nằm phía trước, xoang vành trái nằm bên trái lệch ra sau, xoang không vành nằm phía sau bên phải. Trong phẫu thuật tim hở, do tư thế giải phẫu này ĐMV phải có nguy cơ bị lọt khí, ĐMV trái nguy cơ lọt các mảnh tổ chức, xơ vữa vào lòng mạch. Phương pháp bảo vệ cơ tim xuôi dòng mở động mạch chủ bơm dịch liệt tim trực tiếp vào các lỗ vành thường được thực hiện trong trường hợp hở van động mạch chủ.

Với đường mở ngang động mạch chủ lên ngay trên vị trí xoang - ống, lỗ ĐMV trái nằm phía sau đối diện đường mở dễ quan sát hơn lỗ ĐMV phải. Các động mạch vành chính (động mạch vành thượng tâm mạc) Đứng về mặt giải phẫu học chia thành 2 hệ thống ĐMV phải và trái. Giải phẫu ứng dụng chia 4 thành phần chính: thân chung động mạch vành trái, động mạch liên thất trước và các nhánh, động mạch mũ và các nhánh, động 5 mạch vành phải và các nhánh [9]. Khái niệm thương tổn 3 thân ĐMV khi xảy ra ở ba nhánh chính: động mạch liên thất trước, động mạch mũ, động mạch vành phải; hoặc được coi là tương đương khi hẹp thân chung động mạch vành trái và động mạch vành phải [10],[11].

Thân chung động mạch vành trái - Thân chung ĐMV trái (TC) xuất phát từ lỗ vành trái vị trí xoang Valsalva sau bên trái, có một phần trong thành động mạch chủ, TC chạy giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ trái, đi vào rãnh nhĩ thất trái rồi cho 2 nhánh tận: động mạch mũ và động mạch liên thất trước. - Nhánh bên: Nhìn chung TC không cho nhánh bên, ngoại trừ trường hợp hiếm gặp động mạch nút xoang xuất phát từ TC [12]. Tuy nhiên có tài liệu cho rằng TC cho một số nhánh nhỏ mạch nuôi mạch cho thành động mạch chủ, động mạch phổi và tham gia vào vòng mạch Vieussens trong tổ chức mỡ phía trước động mạch phổi [13]. Động mạch liên thất trước (ĐMLTT) - Một trong 2 nhánh tận của TC.

Từ vị trí xuất phát, ĐMLTT chạy sát bờ trái thân động mạch phổi đi vào rãnh liên thất trước, vòng qua mỏm tim, tận hết trong rãnh liên thất sau. Trong rãnh liên thất trước, đoạn gần ĐMLTT chạy song song với tĩnh mạch tim lớn, bắt chéo với tĩnh mạch này ở 1/3 giữa rãnh liên thất trước. Đây là một mốc tìm ĐMLTT trong phẫu thuật. - Phân nhánh: + Các nhánh cho thất trái: các nhánh chéo, thường có từ 2-4 nhánh.

Nguyên ủy của nhánh chéo thứ nhất là một mốc giải phẫu phân đoạn ĐMLTT. Nhánh này thường có khẩu kính lớn nhất trong các nhánh bên cho thất trái của ĐMLTT. Trong trường hợp xuất phát sớm từ vị trí góc giữa ĐMLTT và động mạch mũ, nhánh chéo này được gọi là nhánh phân giác; TC được coi như tận hết bởi 3 nhánh bên (ĐMLT, động mạch mũ, nhánh phân giác) [12],[14]. 6 + Nhánh vách trước: tách ra từ mặt sau trong rãnh liên thất, chạy xuyên vào vách liên thất chi phối 2/3 trước vách liên thất nên được gọi là động mạch vách liên thất hay nhánh xuyên trước.

Số lượng nhánh vách thường 12-15 nhánh, những nhánh đầu tiên quan trọng nhất, có thể xuất phát từ thân chung. Nhánh vách thứ nhất và thứ 2 có khẩu kính và chiều dài lớn nhất [12],[15]. + Các nhánh khác: động mạch phễu trái, động mạch trước thất phải - Phân đoạn: ĐMLTT được chia thành 3 đoạn dựa vào vị trí các nhánh vách (Septal:S) và nhánh chéo (Diagonal: D): Đoạn gần: nguyên ủy – S1D1; Đoạn giữa: S1D1 – S2D2; Đoạn xa: sau S2D2 [14],[16]. - Cấp máu: ĐMLTT cấp máu cho thành trước thất trái và 2/3 trên vách liên thất.

Động mạch mũ (ĐMM) - ĐMM là một trong hai nhánh tận của TC cùng với ĐMLTT. - Đường đi: từ vị trí xuất phát ngay chân tiểu nhĩ trái, ĐMM chạy trong rãnh nhĩ thất trái, tận hết ở bờ tù của thất trái.