Luận án: Kết quả điều trị ngoại khoa ung thư tuyến giáp biệt hóa kháng 131I - Đặng Trung Dũng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 --------------------------------------------------- ĐẶNG TRUNG DŨNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƢ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA KHÁNG 131I LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 ------------------------------------------------------- ĐẶNG TRUNG DŨNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UNG THƢ TUYẾN GIÁP THỂ BIỆT HÓA KHÁNG 131I Nghành/Chuyên ngành: Ngoại khoa/Ngoại lồng ngực Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2023 LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Đặng Trung Dũng, nghiên cứu sinh, Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dƣợc lâm sàng 108, chuyên ngành Ngoại lồng ngực, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của PGS. Lê Ngọc Hà và PGS. Trần Trọng Kiểm.

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 25 tháng 07 năm 2023 Ngƣời viết cam đoan Đặng Trung Dũng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.

1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I. Sinh lý chức năng tuyến giáp, dịch tễ và mô bệnh học ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa. Khái niệm và cơ chế ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I.

Triệu chứng lâm sàng ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I. Triệu chứng cận lâm sàng ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I. Điều trị ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I. Phẫu thuật ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I.

Giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật. Chỉ định phẫu thuật ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I. Phẫu thuật ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I. Biến chứng phẫu thuật ung thƣ tuyến giáp tái phát.

Tình hình nghiên cứu ung thƣ tuyến giáp biệt hóa kháng 131I. Tình hình nghiên cứu trên thế giới. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam. 35 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Đối tƣợng nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn. Tiêu chuẩn loại trừ. Phƣơng pháp nghiên cứu.

Thiết kế nghiên cứu. Phƣơng pháp chọn mẫu và các bƣớc tiến hành nghiên cứu. Quy trình chẩn đoán ung thƣ tuyến giáp biệt hóa kháng 131I. Xét nghiệm hormon tuyến giáp.

Chụp cắt lớp vi tính. Chụp 18F-FDG PET/CT. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ. Quy trình phẫu thuật ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I.

Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật. Chuẩn bị bệnh nhân trƣớc mổ. Gây mê và đặt tƣ thế bệnh nhân. Quy trình phẫu thuật tại Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108.

Quy trình chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật. Quy trình điều trị thay thế hormon tuyến giáp. Biến số và chỉ số nghiên cứu. Các biến số lâm sàng, cận lâm sàng.

Các biến số liên quan trong phẫu thuật và sau phẫu thuật. Xử lý số liệu. Đạo đức nghiên cứu. 62 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Kết quả của lần mổ cắt toàn bộ tuyến giáp và điều trị sau mổ. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ung thƣ tuyến giáp thể biệt hóa kháng 131I. Kết quả phẫu thuật.

Các thông số phẫu thuật. Theo dõi sau phẫu thuật. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. 83 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán. Đột biến gen BRAF.

Kết quả điều trị ngoại khoa. Chỉ định điều trị ngoại khoa. Kỹ thuật ngoại khoa trong phẫu thuật ung thƣ tuyến giáp tái phát. Kết quả phẫu thuật.

Theo dõi sau phẫu thuật. Một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm không tái phát. 119 CHƢƠNG 5: KẾT LUẬN. 129 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 18 F-FDG Fluorine -18 Fluorodeoxyglucose AJCC American Joint Committee on Cancer (Hiệp hội ung thƣ Hoa Kỳ) ATA American Thyroid Association (Hội tuyến giáp Hoa Kỳ) BN Bệnh Nhân CI Confidence Interval (Khoảng tin cậy) CT Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính) EBRT External Beam Radiation Therapy (Liệu pháp xạ trị ngoài) FDA Food Drug Administration (Cục quản lý thực phẩm và dƣợc phẩm Hoa Kỳ) FTC Follicular Thyroid Cancer (Ung thƣ tuyến giáp thể nang) HR Hazard Ratio (Tỷ số rủi ro) IONM Intraoperative Neuromonitoring (Kiểm soát thần kinh trong mổ) NCCN National Comprehensive Cancer Network (Hiệp hội phòng chống ung thƣ Hoa Kỳ) NIS Sodium Iodide Symporter NVHC Nạo Vét Hạch Cổ OR Odds Ratio (Tỷ suất chênh) PET Positron Emission Tomogaphy (Chụp phát xạ positron) PTC Papillary Thyroid Cancer (Ung thƣ tuyến giáp thể nhú) RAI Radioactive Iodine (iốt phóng xạ) RLN Recurrent Laryngeal Nerve (Dây thần kinh quặt ngƣợc) TNM Tumor - Node - Metastasis (U - Hạch - Di căn xa) Tg Thyroglobulin TKIs Tyrosine kinase inhibitors (Thuốc ức chế Tyrosine kinase) TSH Thyroid Stimulating Hormon (Hormon kích thích tuyến giáp) UTTG Ung thƣ tuyến giáp DANH MỤC BẢNG Danh mục bảng Trang Bảng 3.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi 64 Bảng 3. Đặc điểm về giới 64 Bảng 3. Đặc điểm u, hạch, di căn tại thời điểm cắt toàn bộ tuyến giáp 65 Bảng 3. Đánh giá gia đoạn TNM nguyên phát tại thời điểm cắt toàn 65 bộ tuyến giáp Bảng 3.

Loại phẫu thuật ban đầu 66 Bảng 3. Nguy cơ tái phát theo ATA 2015 sau phẫu thuật cắt toàn bộ 66 tuyến giáp Bảng 3. Số lần điều trị và liều tích lũy 131I 67 Bảng 3. Số lần phẫu thuật sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp 67 Bảng 3.

Thời gian tái phát 68 Bảng 3. Phân nhóm kháng 131I 68 Bảng 3. Triệu chứng lâm sàng 69 Bảng 3. Đặc điểm tổn thƣơng trên siêu âm 70 Bảng 3.

Kết quả hình ảnh CT và PET/CT và các phƣơng pháp chẩn 71 đoán khác Bảng 3. Nồng độ Tg, anti-Tg trƣớc mổ 72 Bảng 3. Kết quả đột biến BRAF 72 Bảng 3. Mối liên quan giữa BRAF với một số đặc điểm lâm sàng 73 Bảng 3.

Chỉ định phẫu thuật 74 Bảng 3. Đƣờng mổ khi phẫu thuật 74 Bảng 3. Phƣơng pháp phẫu thuật 75 Bảng 3. Vị trí phẫu thuật tại vùng cổ 75 Bảng 3.

Tình trạng tổn thƣơng xâm lấn đại thể xác định trong phẫu 76 thuật Bảng 3. Biện pháp xử lý cơ quan xâm lấn 76 Bảng 3. Số nhóm hạch đƣợc phẫu thuật 77 Bảng 3. Vị trí các nhóm hạch cổ 77 Bảng 3.

Số lƣợng hạch vét đƣợc 78 Bảng 3. Thời gian phẫu thuật, lƣợng máu mất trong mổ 78 Bảng 3. Lƣợng dịch dẫn lƣu, thời gian hậu phẫu 80 Bảng 3. Biến chứng phẫu thuật 80 Bảng 3.

Phân loại kết quả phẫu thuật 80 Bảng 3. Nồng độ Tg, anti-Tg sau phẫu thuật 81 Bảng 3. Phân loại đáp ứng và điều trị sau phẫu thuật 81 Bảng 3. Thời gian theo dõi và số bệnh nhân tái phát sau phẫu thuật 82 Bảng 3.

Tỷ lệ bệnh nhân tái phát tích lũy theo thời gian theo dõi 82 Bảng 3. Sống thêm không tái phát liên quan tuổi, giới 83 Bảng 3. Sống thêm không tái phát liên quan giai đoạn, đột biến gen 85 BRAF, nguy cơ tái phát, liều tích lũy 131I Bảng 3. Sống thêm không tái phát liên quan kích thƣớc, xâm lấn 87 của tổn thƣơng, tính chất hạch, nồng độ Tg và đáp ứng sau mổ Bảng 3.

Phân tích đơn biến và đa biến cho sống thêm không tái phát 90 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Danh mục biểu đồ Trang Biểu đồ 3. Thể mô bệnh học ung thƣ tuyến giáp 66 Biểu đồ 3. Đồ thị sống thểm không tái phát 83 Biểu đồ 3. Sống thêm không tái phát liên quan với giới tính 84 Biểu đồ 3.

Sống thêm không tái phát liên quan với tuổi phẫu thuật tái 84 phát Biểu đồ 3. Sống thêm không tái phát liên quan với giai đoạn 86 Biểu đồ 3. Sống thêm không tái phát liên quan với liều tích lũy 131I 86 Biểu đồ 3. Sống thêm không tái phát liên quan với kích thƣớc tổn 88 thƣơng Biểu đồ 3.

Sống thêm không tái phát liên quan với xâm lấn tổn 88 thƣơng Biểu đồ 3. Sống thêm không tái phát liên quan với tỷ lệ hạch 89 Biểu đồ 3. Sống thêm không tái phát liên quan với nồng độ Tg sau 89 mổ DANH MỤC HÌNH Danh mục hình Trang Hình 1. Con đƣờng liên quan đến điều tiết NIS trong UTTG 6 Hình 1.

Con đƣờng hoạt hóa MAPK 8 Hình 1. Con đƣờng hoạt hóa PI3K/AKT 9 Hình 1. Cơ chế của đột biến BRAF 10 Hình 1. Vị trí của tuyến cận giáp và dây thanh quản 21 Hình 1.

Phân nhóm hạch cổ 23 Hình 1. Tiếp cận đƣờng bên 26 Hình 1. Tiếp cận từ dƣới 27 Hình 1. Tiếp cận từ trên 27 Hình 1.

Khối u xâm lấn thần kinh quặt ngƣợc 28 Hình 1. Các phƣơng pháp xử lý ung thƣ tuyến giáp xâm lấn khí quản 29 Hình 2. Tƣ thế bệnh nhân 42 Hình 2. Cắt tồn thƣơng giƣờng tuyến giáp, vét hạch cổ trung tâm và 44 vét hạch cổ bên Hình 2.

Khí quản đƣợc cắt đoạn và tạo hình nối tận - tận 46 Hình 2. Bộc lộ mở tĩnh mạch cảnh và hạch xâm lấn 47 Hình 2. Đƣờng mổ Dartevelle và bộc lộ tổn thƣơng 48 Hình 2. Đƣờng cƣa xƣơng ức và bộc lộ mạch máu trung thất 49 Hình 3.

Giải phẫu bệnh tổn thƣơng u tái phát xâm lấn khí quản 79 có cắt đoạn khí quản nối tận - tận Hình: 4. Hình cƣa xƣơng ức 114 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ tuyến giáp (UTTG) là bệnh ác tính thƣờng gặp, chiếm khoảng 3% các loại ung thƣ và có xu hƣớng ngày càng tăng trong những năm gần đây. Theo GLOBOCAN năm 2020, số ca UTTG mắc mới trên toàn thế giới là 586.202 trƣờng hợp, xếp thứ 9 trong các loại ung thƣ [1]. Mô bệnh học của UTTG đƣợc chia thành ba thể: thể biệt hoá, thể tủy và thể không biệt hoá.

UTTG thể biệt hoá là ung thƣ có nguồn gốc từ tế bào biểu mô của tuyến giáp, chiếm khoảng 85 - 90%. Bệnh thƣờng tiến triển chậm, chủ yếu tái phát tại chỗ và di căn hạch vùng cổ [2], [3]. Điều trị UTTG thể biệt hóa là điều trị đa mô thức, bao gồm kết hợp phẫu thuật, điều trị phóng xạ 131I, hormon liệu pháp .