Luận văn: Hiệu quả gây tê ESP block phẫu thuật cắt thận - Nguyễn Anh Thư, ĐHYD TPHCM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN ANH THƯ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ MẶT PHẲNG CƠ DỰNG SỐNG TRONG PHẪU THUẬT MỞ CẮT THẬN LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN ANH THƯ HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA GÂY TÊ MẶT PHẲNG CƠ DỰNG SỐNG TRONG PHẪU THUẬT MỞ CẮT THẬN CHUYÊN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC MÃ SỐ: CK 62 72 33 01 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. HÀ NGỌC CHI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả Nguyễn Anh Thư. MỤC LỤC Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt. i Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt. ii Danh mục lưu đồ.

iv Danh mục biểu đồ. v Danh mục bảng.iii Danh mục hình. vi MỞ ĐẦU. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.

Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống dưới hướng dẫn siêu âm. Phẫu thuật mở cắt thận. Tình hình nghiên cứu tê mặt phẳng cơ dựng sống trên thế giới. Tình hình nghiên cứu gây tê mặt phẳng cơ dựng sống tại Việt Nam.

25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.

Cỡ mẫu nghiên cứu. Xác định biến số nghiên cứu. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu. Quy trình nghiên cứu.

Phương pháp phân tích dữ liệu. Đạo đức trong nghiên cứu. 39 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ. Đặc điểm nền của hai nhóm nghiên cứu.

So sánh lượng morphine tiêu thụ giữa hai nhóm. So sánh điểm đau VAS các thời điểm sau phẫu thuật. So sánh tác dụng không mong muốn ở hai nhóm. 50 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.

Đặc điểm dân số nghiên cứu. So sánh lượng morphine tiêu thụ. So sánh điểm đau sau phẫu thuật. So sánh các tác dụng không mong muốn sau phẫu thuật.

76 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC. i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt CCS Cạnh cột sống NC Nghiên cứu NMC Ngoài màng cứng PT Phẫu thuật Tiếng Anh ASA American Society of Anesthesiologists BMI Body's Mass Index ESP Erector spinae plane EtCO2 End-tidal Carbon Dioxide FiO2 Fraction of inspired oxygen MAC Minimum alveolar concentration NRS Numeric rating scale PCA Patient – controlled analgesia POSS Pasero opioid induced sedation scale SpO2 Saturation of pulse oxygen TOF Train of four: chuỗi 4 VAS Visual analoge scale Vt Tidal volume. ii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt American Society of Hội bác sĩ gây mê hồi sức Hoa Kỳ Anesthesiologists Body's Mass Index Chỉ số khối cơ thể Erector spinae plane mặt phẳng cơ dựng sống End-tidal Carbon Dioxide Carbon dioxide cuối kì thở ra Fraction of inspired oxygen Phân suất oxy hít vào Minimum alveolar concentration Nồng độ phế nang tối thiểu Numeric rating scale Thang điểm số Patient – controlled analgesia Giảm đau người bệnh tự kiểm soát Thang điểm an thần do Opioid của Pasero opioid induced sedation scale Pasero Saturation of pulse oxygen Độ bão hoà oxy mạch nẩy Train of four Chuỗi 4 Visual analoge scale Thang điểm nhìn Tidal volume Thể tích thường lưu. iii DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Bảng phân phối ngẫu nhiên .1 Đặc điểm dân số.2 Đặc điểm phẫu thuật .3 Đặc điểm trong mổ theo loại phẫu thuật .4 Lượng sufentanil tiêu thụ theo đặc điểm phẫu thuật .5 Lượng morphine tiêu thụ các thời điểm sau phẫu thuật .6 Lượng morphine tiêu thụ 24 giờ theo đặc điểm phẫu thuật .7 Điểm đau VAS khi nghỉ .8 Điểm đau VAS khi vận động.9 Tỉ lệ tác dụng không mong muốn ở hai nhóm.10 So sánh tỉ lệ trung tiện trong 48 giờ sau phẫu thuật ở hai nhóm.

iv DANH MỤC LƯU ĐỒ Lưu đồ 3. v DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Lượng morphine tiêu thụ các thời điểm sau phẫu thuật .2 Điểm đau VAS khi nghỉ và vận động sau phẫu thuật. vi DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu nhóm cơ dựng sống .2 Phân bố thuốc tê khi tê mặt phẳng cơ dựng sống .3 Hình ảnh cắt ngang xương sườn đoạn ngực .4 Hình ảnh cắt ngang khớp xương sườn - mỏm ngang .5 Hình ảnh cắt ngang mỏm ngang .6 Tiếp cận mặt phẳng cơ dựng sống và đặc điểm lan thuốc tê .7 Sự lan thuốc tê vào các khoang .8 Thống kê các nghiên cứu gây tê mặt phẳng cơ dựng sống từ 2016- 2018 .9 Các đường rạch da.1 Thực hiện gây tê mặt phẳng cơ dựng sống. 1 MỞ ĐẦU Kiểm soát đau là một những trong thành phần thiết yếu tạo nên sự hồi phục sớm sau mổ cho người bệnh.1 Sự kết hợp gây tê vùng trong điều trị đau phẫu thuật góp phần làm giảm nhu cầu opioid, mặc dù opioid là một thuốc giảm đau mạnh, có ưu thế trong điều trị ở những phẫu thuật có mức độ đau nặng nhưng mang lại một số tác dụng phụ không mong muốn như buồn nôn - nôn sau mổ, ngứa, suy hô hấp, đặc biệt là tăng nhạy cảm đau, đau mạn tính.

Giảm đau cho phẫu thuật ngực - bụng không còn giới hạn ở gây tê ngoài màng cứng, gây tê cạnh cột sống, mà với ứng dụng siêu âm nhiều phương pháp gây tê được thực hiện phù hợp với các loại phẫu thuật khác nhau. Phẫu thuật mở cắt thận có mức độ đau nặng2 do đó phối hợp gây tê vùng trong điều trị giảm đau là điều cần thiết. Gây tê cạnh cột sống là tiêu chuẩn vàng cho phẫu thuật tiếp cận một bên cơ thể như phẫu thuật mở cắt thận. Tuy nhiên, gây tê cạnh cột sống là một kĩ thuật khó, tỉ lệ thất bại của gây tê cạnh cột sống đoạn ngực thực hiện với mốc giải phẫu từ 1,98% - 5,6%, tỉ lệ này giảm khi sử dụng sự hỗ trợ của máy siêu âm còn 2,3% , tỉ lệ biến chứng với tụt huyết áp, lan vào khoang ngoài màng cứng 2,1%, thủng mạch máu, tràn khí màng phổi, tổn thương thần kinh dưới 1%.3 Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống được thực hiện đầu tiên bởi Forero và cộng sự trên 2 người bệnh đau thần kinh ngực mạn tính mức độ nặng và 2 người bệnh phẫu thuật nội soi lồng ngực,4 từ đó được nghiên cứu và thực hiện trên nhiều phẫu thuật khác nhau.

Hiệu quả của gây tê mặt phẳng cơ dựng sống đã được ghi nhận ở một số phẫu thuật như cắt vú, nội soi lồng ngực, cột sống, xương đùi, cắt túi mật nội soi, cắt tử cung.5 Ở người bệnh cắt vú có gây tê mặt phẳng cơ dựng sống giảm 65% nhu cầu opioid,6 hiệu quả giảm đau tương đương gây tê thần kinh cơ ngực.7 Ở phẫu thuật tim hở, khi truyền liên tục thuốc tê qua catheter ở vị trí đốt sống ngực 4 trong 48. 2 giờ giúp cắt giảm hoàn toàn nhu cầu morphine sau mổ.8 Với mục đích nghiên cứu phương pháp giảm đau cho phẫu thuật mở cắt thận đạt hiệu quả, dễ thực hiện, nguy cơ biến chứng thấp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê mặt phẳng cơ dựng sống ở phẫu thuật mở cắt thận so với gây tê thấm vết mổ. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống có hiệu quả giảm đau ở người bệnh phẫu thuật mở cắt thận hay không? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. So sánh lượng morphine tiêu thụ 24 giờ sau mổ ở người bệnh phẫu thuật mở cắt thận có hay không có gây tê mặt phẳng cơ dựng sống.

So sánh điểm đau sau mổ thời điểm 1 giờ, 2giờ, 4 giờ, 6 giờ, 8 giờ, 12 giờ, 24 giờ ở hai nhóm. So sánh tỉ lệ tác dụng không mong muốn sau mổ ở hai nhóm. 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống dưới hướng dẫn siêu âm Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống được báo cáo lần đầu tiên vào năm 2016 bởi tác giả Forero và cộng sự,4 kĩ thuật gây tê này có thể giảm đau cho nhiều loại phẫu thuật vùng bụng và ngực hoặc kiểm soát đau cấp tính hoặc mạn tính.

Gây tê mặt phẳng cơ dựng sống (Erector spinae plane – ESP) được thực hiện với sự hỗ trợ của siêu âm giúp đảm bảo sự hiệu quả và an toàn của thủ thuật.1 Giải phẫu mặt phẳng cơ dựng sống Khối cơ lưng hỗ trợ cột sống gồm có lớp cơ vùng nông, trung gian và lớp cơ sâu. Lớp nông có cơ thang, cơ lưng rộng, sâu hơn có cơ trám lớn, trám bé, cơ răng sau trên, cơ răng sau dưới và lớp giữa là nhóm cơ dựng sống, lớp sâu trong cùng là cơ ngang gai, cơ gian gai. Nhóm cơ dựng sống nằm sau ngoài cột sống giữa gai sống ở phía trong và góc xương sườn bên ngoài, chạy dọc trên mỏm ngang đốt sống. Ở các đốt sống ngực cao (trên ngực 5), cơ thang, cơ trám, và cơ dựng sống có thể thấy trên siêu âm với 3 lớp cơ ở phía trên mỏm ngang.

Ở đoạn thấp hơn và ngực giữa, thì chỉ còn lớp cơ thang và cơ dựng sống. Nhóm cơ dựng sống bao gồm ba nhóm cơ từ ngoài vào trong: cơ chậu sườn, cơ dài, cơ gai, và được bao bọc bởi một lớp tạo bởi cân và dây chằng từ nền sọ tới xương cùng, hay còn gọi là cân ngực chậu ở vùng thấp. Chính lớp cân này giúp cho thuốc tê được lan dọc theo hướng từ đầu đến chân khi bơm thuốc sâu dưới mặt phẳng cơ dựng sống. Đây là một điểm đặc biệt của gây tê mặt phẳng cơ dựng sống.1 Giải phẫu nhóm cơ dựng sống10 Thần kinh tủy sống điều hòa cảm giác và vận động của vùng thân và các chi.

Dây thần kinh tủy sống có thành từng cặp xuất phát từ tủy sống, có 8 đôi tủy cổ, 12 đôi ngực, 5 đôi thắt lưng và 5 đôi cùng, 1 đôi cụt. Ở vùng ngực, thắt lưng, cùng dây thần kinh tủy sống đi ra ở khe dưới thân đốt sống cùng tên. Mười hai đôi dây tủy sống ngực đảm nhiệm sự phân bố thần kinh ở da, cơ xương và tạng. Sau khi đi ra khe liên đốt sống dây thần kinh tủy sống chia thành rễ bụng và rễ lưng.

Rễ bụng chi phối cảm giác và vận động cho phần lớn cơ thể, chạy ra phía ngoài thành dây thần kinh liên sườn, đi vào sâu vào lớp màng gian sườn trong và đi giữa cơ gian sườn trong và gian sườn sâu.