Luận án tiến sĩ: Đánh giá phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa trên xương ức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN MINH HẢI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ĐƢỜNG MỔ NỬA TRÊN XƢƠNG ỨC Ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. TRẦN QUYẾT TIẾN 2. VÕ THÀNH NHÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Nghiên cứu sinh Trần Minh Hải ii MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan. ii Danh mục các chữ viết tắt .v Danh mục đối chiếu thuật ngữ tiếng Anh. vi Danh mục các bảng. vii Danh mục các biểu đồ.

ix Danh mục các hình .1 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Giải phẫu – Giải phẫu bệnh gốc và van động mạch chủ. Xu hướng hiện nay trên thế giới trong phẫu thuật tim và van ĐMC. Các đường tiếp cận trong phẫu thuật van ĐMC.

Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa trên xương ức. Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa trên xương ức trên bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ. Biến chứng phẫu thuật. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước .28 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Thiết kế nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu. Thời gian – Địa điểm nghiên cứu. Xác định các biến số nghiên cứu.

Các bước tiến hành nghiên cứu. Quy trình thực hiện phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU. Thu thập và xử lý số liệu. Vai trò của người nghiên cứu.

Vấn đề y đức trong nghiên cứu .56 CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm dịch tễ học của nghiên cứu. Đặc điểm tiền căn bệnh lý. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng - khởi phát bệnh.

Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu. Đặc điểm phẫu thuật. Đặc điểm hậu phẫu. Biến chứng hậu phẫu.

Kết quả của nghiên cứu. Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật trên BN có yếu tố nguy cơ .79 CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng nhóm nghiên cứu. Đánh giá tính hiệu quả và an toàn của phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU.

Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ. Các điểm mạnh – Điểm yếu - Ứng dụng của nghiên cứu. 123 iv DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU PHỤ LỤC 2: BẢNG ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: EuroSCORE PHỤ LỤC 4: CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT PHỤ LỤC 5: DANH SÁCH CÁC BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 6: CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CNHH Chức năng hô hấp Chụp CLĐT Chụp cắt lớp điện toán cs Cộng sự ĐTĐ Đái tháo đường ĐMC Động mạch chủ Đường mổ NTXU Đường mổ nửa trên xương ức Đường mổ TPXU Đường mổ toàn phần xương ức EF Ejection function INR International normalized ratio Khoang liên sườn KLS LVDd Left ventricular dimention diastolic LVDs Left ventricular dimention systolic MMNB Mạch máu ngoại biên NKQ Nội khí quản PAPs Pressure artery pulmonary systolic sv So với TM Tĩnh mạch Tràn dịch MNT Tràn dịch màng ngoài tim TC Triệu chứng TH Trường hợp VNTMNT Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng vi DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ TIẾNG ANH Thuật ngữ Ý nghĩa Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể Chronic Obstructive Pulmonary Disease Bệnh phổi tắc nghẹn mạn tính Ejection Function Phân suất tống máu Intra-Aortic Ballon Pump Bóng đối sung nội mạch Intensive Care Unit Đơn vị hồi sức tích cực International Normalized Ratio Chỉ số quốc tế hóa đông máu Left Ventricular Dimention diastolic Đường kính tâm trương thất trái Left Ventricular Dimention systolic Đường kính tâm thu thất trái New York Heart Association Phân loại mức độ suy tim theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ Presure Artery Pulmonary systolic Áp lực động mạch phổi Transcatheter Aortic Valve Implantation Thay van động mạch chủ qua da (TAVI) vii DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: So sánh tử vong sớm của đường mổ NTXU và TPXU .2: Kết quả phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU ở BN có yếu tố nguy cơ .3: Các biến chứng sớm sau mổ của Shahzad .4: Các biến chứng sớm sau mổ của JiHyun Bang .1: Đặc điểm dịch tễ của các đối tượng tham gia nghiên cứu .2: Tiền căn nhóm nghiên cứu .3: Đặc điểm lâm sàng - khởi phát bệnh .4: Siêu âm tim qua thành ngực trước mổ.5: Đặc điểm CLĐT ngực cản quang .6: Đặc điểm thông tim chụp mạch vành .7: Đặc điểm sinh hóa máu .8: Đặc điểm phẫu thuật .9: Đặc điểm phẫu thuật nhóm BN thay van ĐMC đơn thuần .10: Đặc điểm phẫu thuật nhóm BN kèm thay ĐMC ngực đoạn lên.11: Đặc điểm hậu phẫu .12: Đặc điểm mất máu - truyền máu nhóm BN thay van ĐMC đơn thuần .13: Đặc điểm mất máu và truyền máu của nhóm kèm thay ĐMC ngực lên .14: Biến chứng hậu phẫu thường gặp .15: Kết quả phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa các yếu tố với biến chứng chung .16: Kết quả sớm của nghiên cứu .17: Các TH tử vong trong nghiên cứu .18: Kết quả phẫu thuật ở nhóm BN > 60 tuổi .19: Kết quả phẫu thuật trên BN có chỉ số EuroSCORE > 3 .20: Kết quả phẫu thuật ở nhóm BN suy thận trước mổ .21: Kết quả phẫu thuật ở nhóm BN có thay ĐMC lên .1: So sánh tuổi trung bình .3: Thời gian chạy máy và kẹp động mạch chủ theo Attia .4: Thời gian nằm hồi sức của các nghiên cứu.5: Thời gian nằm hậu phẫu của các nghiên cứu.6: Đường kính thất trái trước và sau mổ theo Santana .7: Tỉ lệ tử vong của các nghiên cứu. 113 ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Số trường hợp mổ theo từng năm .2: Phân tích mối tương quan đa biến giữa các yếu tố với biến chứng chung sau phẫu thuật.3: Tỉ lệ sống còn theo biểu đồ Kaplan – Meier.4: So sánh LVDd chung trước và sau mổ 6 tháng.5: So sánh LVDd giữa 2 nhóm trước và sau mổ 6 tháng.6: So sánh LVDs chung trước và sau mổ 6 tháng.7: So sánh LVDs giữa 2 nhóm trước và sau mổ 6 tháng.8: So sánh EF chung trước và sau mổ 6 tháng.9: So sánh EF giữa 2 nhóm trước và sau mổ 6 tháng.78 x DANH MỤC CÁC HÌNH Trang Hình 1.1: Sơ đồ cấu tạo gốc động mạch chủ.2: Cấu tạo gốc động mạch chủ .3: Hình cắt ngang trên van ĐMC .4: Thiết đồ cắt dọc qua van ĐMC .5: Thiết đồ liên quan của van ĐMC với bó dẫn truyền.6: Van ĐMC và liên quan với các cấu trúc xung quanh .7: Liên quan gốc và ĐMC lên trong lồng ngực .8: Phân loại van ĐMC 2 lá van .9: Van động mạch chủ có 4 lá van .10: Phân độ Carpentier-Loulmet .11: Đường mổ toàn phần xương ức .12: Đường mổ dọc cạnh phải xương ức .13: Đường mổ băng ngang xương ức .14: Đường mổ ngực nhỏ bên phải .15: Phương pháp can thiệp van ĐMC qua da .16: Đường mổ nửa trên xương ức .17: So sánh thời gian sống còn của 2 nhóm BN .18: Kẹt van nhân tạo do huyết khối và do viêm.1: Thang điểm đau theo nét mặt .2: Dụng cụ cưa xương ức.3: Đường mổ NTXU dạng chữ J .4: Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể qua đường mổ NTXU.5: Thương tổn van động mạch chủ 2 lá van .6: Khâu van nhân tạo vào vị trí của vòng van động mạch chủ .7: Thay van ĐMC kèm thay ĐMC lên qua đường mổ NTXU .8: Sẹo mổ đường mổ TPXU .9: Sẹo mổ đường mổ NTXU .1: Nguy cơ đột tử của BN có và không có triệu chứng trong hẹp van ĐMC.2: Tử vong ở nhóm NYHA III - IV cao hơn có ý nghĩa thống kê so với NYHA I – II.3: Chỉ số tích lũy của phẫu thuật thay van ĐMC dựa vào phân suất tống máu và mức độ hẹp van.4: Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể theo Brown.5: Thời gian kẹp động mạch chủ theo Brown.6: Biểu đồ Kaplan Meier về tử vong chung giữa nhóm bệnh nhân ≥ 80 tuổi và < 80 tuổi .7: Biểu đồ Kaplan – Meier về tỉ lệ sống còn chung và tỉ lệ mổ lại.8: Biểu đồ Kaplan – Meier về tỉ mổ lại giữa nhóm > 75 tuổi và < 75 tuổi.

112 1 MỞ ĐẦU Bất thường van động mạch chủ về cấu trúc và chức năng gây hẹp và hở van ĐMC là biểu hiện thường gặp của các bệnh lý van tim. Hẹp van ĐMC xuất hiện tần suất từ 2-9% trong dân số trên 65 tuổi [38]. Hiệp hội bệnh lý van tim Châu Âu báo cáo cho thấy hẹp van ĐMC là bất thường về van tim thường gặp nhất chiếm 33,9% và 46,6% trong nhóm phẫu thuật tim chung và nhóm bệnh nhân được phẫu thuật van tim. Dịch tễ học của hẹp van ĐMC là thoái hóa van calci hóa ở phần lớn các bệnh nhân (81,9%), hẹp van do hậu thấp chiếm 11,2%, bất thường bẩm sinh van ĐMC là 5,6% và tổn thương hở van ĐMC sau viêm nội tâm mạch nhiễm trùng là 1,3%.

Trong các bệnh nhân hẹp van ĐMC được phẫu thuật, 54,3% là bệnh nhân lớn tuổi > 70 tuổi, 80% bệnh nhân có chức năng thất trái bảo tồn > 60% và 85% bệnh nhân có triệu chứng suy tim (NYHA II-IV) [38]. Bên cạnh điều trị nội khoa, phẫu thuật là liệu pháp điều trị hiệu quả nhất bệnh van ĐMC. Phẫu thuật thay van ĐMC đã được thực hiện từ những năm 1960 qua đường mổ TPXU và chạy máy tim phổi nhân tạo [67]. Đây cũng là phẫu thuật kinh điển trong điều trị bệnh lý van ĐMC.

Theo Tổ chức phẫu thuật Lồng ngực Mỹ, tỉ lệ tử vong trong viện của phẫu thuật thay van ĐMC kinh điển là 2,6% năm 2006 [27]. Hiện nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu được tổ chức phẫu thuật Lồng ngực Mỹ định nghĩa là: “Tất cả các phƣơng pháp phẫu thuật không mở toàn bộ xƣơng ức hoặc không cần hỗ trợ máy tim phổi nhân tạo” [45]. Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu thay van ĐMC được thực hiện đầu tiên vào năm 1996 tại Cleveland Clinic do Cosgrove và Sabik thực hiện [31]. Cho đến ngày nay, đường mổ NTXU là đường mổ được áp dụng khá phổ biến trên thế giới cho phẫu thuật thay van ĐMC xâm lấn tối thiểu.