Đánh giá kết quả trung hạn phẫu thuật khâu treo táo bón sa trực tràng - ĐH Y Dược TPHCM

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH  CAO NGỌC KHÁNH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TRUNG HẠN CỦA PHẪU THUẬT KHÂU TREO ĐIỀU TRỊ TÁO BÓN DO SA TRỰC TRÀNG KIỂU TÚI KẾT HỢP SA NIÊM TRONG TRỰC TRÀNG CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI TIÊU HÓA MÃ SỐ: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN TRUNG TÍN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2023. i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả luận án Cao Ngọc Khánh. ii MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa LỜI CAM ĐOAN.

ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT. iv DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT. v DANH MỤC BẢNG. vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ.

ix DANH MỤC HÌNH. 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .1 Giải phẫu học ứng dụng trong phẫu thuật khâu treo .3 Sa trực tràng kiểu túi kết hợp sa niêm trong trực tràng 70,71,72,73,74,75,76,77 11 1.4 Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật điều trị ODS do STTKT kết hợp SNTTT trên thế giới và tại Việt Nam. 33 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .1 Thiết kế nghiên cứu .2 Đối tượng nghiên cứu .3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu .4 Cỡ mẫu nghiên cứu .5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc .6 Quy trình nghiên cứu.7 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu .8 Phương pháp phân tích dữ liệu.9 Đạo đức trong nghiên cứu. 53 Chương 3: KẾT QUẢ .1 Đặc điểm bệnh nhân .2 Đánh giá kết quả phẫu thuật.

Các tai biến và biến chứng. 75 Chương 4: BÀN LUẬN .1 Đặc điểm bệnh nhân .2 Đánh giá kết quả phẫu thuật .3 Các tai biến và biến chứng. 113 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC. iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Viết đầy đủ AĐTT Âm đạo trực tràng BN Bệnh nhân CLS Cận lâm sàng HMTT Hậu môn trực tràng LS Lâm sàng LTTT Lồng trong trực tràng SNTTT Sa niêm trong trực tràng, STTKT Sa trực tràng kiểu túi TB Táo bón TSTT Túi sa trực tràng TTAĐ Trực tràng âm đạo.

v DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Anismus Co thắt cơ mu trực tràng nghịch lý Biofeedback Phản hồi sinh học Circular anal dilator 33mm (CAD 33) Van tròn banh hậu môn 33mm Enterocele Sa ruột non kiểu túi Five-Item Score for Obstructed Thang điểm đánh giá hội chứng đại Defecation Syndrome tiện tắc nghẽn 5 tiêu chí của Aldolfo Renzi và cộng sự (2012) - Thang điểm 5 tiêu chí. Functional Constipation (FC) Táo bón chức năng Internal anorectal Intussusception Lồng trong trực tràng hậu môn Internal rectal mucosal prolapse Sa niêm trong trực tràng, khối niêm sa còn nằm bên trong lòng trực tràng, chưa sa ra khỏi bờ hậu môn Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ động tống phân. Defecography (MRI Defecography) Mucopexy Recto Anal Lifting Treo và cố định niêm mạc hậu môn (MuRAL) trực tràng. Obstructed defecation syndrome Hội chứng đại tiện tắc nghẽn (ODS) Obstructed defecation syndrome Thang điểm đánh giá hội chứng đại score (ODS-S) tiện tắc nghẽn.

vi Tiếng Anh Tiếng Việt One Stapled Transanal Rectal Phẫu thuật STARR cải biên. Cắt trực Resection (STARR – ONE) tràng qua đường hậu môn bằng một máy khâu bấm Procedure for prolapse and Phẫu thuật điều trị sa niêm mạc và trĩ. hemorrhoids (PPH) Rectocele Sa trực tràng kiểu túi Rectovaginal septum Vách trực tràng âm đạo. Rome IV Diagnostic Criteria for Tiêu chuẩn chẩn đoán táo bón chức Functional Constipation (ROME IV) năng theo Rome IV.

Sigmoidocele Túi sa đại tràng chậu hông Stapled Transanal Rectal Resection Cắt trực tràng qua đường hậu môn (STARR) bằng 2 máy khâu bấm. Visual analog scale (VAS) Thang điểm đau hiển thị. vii DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán Rome IV cho táo bón chức năng .2: Thang điểm đánh giá hội chứng đại tiện tắc nghẽn 5 tiêu chí của Adolfo Renzi và cộng sự (2012) .1: Phân bố BN theo nhóm tuổi .2: Phân bố BN theo nghề nghiệp .3: Phân bố BN theo địa bàn dân cư .4: Phân bố BN theo nhóm thời gian bị táo bón .5: Phân bố BN theo tiền sử sanh qua đường tự nhiên .6: Phân bố BN theo tần suất triệu chứng 5 tiêu chí trước mổ .7: Điểm trung bình triệu chứng theo 5 tiêu chí trước mổ.8: Thời gian nằm viện sau mổ .9: Thời gian hoạt động hàng ngày bình thường trở lại sau mổ .10: Phân bố BN theo tần suất triệu chứng Rome IV trước và sau mổ 6 tháng .11: Phân bố BN theo tần suất triệu chứng Rome IV trước và sau mổ 12 tháng .12: Phân bố BN theo tần suất triệu chứng Rome IV trước và sau mổ 18 tháng .13: Sự cải thiện về tỷ lệ TB trước và sau mổ theo Rome IV.14: Cải thiện triệu chứng Rặn nhiều trước và sau mổ .15: Cải thiện triệu chứng Trực tràng tống xuất không hoàn toàn .16: Cải thiện triệu chứng Dùng thuốc nhuận tràng/ thụt tháo .17: Cải thiện triệu chứng Dùng tay ấn âm đạo/đáy chậu .18: Cải thiện triệu chứng Khó chịu, đau bụng.19: Cải thiện điểm trung bình triệu chứng theo thang điểm 5 tiêu chí trước và sau mổ .20: Cải thiện điểm trung bình tổng các triệu chứng theo 5 tiêu chí trước và sau mổ.21: Sự cải thiện kích thước TSTT trước và sau mổ.22: Tỷ lệ BN cải thiện STTKT sau mổ (N=43) .23: Tỷ lệ BN cải thiện SNTTT trước và sau mổ (N=43).24: Mức độ hài lòng về đại tiện của BN sau mổ .1: Phân bố BN theo triệu chứng Rome IV trước mổ .2: Điểm TB triệu chứng theo thang điểm 5 tiêu chí trước mổ .3: Tỷ lệ SNTTT phát hiện trên MRI trước mổ .4: Thời gian thực hiện phẫu thuật .5: Thời gian nằm viện sau mổ .6: Cải thiện tần suất triệu chứng TB sau mổ theo Rome IV .7: Cải thiện tỷ lệ bệnh nhân TB sau mổ theo tiêu chuẩn Rome IV .8: Cải thiện điểm trung bình tổng các triệu chứng theo 5 tiêu chí. 95 so với các tác giả khác.9: Cải thiện kích thước TSTT trung bình trước và sau mổ (N=43) .10: Tỷ lệ BN cải thiện STTKT (R < 20 mm) .11: Cải thiện SNTTT trên MRI sau mổ so với trước mổ (n=43) .12: Phân bố sự hài lòng về đại tiện của BN sau mổ .13: Tỷ lệ tái phát STTKT và SNTTT trên MRI sau mổ .14: Biến chứng đau sau mổ .15: Điểm đau trung bình sau mổ theo thang điểm VAS .16: Tỷ lệ BN bí tiểu sau mổ.17: Biến chứng hẹp hậu môn sau mổ .18: Các biến chứng sau mổ khác.

ix DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo lý do vào viện .2: Phân bố BN theo triệu chứng Rome IV trước mổ .3: Cải thiện tần suất các triệu chứng Rome IV trước và sau mổ 6 tháng .4: Cải thiện tần suất các triệu chứng Rome IV trước và sau mổ 12 tháng .5: Cải thiện tần suất các triệu chứng Rome IV trước và sau mổ 18 tháng .6: Sự cải thiện tỷ lệ TB trước và sau mổ theo tiêu chuẩn Rome IV .7: Cải thiện điểm trung bình các triệu chứng theo 5 tiêu chí trước và sau mổ 6 tháng .8: Cải thiện điểm trung bình các triệu chứng theo 5 tiêu chí trước và sau mổ 12 tháng .9: Cải thiện điểm trung bình các triệu chứng theo 5 tiêu chí trước và sau mổ 18 tháng .10: Cải thiện điểm trung bình tổng các triệu chứng theo 5 tiêu chí trước và sau mổ.11: Biến chứng đau sau mổ .1: Sơ đồ chẩn đoán và xử trí táo bón mạn tính theo Adil E.1: Lược đồ nghiên cứu. x DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1: Sự sắp xếp giải phẫu các cơ ống hậu môn .2: Mạc trực tràng - âm đạo (nhìn nghiêng) .3: Mạc trực tràng - âm đạo (nhìn thẳng) .4: Mẫu mô cắt đứng dọc của thành âm đạo và ống HMTT .5: Phẫu tích xác cho thấy thành trước trực tràng và mạc TTAĐ mỏng .6: Cơ chế tắc nghẽn đại tiện do “nút chận” của khối SNTTT .7: Phân loại Marti trên X-Quang trực tràng hoạt động .8: Hình vẽ mô tả vị trí của STTKT cao (a), giữa (b) và thấp (c).9: Phân loại STTKT theo 3 mức nâng đỡ DeLancey .10: Hình ảnh Sa niêm trong trực tràng .11: Phân độ đoạn lồng trên phim chụp trực tràng động.12: Hình ảnh STTKT kết hợp SNTTT trên MRI động tống phân.13: Hình ảnh SNTTT độ I và độ II trong mổ .14: Phẫu thuật STARR .15: Phẫu thuật thành trước trực tràng bằng máy khâu bấm thẳng .16: Phẫu thuật thành sau trực tràng giống như phẫu thuật STARR .17: (a) Phẫu thuật Block cải biên tại vị trí 12h, (b) sa niêm mạc trực tràng, (c) túi sa ruột non trực tràng, (d) túi sa bàng quang.18: Trình tự phẫu thuật.19: Kỹ thuật khâu cố định niêm mạc .20: Hình ảnh xơ hoá sau phẫu thuật Block cải biên kết hợp khâu treo và cố định niêm mạc 6 – 9 tháng .1: Phân độ đau theo VAS .2: Bộ dụng cụ phẫu thuật khâu treo .3: Tư thế bệnh nhân mổ khâu treo .4: Xác định đỉnh của túi sa thành trước trực tràng.5: Khâu toàn thành bít 2 bờ trên, dưới của túi sa thành trước trực tràng .6: Khâu gấp niêm mạc thành sau trực tràng .1: STTKT và SNTTT trên MRI trước và sau mổ. 1 MỞ ĐẦU Hội chứng đại tiện tắc nghẽn (ODS) là một tình trạng bệnh lý rất phổ biến, gặp ở 15% - 20% phụ nữ trưởng thành1, ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng sống của bệnh nhân. Căn nguyên của ODS có thể là do rối loạn chức năng sàn chậu hoặc do bất thường giải phẫu hậu môn - trực tràng (HMTT).

Sa trực tràng kiểu túi (STTKT) kết hợp sa niêm trong trực tràng (SNTTT) hay còn gọi là sa trực tràng kiểu túi Marti III là bất thường giải phẫu thường gặp gây ra ODS1,2,3,4,5. Các liệu pháp bảo tồn là những lựa chọn điều trị đầu tay cho bệnh nhân ODS. Tuy nhiên, những bệnh nhân ODS do bất thường giải phẫu như sa trực tràng kiểu túi kết hợp sa niêm trong trực tràng không đáp ứng với điều trị bảo tồn cần can thiệp phẫu thuật4,6. Trên thế giới đã có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị ODS do STTKT kết hợp SNTTT như phẫu thuật STARR4,7,8,9,10,11, phẫu thuật Bresler cải biên12, phẫu thuật Block cải biên kết hợp khâu treo và cố định niêm mạc13,14.

Tuy nhiên, chưa có phương pháp phẫu thuật nào được cho là lý tưởng. Kết quả của những phương pháp kể trên chưa thật khả quan, đặc biệt là kết quả kém dần theo thời gian15,14,16,17, nhiều tai biến biến chứng18,19, giá thiết bị lại quá đắt.