Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận - Phan Sơn An
Đánh giá hiệu quả can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận với cổ túi phình không thuận lợi, cung cấp kiến thức chuyên sâu.
Luan An
Luận văn chuyên khoa cấp II
Năm xuất bản
Số trang
116
Thời gian đọc
18 phút
Lượt xem
0
Lượt tải
0
Phí lưu trữ
40 Point
Tổng quan nhanh
- Chủ đề:
- Phình động mạch chủ bụng: Chẩn đoán & can thiệp EVAR
- Số trang:
- 116 trang
- Trường:
- Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
- Chuyên ngành:
- Ngoại Lồng Ngực
- Tác giả:
- Phan Sơn An
- Năm:
- 2023
Tóm tắt nội dung luận án
I.Phình động mạch chủ bụng Chẩn đoán can thiệp EVAR
Phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) là sự giãn nở bất thường của động mạch chủ bụng, thường được định nghĩa khi đường kính lớn hơn 1,5 lần so với đoạn bình thường. Bệnh lý này phổ biến ở người lớn tuổi, đặc biệt là nam giới và người có tiền sử hút thuốc lá, tăng huyết áp, hoặc xơ vữa động mạch. PĐMCB thường không có triệu chứng cho đến khi túi phình phát triển lớn hoặc vỡ, dẫn đến nguy cơ tử vong cao. Phát hiện sớm và quản lý phù hợp giúp giảm thiểu rủi ro. Can thiệp nội mạch phình động mạch chủ (EVAR) đã trở thành một phương pháp điều trị hiệu quả và ít xâm lấn. Phương pháp này sử dụng stent graft để che chắn túi phình, loại bỏ nguy cơ vỡ.
1.1. Bệnh lý phình động mạch chủ bụng
Phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) là tình trạng giãn khu trú của động mạch chủ bụng, với đường kính lớn hơn 1,5 lần mức bình thường. Đây là một bệnh lý nguy hiểm, thường gặp ở người lớn tuổi, đặc biệt là nam giới và người có tiền sử hút thuốc lá hoặc xơ vữa động mạch. Phát hiện sớm PĐMCB rất quan trọng để ngăn ngừa biến chứng vỡ, đe dọa tính mạng. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm tăng huyết áp và rối loạn mỡ máu. Bệnh thường diễn tiến âm thầm, không có triệu chứng rõ ràng cho đến khi túi phình lớn hoặc xảy ra biến chứng. Đường kính túi phình là chỉ số chính để quyết định thời điểm can thiệp.
1.2. Các phương pháp chẩn đoán phình động mạch chủ
Chẩn đoán phình động mạch chủ bụng dựa trên hình ảnh. Siêu âm là phương pháp sàng lọc ban đầu hiệu quả, không xâm lấn và chi phí thấp. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) là tiêu chuẩn vàng để xác định chính xác kích thước, hình thái, và các đặc điểm giải phẫu của túi phình, bao gồm cả cổ túi phình và động mạch chậu. Chụp CTA cung cấp thông tin chi tiết cần thiết cho việc lập kế hoạch can thiệp nội mạch. Cộng hưởng từ mạch máu (MRA) cũng có thể được sử dụng trong một số trường hợp, cung cấp đánh giá toàn diện về động mạch chủ.
1.3. Tổng quan về can thiệp nội mạch EVAR
Can thiệp nội mạch phình động mạch chủ (EVAR - Endovascular Aneurysm Repair) là kỹ thuật ít xâm lấn để điều trị PĐMCB. Kỹ thuật này sử dụng stent graft (ống ghép nội mạch) được đưa qua động mạch đùi để che chắn túi phình, ngăn chặn dòng máu chảy vào túi và giảm nguy cơ vỡ. EVAR có ưu điểm là thời gian hồi phục nhanh hơn và ít đau hơn so với phẫu thuật mở phình động mạch chủ. Phương pháp này đã trở thành lựa chọn ưu tiên cho nhiều bệnh nhân PĐMCB đủ điều kiện, cải thiện đáng kể kết quả điều trị và chất lượng cuộc sống.
II.Kỹ thuật EVAR với cổ túi phình không thuận lợi
Kỹ thuật EVAR mang lại nhiều lợi ích nhưng đặt ra thách thức lớn khi gặp cổ túi phình không thuận lợi (Hostile Neck Anatomy - HNA). Các đặc điểm như cổ ngắn, góc gập lớn hoặc vôi hóa nhiều làm tăng nguy cơ biến chứng rò nội mạch và di lệch stent graft. Việc lựa chọn stent graft phù hợp và áp dụng kỹ thuật cá nhân hóa là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả và độ bền vững của can thiệp nội mạch. Các cải tiến trong thiết bị và kỹ thuật đã giúp mở rộng chỉ định EVAR cho những trường hợp phức tạp hơn.
2.1. Giải phẫu cổ túi phình ảnh hưởng EVAR
Cổ túi phình là đoạn động mạch chủ lành tính ngay phía trên túi phình, nơi stent graft được neo giữ. Giải phẫu cổ túi phình có ảnh hưởng lớn đến sự thành công và độ bền vững của EVAR. Cổ túi phình không thuận lợi (Hostile Neck Anatomy - HNA) được đặc trưng bởi các yếu tố như chiều dài cổ ngắn (<15mm), góc gập cổ lớn (>60 độ), đường kính cổ lớn, hoặc có nhiều vôi hóa. Những đặc điểm này làm tăng nguy cơ rò nội mạch loại I và di lệch ống ghép, ảnh hưởng đến kết quả lâu dài của EVAR.
2.2. Thách thức khi EVAR cho cổ không thuận lợi
Điều trị PĐMCB bằng EVAR khi có cổ túi phình không thuận lợi đặt ra nhiều thách thức cho phẫu thuật viên. Việc neo giữ stent graft có thể khó khăn, làm tăng nguy cơ biến chứng trong và sau phẫu thuật. Tỷ lệ rò nội mạch loại IA (rò tại cổ túi phình) và di lệch ống ghép có xu hướng cao hơn. Các kỹ thuật tiên tiến hoặc thiết bị chuyên biệt có thể cần thiết để đạt được kết quả tối ưu, nhưng vẫn tiềm ẩn rủi ro cao hơn so với cổ túi phình thuận lợi. Cần có kinh nghiệm chuyên môn sâu để xử lý những trường hợp này.
2.3. Lựa chọn stent graft và kỹ thuật tối ưu
Với cổ túi phình không thuận lợi, việc lựa chọn loại stent graft phù hợp là rất quan trọng. Các stent graft có khả năng tự mở rộng tốt, khả năng thích ứng với giải phẫu phức tạp và lực neo giữ mạnh thường được ưu tiên. Kỹ thuật can thiệp cũng cần được cá nhân hóa, có thể bao gồm sử dụng bóng giãn, kỹ thuật fenestrated EVAR (FEVAR) hoặc branched EVAR (BEVAR) trong các trường hợp phức tạp hơn để đảm bảo tính an toàn và hiệu quả của việc che chắn túi phình, giảm thiểu nguy cơ rò nội mạch và cải thiện độ bền vững.
III.Kết quả sớm và trung hạn của can thiệp nội mạch EVAR
Can thiệp nội mạch EVAR đã chứng minh hiệu quả với tỷ lệ thành công kỹ thuật cao và kết quả sớm thuận lợi, bao gồm tỷ lệ tử vong và biến chứng thấp trong vòng 30 ngày. Kết quả trung hạn cũng cho thấy sự bền vững của phương pháp, với đa số bệnh nhân duy trì sự loại trừ túi phình và không có các biến chứng nghiêm trọng. Tuy nhiên, các biến chứng muộn như rò nội mạch hoặc di lệch ống ghép vẫn cần được theo dõi chặt chẽ để đảm bảo thành công lâu dài của EVAR, đặc biệt ở nhóm có cổ túi phình không thuận lợi.
3.1. Tỷ lệ thành công kỹ thuật và kết quả sớm
Tỷ lệ thành công kỹ thuật của EVAR thường rất cao, đạt trên 95% trong các nghiên cứu gần đây. Kết quả sớm của EVAR được đánh giá trong vòng 30 ngày sau can thiệp, bao gồm tỷ lệ tử vong, biến chứng lớn và rò nội mạch sớm. EVAR thường có tỷ lệ tử vong và biến chứng sớm thấp hơn đáng kể so với phẫu thuật mở phình động mạch chủ. Thời gian nằm viện ngắn hơn và quá trình hồi phục nhanh chóng là những ưu điểm rõ rệt của phương pháp này, giúp bệnh nhân sớm trở lại các hoạt động thường ngày.
3.2. Đánh giá kết quả trung hạn sau EVAR
Kết quả trung hạn sau EVAR thường được theo dõi từ 1 đến 5 năm. Mục tiêu chính là duy trì sự loại trừ túi phình và ngăn ngừa các biến chứng muộn. Sự ổn định kích thước túi phình hoặc teo nhỏ là dấu hiệu của kết quả tốt. Các yếu tố như sự xuất hiện của rò nội mạch muộn, di lệch ống ghép hoặc biến chứng liên quan đến stent graft có thể ảnh hưởng đến kết quả trung hạn. Các nghiên cứu cho thấy EVAR mang lại hiệu quả bền vững cho đa số bệnh nhân trong giai đoạn này, với tỷ lệ tái can thiệp chấp nhận được.
3.3. So sánh với các nghiên cứu khác
Kết quả EVAR, đặc biệt ở bệnh nhân có cổ túi phình không thuận lợi, đã được so sánh rộng rãi trong nhiều nghiên cứu quốc tế. Các nghiên cứu chỉ ra rằng mặc dù có nguy cơ biến chứng cao hơn ở nhóm HNA, EVAR vẫn là một lựa chọn khả thi với kết quả chấp nhận được khi thực hiện bởi đội ngũ có kinh nghiệm. Tỷ lệ tử vong trong 30 ngày thường thấp, nhưng tỷ lệ can thiệp lại do rò nội mạch muộn hoặc các biến chứng khác có thể cao hơn so với nhóm có cổ túi phình thuận lợi, đòi hỏi theo dõi kỹ lưỡng.
IV.Biến chứng thường gặp sau can thiệp nội mạch EVAR
Mặc dù EVAR là phương pháp an toàn, các biến chứng vẫn có thể xảy ra. Rò nội mạch (endoleak) là biến chứng phổ biến nhất, với các loại từ Type I đến Type IV, ảnh hưởng đến hiệu quả che chắn của stent graft. Ngoài ra, các biến chứng liên quan đến ống ghép như di lệch, gãy hoặc tắc nghẽn cũng cần được chú ý. Các biến cố bất lợi khác, không trực tiếp liên quan đến mạch máu, như suy thận cấp hoặc các vấn đề tim mạch, cũng có thể phát sinh. Việc nhận biết và xử trí kịp thời các biến chứng này là rất quan trọng.
4.1. Các loại rò nội mạch endoleak phổ biến
Rò nội mạch (endoleak) là biến chứng phổ biến nhất sau EVAR, xảy ra khi máu tiếp tục chảy vào túi phình bên ngoài stent graft. Có nhiều loại rò nội mạch: Type I (rò tại cổ hoặc đoạn xa ống ghép), Type II (rò từ các nhánh bên như động mạch thắt lưng, động mạch mạc treo tràng dưới), Type III (rò từ sự cố ống ghép), và Type IV (rò qua vật liệu ống ghép). Rò nội mạch loại I và III được coi là nguy hiểm nhất vì chúng trực tiếp duy trì áp lực trong túi phình, tiềm ẩn nguy cơ vỡ và thường cần can thiệp khẩn cấp.
4.2. Biến chứng liên quan ống ghép và mạch máu
Ngoài rò nội mạch, các biến chứng liên quan trực tiếp đến ống ghép và mạch máu cũng có thể xảy ra. Chúng bao gồm di lệch ống ghép, gãy ống ghép, tắc nghẽn ống ghép, và nhiễm trùng ống ghép. Các biến chứng tại vị trí tiếp cận mạch máu như giả phình, rò động tĩnh mạch hoặc huyết khối cũng là mối lo ngại. Những biến chứng này có thể yêu cầu can thiệp bổ sung hoặc phẫu thuật để khắc phục, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và kết quả lâu dài của bệnh nhân. Theo dõi hình ảnh định kỳ rất cần thiết để phát hiện sớm.
4.3. Các biến cố bất lợi khác sau EVAR
Ngoài các biến chứng mạch máu, bệnh nhân sau EVAR cũng có thể gặp các biến cố bất lợi khác. Điều này bao gồm suy thận cấp do thuốc cản quang, tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, và các vấn đề hô hấp. Những biến cố này thường liên quan đến tình trạng sức khỏe nền của bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ tim mạch sẵn có. Việc quản lý chặt chẽ các bệnh lý đi kèm trước và sau can thiệp giúp giảm thiểu tỷ lệ xảy ra các biến cố này, cải thiện an toàn tổng thể cho bệnh nhân.
V.Theo dõi sau EVAR và quản lý rò nội mạch hiệu quả
Theo dõi sau EVAR là một phần không thể thiếu trong quản lý bệnh nhân để đảm bảo kết quả lâu dài. Lịch trình theo dõi định kỳ bằng chụp CT mạch (CTA) giúp phát hiện sớm các biến chứng như rò nội mạch và di lệch stent graft. Chẩn đoán và xử trí kịp thời rò nội mạch muộn, đặc biệt là loại I và III, là yếu tố then chốt để duy trì hiệu quả của can thiệp và ngăn ngừa tái vỡ. Vai trò của CTA trong việc cung cấp hình ảnh chi tiết là không thể thay thế trong quá trình theo dõi liên tục.
5.1. Lịch trình và phương pháp theo dõi sau EVAR
Theo dõi sau EVAR là cực kỳ quan trọng để đảm bảo sự bền vững của can thiệp và phát hiện sớm các biến chứng. Bệnh nhân cần được theo dõi định kỳ bằng chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) tại các mốc thời gian cụ thể (ví dụ: 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng sau can thiệp và hàng năm sau đó). Siêu âm có thể được sử dụng bổ sung để sàng lọc. Mục tiêu của việc theo dõi là kiểm tra kích thước túi phình, phát hiện rò nội mạch và các biến chứng khác liên quan đến stent graft, đảm bảo túi phình được loại trừ hoàn toàn.
5.2. Chẩn đoán và xử trí rò nội mạch muộn
Rò nội mạch muộn là rò nội mạch được phát hiện sau 30 ngày từ khi can thiệp EVAR. Chụp CTA là phương pháp chính để chẩn đoán rò nội mạch muộn, đặc biệt là Type I và Type III, vốn đòi hỏi can thiệp cấp thiết. Xử trí rò nội mạch tùy thuộc vào loại và mức độ nghiêm trọng. Rò Type I và Type III thường cần can thiệp bổ sung (ví dụ: bơm keo, đặt stent bổ sung, hoặc phẫu thuật mở). Rò Type II có thể được theo dõi hoặc can thiệp nếu túi phình tiếp tục lớn, nhằm ngăn chặn nguy cơ vỡ túi phình.
5.3. Vai trò của chụp CT mạch CTA trong theo dõi
Chụp CT mạch (CTA) đóng vai trò trung tâm trong quá trình theo dõi sau can thiệp nội mạch. CTA cung cấp hình ảnh chi tiết về stent graft, mối quan hệ giữa ống ghép và thành động mạch chủ, cũng như sự thay đổi kích thước của túi phình. Khả năng phát hiện chính xác rò nội mạch, di lệch ống ghép và các biến chứng khác của CTA là không thể thay thế. Việc sử dụng CTA định kỳ giúp đưa ra quyết định can thiệp kịp thời, cải thiện kết quả lâu dài cho bệnh nhân và tăng cường an toàn cho thủ thuật.
Mục lục chi tiết luận án
Tải xuống file đầy đủ để xem toàn bộ nội dung
Tải đầy đủ (116 trang)Nội dung chính
Chào bạn, với 10 năm kinh nghiệm trong lĩnh vực viết content SEO cho tài liệu học thuật, tôi sẽ tạo ra nội dung chi tiết và tối ưu hóa cho công cụ tìm kiếm dựa trên tài liệu "Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận với cổ túi phình không thuận lợi".
Đánh Giá Chuyên Sâu: Can Thiệp Nội Mạch Phình Động Mạch Chủ Bụng Với Cổ Túi Phình Không Thuận Lợi
Tổng quan nghiên cứu
Phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) là một bệnh lý nguy hiểm, đặc biệt ở người lớn tuổi, với nguy cơ vỡ và tỷ lệ tử vong cực cao nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Trong những thập kỷ gần đây, can thiệp nội mạch phình động mạch chủ bụng (EVAR - Endovascular Aneurysm Repair) đã trở thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn, mang lại lợi ích vượt trội so với phẫu thuật mở truyền thống nhờ tính xâm lấn tối thiểu. Tuy nhiên, hiệu quả của EVAR thường bị hạn chế bởi một thách thức lớn: giải phẫu cổ túi phình không thuận lợi (Hostile Neck Anatomy - HNA). Đây là "gót chân Achilles" của EVAR, ảnh hưởng đến khả năng áp dụng và kết quả lâu dài của phương pháp này.
Nghiên cứu này ra đời nhằm lấp đầy khoảng trống kiến thức trong nước về hiệu quả của EVAR trên nhóm bệnh nhân PĐMCB dưới thận có cổ túi phình không thuận lợi. Thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy, một trong những trung tâm phẫu thuật mạch máu hàng đầu Việt Nam, công trình tập trung đánh giá kết quả chu phẫu (trong 30 ngày) và trung hạn (sau 1 năm) của can thiệp đặt ống ghép nội mạch. Bằng cách phân tích sâu các đặc điểm giải phẫu và biến chứng, nghiên cứu cung cấp cái nhìn toàn diện về phương pháp tiếp cận PĐMCB phức tạp, từ đó đưa ra những gợi ý quan trọng cho thực hành lâm sàng và phát triển kỹ thuật trong tương lai.
Nội dung chi tiết
Phình Động Mạch Chủ Bụng Dưới Thận: Đặc Điểm, Chẩn Đoán và Thách Thức của Giải Phẫu Cổ Túi Phình Không Thuận Lợi
Phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) là tình trạng giãn khu trú của động mạch chủ bụng, thường được xác định khi đường kính lớn hơn 1,5 lần đoạn động mạch bình thường. Đây là một bệnh lý phổ biến, đặc biệt ở nam giới trên 60 tuổi với các yếu tố nguy cơ tim mạch như hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu. PĐMCB có khuynh hướng lớn dần theo thời gian và nguy hiểm nhất là vỡ, một biến cố với tỷ lệ tử vong lên đến 78-94%. Việc điều trị kịp thời là tối quan trọng, với ngưỡng đường kính phình trên 5cm thường được chỉ định can thiệp.
Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò thiết yếu trong việc phát hiện, đánh giá và lập kế hoạch điều trị PĐMCB. Siêu âm bụng là phương pháp tầm soát và theo dõi hiệu quả với chi phí thấp. Tuy nhiên, để lập kế hoạch can thiệp chi tiết, chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CLVTMM/CTA) là tiêu chuẩn vàng. CLVTMM cung cấp hình ảnh 3 chiều chính xác về kích thước, hình thái túi phình, các động mạch chậu và đặc biệt là cổ túi phình – khu vực then chốt cho sự thành công của EVAR. Cộng hưởng từ mạch máu (CHTMM/MRA) cũng là một lựa chọn thay thế tốt, đặc biệt cho bệnh nhân có chức năng thận suy giảm, dù hạn chế trong đánh giá vôi hóa.
Thách thức lớn nhất trong điều trị EVAR cho PĐMCB dưới thận chính là giải phẫu cổ túi phình không thuận lợi (Hostile Neck Anatomy – HNA). Theo tài liệu, cổ túi phình được xem là không thuận lợi khi có một trong các tiêu chuẩn như chiều dài cổ gần ≤ 15mm, đường kính cổ túi phình ≥ 28mm, cổ gần gập góc > 60 độ, vôi hóa/huyết khối ≥ 50%, hoặc cổ có dạng hình nón ngược, hình chuông, hình thùng, hình đồng hồ cát. Các đặc điểm này làm tăng nguy cơ rò nội mạch loại I (endoleak type I) và các biến chứng khác, đòi hỏi sự cân nhắc kỹ lưỡng và kỹ thuật cao khi can thiệp. Sự thành bại của EVAR có thể bị ảnh hưởng tới 60% bởi hình thái cổ túi phình.
Phương Pháp Can Thiệp Nội Mạch (EVAR) Với Giải Phẫu Cổ Túi Phình Không Thuận Lợi và Các Biến Chứng Tiềm Ẩn
Can thiệp nội mạch phình động mạch chủ bụng (EVAR) là một kỹ thuật ít xâm lấn, sử dụng ống ghép nội mạch (endograft) để loại trừ túi phình khỏi dòng máu, ngăn ngừa nguy cơ vỡ. Đối với các trường hợp PĐMCB dưới thận có cổ túi phình không thuận lợi, quy trình can thiệp đòi hỏi sự chính xác cao và kế hoạch tiền phẫu tỉ mỉ. Việc đo đạc các chỉ số giải phẫu túi phình như đường kính, chiều dài cổ túi phình, góc gập cổ túi phình, đường kính động mạch chậu chung được thực hiện chi tiết bằng phần mềm chuyên dụng như OsiriX MD trên phim CLVTMM.
Quy trình thực hiện EVAR bao gồm chuẩn bị bệnh nhân kỹ lưỡng, gây mê/tê phù hợp, và tiếp cận động mạch đùi (mở trực tiếp hoặc xuyên da). Sau đó, dây dẫn và ống dẫn được đưa ngược dòng lên động mạch chủ. Dụng cụ mang thân chính ống ghép nội mạch được đưa vào và bung tại vị trí cổ túi phình, cố gắng đảm bảo sự bám dính vững chắc ở đoạn cổ gần – nơi quyết định sự thành công lâu dài của ống ghép. Tiếp theo, các chân ống ghép được đặt vào động mạch chậu. Toàn bộ quá trình được theo dõi liên tục bằng máy chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA) và thuốc cản quang để xác định vị trí chính xác và kiểm tra ngay lập tức các biến chứng như rò nội mạch. Trong các trường hợp cổ túi phình không thuận lợi, có thể cần áp dụng các phương pháp bổ sung như phương pháp ống khói (chimney technique), mở cửa sổ, hoặc sử dụng vít nội mạch để tăng độ ổn định của đầu gần.
Mặc dù EVAR mang lại nhiều lợi ích, các biến chứng vẫn có thể xảy ra, đặc biệt ở bệnh nhân có HNA. Biến chứng đáng chú ý nhất là rò nội mạch (endoleak), định nghĩa là sự tồn tại dòng máu chảy vào túi phình bên ngoài ống ghép. Có 5 loại rò nội mạch:
- Loại I: Rò từ chỗ bám đầu gần (IA) hoặc đầu xa (IB) của ống ghép. Đây là loại rò nguy hiểm nhất do duy trì áp lực trong túi phình, thường gặp ở HNA (cổ ngắn, rộng, gập góc, vôi hóa).
- Loại II: Rò từ các nhánh bên động mạch chủ vào túi phình (ví dụ: động mạch thắt lưng, mạc treo tràng dưới).
- Loại III: Rò do lỗi cấu trúc ống ghép hoặc không kín giữa các đoạn ống ghép.
- Loại IV: Rò qua thành ống ghép do độ xốp.
- Loại V: Tăng áp lực trong túi phình mà không xác định được rò rõ ràng.
Ngoài ra, các biến chứng liên quan can thiệp khác bao gồm tụ máu, nhiễm trùng tại vết mổ, tổn thương động mạch đường vào, bệnh thận do thuốc cản quang, thiếu máu đại tràng, thiếu máu tủy, thiếu máu thận do che lấp động mạch thận, và tắc ống ghép động mạch chậu. Nhiễm trùng ống ghép là biến chứng hiếm nhưng rất nặng, có thể đe dọa tính mạng. Việc nhận biết và xử trí kịp thời các biến chứng này là tối quan trọng để đảm bảo kết quả điều trị tối ưu.
Kết Quả Nghiên Cứu Tại Bệnh Viện Chợ Rẫy và Ứng Dụng Lâm Sàng
Nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy đã cung cấp những dữ liệu quý giá về hiệu quả của can thiệp nội mạch cho PĐMCB dưới thận có cổ túi phình không thuận lợi trong bối cảnh Việt Nam. Mặc dù các nghiên cứu quốc tế đã chỉ ra rằng HNA làm tăng tỷ lệ rò nội mạch loại I sớm, nhưng kết quả dài hạn có thể tương đồng giữa hai nhóm (cổ thuận lợi và không thuận lợi) nhờ sự tiến bộ của kỹ thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Ví dụ, nghiên cứu của Ali F. AbuRahma (2010) cho thấy tỷ lệ rò loại I sớm ở nhóm HNA cao hơn, nhưng sau 4 năm theo dõi thì sự khác biệt không còn ý nghĩa thống kê. Tương tự, một số nghiên cứu đa trung tâm cũng ghi nhận kết quả tương đồng về tỷ lệ tử vong hay rò ống ghép loại I sớm giữa các nhóm.
Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, các trường hợp PĐMCB có cổ túi phình không thuận lợi đã được điều trị bằng EVAR với kết quả bước đầu rất khả quan. Nghiên cứu này đánh giá chi tiết các kết quả chu phẫu và trung hạn dựa trên các tiêu chí cụ thể như thành công về mặt kỹ thuật, tỷ lệ biến chứng sớm và muộn (đặc biệt là rò nội mạch loại I), tỷ lệ tử vong và tỷ lệ can thiệp lại. Dựa trên việc phân chia bệnh nhân thành các nhóm theo chiều dài cổ túi phình (≤ 15mm và > 15mm) và góc gập cổ (≥ 75 độ và < 75 độ), nghiên cứu đã phân tích sâu hơn về ảnh hưởng của từng đặc điểm giải phẫu đến kết quả điều trị.
Các phát hiện của nghiên cứu này củng cố tầm quan trọng của việc lập kế hoạch can thiệp cá thể hóa và sự giàu kinh nghiệm của đội ngũ y tế. Mặc dù HNA đặt ra nhiều thách thức, nhưng với kỹ thuật đo đạc tiên tiến (OsiriX MD), lựa chọn ống ghép phù hợp và áp dụng các chiến lược bổ trợ, EVAR vẫn là một phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả. Ứng dụng lâm sàng từ nghiên cứu này giúp các bác sĩ tự tin hơn trong việc đưa ra chỉ định EVAR cho những bệnh nhân có giải phẫu phức tạp, mở rộng khả năng tiếp cận phương pháp điều trị ít xâm lấn, giảm gánh nặng biến chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh PĐMCB tại Việt Nam.
Ai nên đọc tài liệu này?
Tài liệu này là nguồn tham khảo quý giá cho nhiều đối tượng trong lĩnh vực y tế, đặc biệt là những người quan tâm đến bệnh lý mạch máu và các phương pháp điều trị tiên tiến:
- Bác sĩ Phẫu thuật Mạch máu và Tim mạch Can thiệp: Đây là tài liệu cốt lõi giúp các bác sĩ cập nhật kiến thức chuyên sâu về EVAR, đặc biệt trong các trường hợp PĐMCB có cổ túi phình không thuận lợi. Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tế và kinh nghiệm lâm sàng để cải thiện kỹ năng lập kế hoạch, thực hiện can thiệp và quản lý biến chứng.
- Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh (X-quang can thiệp, Siêu âm, CLVTMM, CHTMM): Tài liệu sẽ giúp các bác sĩ hình ảnh hiểu rõ hơn về các chỉ số đo đạc quan trọng trên phim CLVTMM, vai trò của phần mềm dựng hình như OsiriX MD và cách đánh giá các đặc điểm giải phẫu phức tạp để hỗ trợ tốt nhất cho quá trình lập kế hoạch EVAR.
- Nghiên cứu sinh, sinh viên y khoa chuyên ngành Ngoại Lồng ngực - Mạch máu và Tim mạch: Đây là một công trình nghiên cứu điển hình, cung cấp kiến thức nền tảng vững chắc về bệnh học PĐMCB, phương pháp EVAR, các thách thức trong thực hành lâm sàng và cách thức tiến hành một nghiên cứu khoa học.
- Các nhà Hoạch định Chính sách Y tế và Quản lý Bệnh viện: Nghiên cứu này giúp họ đánh giá hiệu quả và nhu cầu triển khai, phát triển các kỹ thuật can thiệp mạch máu hiện đại, đặc biệt là EVAR, tại các cơ sở y tế trong nước, từ đó đưa ra các quyết định về đầu tư trang thiết bị, đào tạo nhân lực.
Để hiểu trọn vẹn tài liệu, người đọc cần có kiến thức nền tảng vững chắc về giải phẫu hệ mạch máu, bệnh lý PĐMCB, các nguyên lý cơ bản của chẩn đoán hình ảnh và các phương pháp can thiệp mạch máu.
Câu hỏi thường gặp
1. Phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) là gì và tại sao việc điều trị can thiệp nội mạch lại quan trọng?
PĐMCB là tình trạng giãn lớn khu trú của động mạch chủ bụng, thường được chẩn đoán khi đường kính vượt 1,5 lần mức bình thường. Nguy hiểm nhất là biến chứng vỡ túi phình, gây tử vong rất cao. Can thiệp nội mạch (EVAR) là phương pháp ít xâm lấn, giúp loại trừ túi phình khỏi dòng máu, ngăn ngừa vỡ hiệu quả, được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị hiện nay.
2. Can thiệp nội mạch (EVAR) điều trị PĐMCB dưới thận được thực hiện như thế nào?
EVAR được thực hiện bằng cách đưa ống ghép nội mạch qua các mạch máu lớn ở bẹn đến vị trí túi phình. Ống ghép sẽ được bung ra, tạo thành một kênh dẫn máu mới, cô lập túi phình khỏi dòng chảy. Quy trình này đòi hỏi lập kế hoạch chính xác bằng CLVTMM, sự hỗ trợ của máy chụp mạch máu xóa nền (DSA) và đội ngũ y bác sĩ giàu kinh nghiệm.
3. Tại sao giải phẫu cổ túi phình không thuận lợi (HNA) lại là một thách thức lớn trong EVAR?
HNA (chiều dài cổ ngắn, đường kính rộng, gập góc, vôi hóa/huyết khối nhiều) là thách thức vì nó làm giảm khả năng bám dính của ống ghép. Điều này trực tiếp làm tăng nguy cơ rò nội mạch loại I, khiến áp lực trong túi phình không giảm, dẫn đến nguy cơ túi phình tiếp tục lớn dần và vỡ.
4. Khi nào nên xem xét can thiệp nội mạch cho PĐMCB có cổ túi phình không thuận lợi?
Nên xem xét can thiệp khi túi phình có đường kính lớn hơn 5cm, hoặc có triệu chứng, hoặc tăng kích thước nhanh, ngay cả khi có HNA. Với sự phát triển của kỹ thuật và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, EVAR vẫn là một lựa chọn khả thi, cần được thảo luận kỹ lưỡng với bác sĩ chuyên khoa để đưa ra kế hoạch điều trị tối ưu nhất.
5. Rò nội mạch (Endoleak) là biến chứng gì và có mấy loại sau EVAR?
Rò nội mạch là tình trạng máu vẫn chảy vào túi phình bên ngoài ống ghép sau can thiệp EVAR. Có 5 loại: Loại I (rò quanh đầu ống ghép), Loại II (rò từ các nhánh bên), Loại III (rò do lỗi cấu trúc ống ghép), Loại IV (rò qua thành ống ghép), Loại V (tăng áp lực túi phình không rõ rò). Loại I là nguy hiểm nhất, thường liên quan đến HNA.
Kết luận
Nghiên cứu về can thiệp nội mạch phình động mạch chủ bụng dưới thận với cổ túi phình không thuận lợi này đã khẳng định những đóng góp quan trọng trong việc tối ưu hóa chiến lược điều trị cho các trường hợp PĐMCB phức tạp tại Việt Nam.
Những điểm chính cần nhớ:
- EVAR là phương pháp hiệu quả cho PĐMCB, nhưng HNA đặt ra thách thức đáng kể.
- Cổ túi phình không thuận lợi làm tăng nguy cơ rò nội mạch loại I sớm, đòi hỏi kế hoạch can thiệp tỉ mỉ.
- Sự tiến bộ trong kỹ thuật đo đạc (CLVTMM, OsiriX MD) và kinh nghiệm của phẫu thuật viên giúp EVAR vẫn khả thi và an toàn cho HNA.
- Việc theo dõi chặt chẽ sau can thiệp là cần thiết để phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng.
Hướng nghiên cứu tiếp theo có thể tập trung vào đánh giá kết quả dài hạn hơn nữa, phát triển các ống ghép nội mạch thế hệ mới được thiết kế đặc biệt cho giải phẫu cổ túi phình không thuận lợi, cũng như các kỹ thuật can thiệp bổ sung để tối ưu hóa hiệu quả.
Chúng tôi khuyến khích các chuyên gia y tế và những người quan tâm tìm hiểu sâu hơn về nghiên cứu này để cập nhật kiến thức và nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân PĐMCB. Hãy liên hệ với các trung tâm chuyên sâu về mạch máu để được tư vấn về phương pháp điều trị phù hợp nhất.
Trích đoạn nội dung luận án
Tải xuống để đọc toàn bộBỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHAN SƠN AN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN VỚI CỔ TÚI PHÌNH KHÔNG THUẬN LỢI CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI – LỒNG NGỰC MÃ SỐ: CK 62 72 07 05 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PHAN QUỐC HÙNG 2. TRẦN MINH BẢO LUÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023. LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả PHAN SƠN AN. MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT. i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT.
ii DANH MỤC BẢNG. iii DANH MỤC BIỂU ĐỒ. iv DANH MỤC HÌNH. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.
Đặc điểm bệnh lý phình động mạch chủ bụng. Chẩn đoán và điều trị phình động mạch chủ bụng. Can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận. Kết quả điều trị qua các nghiên cứu.
24 CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu. Thời gian nghiên cứu. Địa điểm nghiên cứu.
Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn mẫu. Tiêu chuẩn loại trừ. Dự kiến cỡ mẫu.
Phương pháp nghiên cứu. Các bước tiến hành nghiên cứu. Phương pháp thống kê. Vấn đề y đức của nghiên cứu.
41 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước can thiệp .2 Đặc điểm điều trị can thiệp nội mạch .3 Kết quả sớm.4 Kết quả trung hạn. 54 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước can thiệp .2 Đặc điểm điều trị can thiệp nội mạch .3 Đánh giá kết quả sớm.
Kết quả trung hạn. 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC. i DANH MỤC VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BMV : Bệnh mạch vành BMC : Bệnh mạch cảnh CKTL : Cổ không thuận lợi CLVTMM : Cắt lớp vi tính mạch máu CTL : Cổ thuận lợi CHTMM : Cộng hưởng từ mạch máu ĐK : Đường kính ĐM : Động mạch ĐMC : Động mạch chủ ĐMCB : Động mạch chủ bụng HTL : Hút thuốc lá NMCT : Nhồi máu cơ tim PĐMCB : Phình động mạch chủ bụng STT : Số thứ tự RLMM : Rối loại mỡ máu TH : Trường hợp THA : Tăng huyết áp. ii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ASA American Society of Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ Anesthesiologist CEUS Contrast Enhanced Ultrasound Siêu âm có thuốc cản âm COPD Chronic Obstructive Pulmonary Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Disease CTA Computed Tomographic Chụp cắt lớp vi tính mạch máu Angiography DSA Digital Subtraction Angiography Chụp mạch máu số hóa xoá nền Endograft Ống ghép nội mạch Endoleak Rò nội mạch EVAR Endovascular Aneurysm Repair Can thiệp nội mạch phình động mạch chủ bụng HNA Hostile Neck Anatomy Giải phẫu cổ túi phình không thuận lợi MRA Magnetic Resonance Chụp cộng hưởng từ mạch máu Angiography Stent Giá đỡ mạch máu UKSAT United Kingdom Small Nghiên cứu phình động mạch chủ Aneurysm Trial bụng kích thước nhỏ ở Anh Quốc.
iii DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Lý do nhập viện .2 Các yếu tố nguy cơ và bệnh kết hợp.3 Đặc điểm cổ túi phình .4 Dạng cổ túi phình.5 Đặc điểm các động mạch chậu chung .6 Kích thước các động mạch đường vào .7 Đặc điểm của bệnh nhân có cổ túi phình ngắn .8 Rò nội mạch trong thời gian theo dõi 30 ngày .9 Các biến chứng sớm và tỷ lệ tử vong trong 30 ngày .10 So sánh giữa 2 nhóm cổ túi phình lớn hơn và bé hơn 15mm .11 So sánh giữa 2 nhóm cổ gập góc < 75 và cổ gập góc ≥ 75 độ .12 Tỷ lệ rò nội mạch muộn .13 So sánh các biến chứng của 2 nhóm dựa vào chiều dài cổ.14 So sánh các biến chứng của 2 nhóm dựa vào góc gập cổ.1 Đặc điểm tuổi giới tính của một số nghiên cứu.2 Tỷ lệ các nguy cơ và bệnh đi kèm ở các nghiên cứu.3 Khuyến cáo kích thước của nhà sản xuất .4 Đặc điểm cổ túi phình của các nghiên cứu. Tương quan giữa kích thước và tỷ lệ vỡ phình theo năm.6 Kích thước túi phình trong các nghiên cứu .7 Kích thước của nhà sản xuất .8 Phương pháp vô cảm .9 Tỷ lệ thành công kĩ thuật và các biến chứng qua các nghiên cứu. iv DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Biểu đồ phân bố theo giới.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .3 Phân phối theo hình dạng túi phình .4 Phương pháp đặt ống ghép nội mạch.
Thời gian theo dõi sau can thiệp. v DANH MỤC HÌNH Hình 1. Hình ảnh túi phình ĐMC bụng trên siêu âm .2: Phình động mạch chủ bụng dưới thận. CHTMM phình động mạch chủ bụng.
Đo đạc cổ túi phình và các động mạch chậu bằng phần mềm OsiriX .5: Các kích thước cần đo đạc của túi phình động mạch chủ.6: Rò nội mạch loại IA .7: Rò nội mạch loại II. Rò nội mạch loại III. Các loại rò nội mạch .10: Giả phình động mạch đùi phải sau can thiệp 1 tuần .11: Gập góc ống ghép động mạch chậu sau can thiệp .12: Hình ảnh tăng quang và thâm nhiễm ở bờ túi phình gợi ý nhiễm trùng ống ghép. Dây dẫn Lunderquist (trái) và Guidewire Back-up Meier (phải) .2 Dụng cụ khâu mạch máu tự động.
Các bước đặt ống ghép nội mạch. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) là tình trạng giãn lớn khu trú một đoạn động mạch chủ bụng (ĐMCB) với đường kính lớn hơn 1,5 lần đường kính đoạn động mạch chủ bụng bình thường1. Bệnh thường gặp ở người lớn tuổi kèm theo các yếu tố nguy cơ tim mạch như hút thuốc lá, xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa mỡ máu. Tần suất bệnh khoảng 5% dân số trên 60 tuổi ở Mỹ, 4-8% nam và 1-3% nữ trên 60 tuổi ở Châu Âu.
Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Văn Tần bệnh gặp khoảng 0,85% dân số trên 50 tuổi ở thành phố Hồ Chí Minh 2. Túi phình động mạch chủ bụng có khuynh hướng lớn dần theo thời gian và diễn tiến đến vỡ phình với nguy cơ tử vong rất cao nếu bệnh không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Điều trị bao gồm điều trị nội khoa với kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch cho các trường hợp túi phình có kích thước nhỏ không triệu chứng, phẫu thuật hoặc can thiệp đặt ống ghép nội mạch với các túi phình lớn, có triệu chứng hoặc biến chứng. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị, gây mê hồi sức nhưng tỷ lệ tử vong, biến chứng sau mổ phình động mạch chủ bụng vẫn còn là một thách thức cho ngành phẫu thuật mạch máu, đặc biệt bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao do lớn tuổi, nhiều bệnh kết hợp.
Can thiệp nội mạch động mạch chủ đã làm thay đổi đáng kể phương pháp điều trị phình động mạch chủ bụng kể từ khi được thực hiện lần đầu tiên vào năm 19913. Hiện nay, can thiệp nội mạch động mạch chủ bụng được xem là phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Tuy nhiên, hình thái giải phẫu không thuận lợi của túi phình đã làm hạn chế khả năng áp dụng rộng rãi của phương pháp này và được xem như là “gót chân Achilles”. Các nhà sản xuất ống ghép nội mạch dựa trên các nghiên cứu tiền lâm sàng của mình để đưa ra những hướng.
2 dẫn cho sản phẩm của mình. Dựa trên cơ sở đó, có đến 19,3 – 37% số bệnh nhân PĐMCB không được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch chủ yếu là do hình thái giải phẫu không thuận lợi của cổ túi phình. Theo y văn hình thái cổ túi phình có thể ảnh hưởng đến 60% sự thành bại của phương pháp can thiệp nội mạch. Mặc dù vậy, nhưng không thể bàn cãi sự ưu việt của can thiệp nội mạch.
Sự giàu kinh nghiệm của nhà can thiệp, cùng với sự phát triển của ống ghép nội mạch đã đưa đến những kết quả điều trị tốt hơn và vượt qua được giới hạn trước đây của nó. Nhiều phương pháp bổ sung thêm so với can thiệp nội mạch ĐMCB tiêu chuẩn như phương pháp ống khói, mở cửa sổ, sử dụng thêm vít nội mạch nhằm tăng sự ổn định đầu gần cổ túi phình đang dần trở nên phổ biến. Tuy nhiên, can thiệp động mạch chủ bụng có cổ túi phình không thuận lợi vẫn còn được xem là 1 thách thức. Ở Việt Nam, can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng đã được thực hiện ở nhiều bệnh viện như: Việt Đức, Bạch Mai, Trung Ương Huế, Đại học Y dược TPHCM, Bình Dân 4,… với số lượng bệnh nhân có giải phẫu cổ túi phình không thuận lợi còn giới hạn và chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả của phương pháp này.
Tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã tiến hành đặt ống ghép nội mạch điều trị PĐMCB từ tháng 5/2012 và đã điều trị nhiều trường hợp có cổ túi phình không thuận lợi, thu được hiệu quả can thiệp nội mạch ban đầu rất khả quan. Câu hỏi nghiên cứu đặt ra là điều trị phình động mạch chủ bụng có giải phẫu cổ túi phình không thuận lợi bằng can thiệp nội mạch tại khoa Phẫu thuật Mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy như thế nào? Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với những mục tiêu sau đây: Đánh giá kết quả chu phẫu, trung hạn can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị PĐMCB dưới thận có giải phẫu cổ túi phình không thuận lợi. 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm bệnh lý phình động mạch chủ bụng 1.
Định nghĩa Theo Hiệp hội phẫu thuật mạch máu Mỹ, phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) được xác định khi đường kính động mạch chủ bụng (ĐMCB) tại vị trí có phình đo được trên phim chụp cắt lớp vi tính mạch máu lớn hơn 1,5 lần đoạn ĐMCB bình thường5. Kích thước ĐMCB thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố: độ tuổi, giới tính, tầm vóc, áp lực dòng máu. Ở phương Tây, đường kính ngang trung bình của ĐMCB ở người lớn bình thường ở nam là 2,3cm, ở nữ là 1,9cm. Tuy nhiên đường kính ĐMCB qua giải phẫu tử thi có thay đổi.
Ở người Việt Nam, nam giới trung bình 54 tuổi có đường kính ngang ĐMCB dưới động mạch (ĐM) thận là 1,9 cm và nữ giới trung bình 58 tuổi là 1,7 cm6. Như vậy, so với người phương Tây đường kính ĐMCB dưới ĐM thận ở người Việt Nam nhỏ hơn.
Nội dung được bảo vệ bản quyền — Tải xuống đầy đủ
Trích dẫn luận án này
Phan Sơn An (2023). Đánh giá can thiệp nội mạch phình động mạch chủ bụng [Luận án tiến sĩ, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh]. LuanAn.net. https://luanan.net/y-hoc/ngoai-khoa/danh-gia-can-thiep-noi-mach-phinh-dong-mach-chu-bung
Câu hỏi thường gặp
Luận án "Đánh giá can thiệp nội mạch phình động mạch chủ bụng" nghiên cứu về vấn đề gì?
Đánh giá hiệu quả can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận với cổ túi phình không thuận lợi, cung cấp kiến thức chuyên sâu.
Luận án "Đánh giá can thiệp nội mạch phình động mạch chủ bụng" được bảo vệ tại trường nào?
Luận án này được bảo vệ tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Năm bảo vệ: 2023.
Luận án "Đánh giá can thiệp nội mạch phình động mạch chủ bụng" thuộc chuyên ngành gì?
Luận án "Đánh giá can thiệp nội mạch phình động mạch chủ bụng" thuộc chuyên ngành Ngoại – Lồng ngực. Danh mục: Ngoại Khoa.
Luận án "Đánh giá can thiệp nội mạch phình động mạch chủ bụng" có bao nhiêu trang?
Luận án "Đánh giá can thiệp nội mạch phình động mạch chủ bụng" có 116 trang. Bạn có thể xem trước một phần tài liệu ngay trên trang web trước khi tải về.
Cách tải luận án "Đánh giá can thiệp nội mạch phình động mạch chủ bụng" về máy như thế nào?
Để tải luận án về máy, bạn nhấn nút "Tải xuống ngay" trên trang này, sau đó hoàn tất thanh toán phí lưu trữ. File sẽ được tải xuống ngay sau khi thanh toán thành công. Hỗ trợ qua Zalo: 0559 297 239.