Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận - Phan Sơn An

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHAN SƠN AN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG DƯỚI THẬN VỚI CỔ TÚI PHÌNH KHÔNG THUẬN LỢI CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI – LỒNG NGỰC MÃ SỐ: CK 62 72 07 05 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PHAN QUỐC HÙNG 2. TRẦN MINH BẢO LUÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023. LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả PHAN SƠN AN. MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT. i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT.

ii DANH MỤC BẢNG. iii DANH MỤC BIỂU ĐỒ. iv DANH MỤC HÌNH. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.

Đặc điểm bệnh lý phình động mạch chủ bụng. Chẩn đoán và điều trị phình động mạch chủ bụng. Can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng dưới thận. Kết quả điều trị qua các nghiên cứu.

24 CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu. Thời gian nghiên cứu. Địa điểm nghiên cứu.

Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn chọn mẫu. Tiêu chuẩn loại trừ. Dự kiến cỡ mẫu.

Phương pháp nghiên cứu. Các bước tiến hành nghiên cứu. Phương pháp thống kê. Vấn đề y đức của nghiên cứu.

41 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước can thiệp .2 Đặc điểm điều trị can thiệp nội mạch .3 Kết quả sớm.4 Kết quả trung hạn. 54 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước can thiệp .2 Đặc điểm điều trị can thiệp nội mạch .3 Đánh giá kết quả sớm.

Kết quả trung hạn. 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC. i DANH MỤC VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BMV : Bệnh mạch vành BMC : Bệnh mạch cảnh CKTL : Cổ không thuận lợi CLVTMM : Cắt lớp vi tính mạch máu CTL : Cổ thuận lợi CHTMM : Cộng hưởng từ mạch máu ĐK : Đường kính ĐM : Động mạch ĐMC : Động mạch chủ ĐMCB : Động mạch chủ bụng HTL : Hút thuốc lá NMCT : Nhồi máu cơ tim PĐMCB : Phình động mạch chủ bụng STT : Số thứ tự RLMM : Rối loại mỡ máu TH : Trường hợp THA : Tăng huyết áp. ii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ASA American Society of Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ Anesthesiologist CEUS Contrast Enhanced Ultrasound Siêu âm có thuốc cản âm COPD Chronic Obstructive Pulmonary Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Disease CTA Computed Tomographic Chụp cắt lớp vi tính mạch máu Angiography DSA Digital Subtraction Angiography Chụp mạch máu số hóa xoá nền Endograft Ống ghép nội mạch Endoleak Rò nội mạch EVAR Endovascular Aneurysm Repair Can thiệp nội mạch phình động mạch chủ bụng HNA Hostile Neck Anatomy Giải phẫu cổ túi phình không thuận lợi MRA Magnetic Resonance Chụp cộng hưởng từ mạch máu Angiography Stent Giá đỡ mạch máu UKSAT United Kingdom Small Nghiên cứu phình động mạch chủ Aneurysm Trial bụng kích thước nhỏ ở Anh Quốc.

iii DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Lý do nhập viện .2 Các yếu tố nguy cơ và bệnh kết hợp.3 Đặc điểm cổ túi phình .4 Dạng cổ túi phình.5 Đặc điểm các động mạch chậu chung .6 Kích thước các động mạch đường vào .7 Đặc điểm của bệnh nhân có cổ túi phình ngắn .8 Rò nội mạch trong thời gian theo dõi 30 ngày .9 Các biến chứng sớm và tỷ lệ tử vong trong 30 ngày .10 So sánh giữa 2 nhóm cổ túi phình lớn hơn và bé hơn 15mm .11 So sánh giữa 2 nhóm cổ gập góc < 75 và cổ gập góc ≥ 75 độ .12 Tỷ lệ rò nội mạch muộn .13 So sánh các biến chứng của 2 nhóm dựa vào chiều dài cổ.14 So sánh các biến chứng của 2 nhóm dựa vào góc gập cổ.1 Đặc điểm tuổi giới tính của một số nghiên cứu.2 Tỷ lệ các nguy cơ và bệnh đi kèm ở các nghiên cứu.3 Khuyến cáo kích thước của nhà sản xuất .4 Đặc điểm cổ túi phình của các nghiên cứu. Tương quan giữa kích thước và tỷ lệ vỡ phình theo năm.6 Kích thước túi phình trong các nghiên cứu .7 Kích thước của nhà sản xuất .8 Phương pháp vô cảm .9 Tỷ lệ thành công kĩ thuật và các biến chứng qua các nghiên cứu. iv DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. Biểu đồ phân bố theo giới.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .3 Phân phối theo hình dạng túi phình .4 Phương pháp đặt ống ghép nội mạch.

Thời gian theo dõi sau can thiệp. v DANH MỤC HÌNH Hình 1. Hình ảnh túi phình ĐMC bụng trên siêu âm .2: Phình động mạch chủ bụng dưới thận. CHTMM phình động mạch chủ bụng.

Đo đạc cổ túi phình và các động mạch chậu bằng phần mềm OsiriX .5: Các kích thước cần đo đạc của túi phình động mạch chủ.6: Rò nội mạch loại IA .7: Rò nội mạch loại II. Rò nội mạch loại III. Các loại rò nội mạch .10: Giả phình động mạch đùi phải sau can thiệp 1 tuần .11: Gập góc ống ghép động mạch chậu sau can thiệp .12: Hình ảnh tăng quang và thâm nhiễm ở bờ túi phình gợi ý nhiễm trùng ống ghép. Dây dẫn Lunderquist (trái) và Guidewire Back-up Meier (phải) .2 Dụng cụ khâu mạch máu tự động.

Các bước đặt ống ghép nội mạch. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) là tình trạng giãn lớn khu trú một đoạn động mạch chủ bụng (ĐMCB) với đường kính lớn hơn 1,5 lần đường kính đoạn động mạch chủ bụng bình thường1. Bệnh thường gặp ở người lớn tuổi kèm theo các yếu tố nguy cơ tim mạch như hút thuốc lá, xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa mỡ máu. Tần suất bệnh khoảng 5% dân số trên 60 tuổi ở Mỹ, 4-8% nam và 1-3% nữ trên 60 tuổi ở Châu Âu.

Ở Việt Nam theo nghiên cứu của Văn Tần bệnh gặp khoảng 0,85% dân số trên 50 tuổi ở thành phố Hồ Chí Minh 2. Túi phình động mạch chủ bụng có khuynh hướng lớn dần theo thời gian và diễn tiến đến vỡ phình với nguy cơ tử vong rất cao nếu bệnh không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Điều trị bao gồm điều trị nội khoa với kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch cho các trường hợp túi phình có kích thước nhỏ không triệu chứng, phẫu thuật hoặc can thiệp đặt ống ghép nội mạch với các túi phình lớn, có triệu chứng hoặc biến chứng. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị, gây mê hồi sức nhưng tỷ lệ tử vong, biến chứng sau mổ phình động mạch chủ bụng vẫn còn là một thách thức cho ngành phẫu thuật mạch máu, đặc biệt bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao do lớn tuổi, nhiều bệnh kết hợp.

Can thiệp nội mạch động mạch chủ đã làm thay đổi đáng kể phương pháp điều trị phình động mạch chủ bụng kể từ khi được thực hiện lần đầu tiên vào năm 19913. Hiện nay, can thiệp nội mạch động mạch chủ bụng được xem là phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Tuy nhiên, hình thái giải phẫu không thuận lợi của túi phình đã làm hạn chế khả năng áp dụng rộng rãi của phương pháp này và được xem như là “gót chân Achilles”. Các nhà sản xuất ống ghép nội mạch dựa trên các nghiên cứu tiền lâm sàng của mình để đưa ra những hướng.

2 dẫn cho sản phẩm của mình. Dựa trên cơ sở đó, có đến 19,3 – 37% số bệnh nhân PĐMCB không được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch chủ yếu là do hình thái giải phẫu không thuận lợi của cổ túi phình. Theo y văn hình thái cổ túi phình có thể ảnh hưởng đến 60% sự thành bại của phương pháp can thiệp nội mạch. Mặc dù vậy, nhưng không thể bàn cãi sự ưu việt của can thiệp nội mạch.

Sự giàu kinh nghiệm của nhà can thiệp, cùng với sự phát triển của ống ghép nội mạch đã đưa đến những kết quả điều trị tốt hơn và vượt qua được giới hạn trước đây của nó. Nhiều phương pháp bổ sung thêm so với can thiệp nội mạch ĐMCB tiêu chuẩn như phương pháp ống khói, mở cửa sổ, sử dụng thêm vít nội mạch nhằm tăng sự ổn định đầu gần cổ túi phình đang dần trở nên phổ biến. Tuy nhiên, can thiệp động mạch chủ bụng có cổ túi phình không thuận lợi vẫn còn được xem là 1 thách thức. Ở Việt Nam, can thiệp nội mạch điều trị phình động mạch chủ bụng đã được thực hiện ở nhiều bệnh viện như: Việt Đức, Bạch Mai, Trung Ương Huế, Đại học Y dược TPHCM, Bình Dân 4,… với số lượng bệnh nhân có giải phẫu cổ túi phình không thuận lợi còn giới hạn và chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả của phương pháp này.

Tại bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã tiến hành đặt ống ghép nội mạch điều trị PĐMCB từ tháng 5/2012 và đã điều trị nhiều trường hợp có cổ túi phình không thuận lợi, thu được hiệu quả can thiệp nội mạch ban đầu rất khả quan. Câu hỏi nghiên cứu đặt ra là điều trị phình động mạch chủ bụng có giải phẫu cổ túi phình không thuận lợi bằng can thiệp nội mạch tại khoa Phẫu thuật Mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy như thế nào? Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này với những mục tiêu sau đây: Đánh giá kết quả chu phẫu, trung hạn can thiệp đặt ống ghép nội mạch điều trị PĐMCB dưới thận có giải phẫu cổ túi phình không thuận lợi. 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm bệnh lý phình động mạch chủ bụng 1.

Định nghĩa Theo Hiệp hội phẫu thuật mạch máu Mỹ, phình động mạch chủ bụng (PĐMCB) được xác định khi đường kính động mạch chủ bụng (ĐMCB) tại vị trí có phình đo được trên phim chụp cắt lớp vi tính mạch máu lớn hơn 1,5 lần đoạn ĐMCB bình thường5. Kích thước ĐMCB thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố: độ tuổi, giới tính, tầm vóc, áp lực dòng máu. Ở phương Tây, đường kính ngang trung bình của ĐMCB ở người lớn bình thường ở nam là 2,3cm, ở nữ là 1,9cm. Tuy nhiên đường kính ĐMCB qua giải phẫu tử thi có thay đổi.

Ở người Việt Nam, nam giới trung bình 54 tuổi có đường kính ngang ĐMCB dưới động mạch (ĐM) thận là 1,9 cm và nữ giới trung bình 58 tuổi là 1,7 cm6. Như vậy, so với người phương Tây đường kính ĐMCB dưới ĐM thận ở người Việt Nam nhỏ hơn.