Luận án TS: Chỉ số Z dự báo bảo tồn van ĐMP trong phẫu thuật Tứ chứng Fallot

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM THẾ VIỆT NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CHỈ SỐ Z TRONG DỰ BÁO KHẢ NĂNG BẢO TỒN VÒNG VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI KHI PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ TỨ CHỨNG FALLOT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM THẾ VIỆT NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CHỈ SỐ Z TRONG DỰ BÁO KHẢ NĂNG BẢO TỒN VÒNG VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI KHI PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ TỨ CHỨNG FALLOT Chuyên ngành : Ngoại lồng ngực Mã số : 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC 1. LÊ NỮ THỊ HÒA HIỆP 2. NGUYỄN VĂN PHAN TP.

HỒ CHÍ MINH - 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố. Tác giả Phạm Thế Việt I MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC. I DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.

IV CÁC THUẬT NGỮ TIẾNG ANH. V DANH MỤC CÁC BẢNG. VI DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ. VIII DANH MỤC CÁC HÌNH.

IX ĐẶT VẤN ĐỀ.1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Giải phẫu bệnh học tứ chứng Fallot. Sinh lý bệnh học tứ chứng Fallot. Đại cƣơng về bệnh tứ chứng Fallot.

Điều trị nội khoa và can thiệp nội mạch. Lịch sử điều trị phẫu thuật. Chỉ định phẫu thuật. Phẫu thuật giảm nhẹ.

Phẫu thuật sửa chữa triệt để. Kỹ thuật tạo hình van động mạch phổi một lá. Kết quả sớm sau phẫu thuật sửa chữa triệt để .11 Kết quả lâu dài sau phẫu thuật sửa chữa triệt để. Ngƣỡng giá trị Z vòng van nhằm dự báo khả năng bảo tồn van ĐMP.

Vai trò của van động mạch phổi một mảnh. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nƣớc. Áp dụng phẫu thuật TOF tại bệnh viện Đại học Y Dƣợc .37 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tƣợng nghiên cứu.

Phƣơng pháp nghiên cứu. Tiêu chuẩn đánh giá. Biến số nghiên cứu. Kiểm soát sai lệch.

Tóm tắt tiến trình nghiên cứu. Vai trò của ngƣời nghiên cứu. Quản lý và phân tích số liệu .58 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ. Đặc điểm mẫu nghiên cứu.

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. Đặc điểm phẫu thuật. Khả năng bảo tồn van ĐMP theo chỉ số Z. Kết quả điều trị sớm sau phẫu thuật triệt để TOF.

Kết quả điều trị sau phẫu thuật triệt để TOF đƣợc theo dõi trong 24 tháng.78 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN. Đặc điểm của các đối tƣợng nghiên cứu. Ngƣỡng giá trị của chỉ số Z trong dự báo khả năng bảo tồn vòng van ĐMP 92 4. Đánh giá hiệu quả phẫu thuật triệt để TOF.

Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu. Những điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu .119 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN .120 TÀI LIỆU THAM KHẢO .121 PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU .133 PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH CÁC BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU .135 PHỤ LỤC 3: BẢNG ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU .141 IV DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACT Activated clotting time ALTT Áp lực tâm thu AUC Diện tích dƣới đƣờng cong ROC (Area Under ROC Curve) CT Chụp cắt lớp điện toán (Computed Tomography) ĐKTT Đƣờng kính thất trái ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ ĐMP Động mạch phổi GLM Mô hình tuyến tính tổng quát hóa (Generalized Linear Model) MAPCAs Major aortopulmonary collateral arteries MRI Magnetic resonance imaging MSCT Multislide Computed Tomography PTFE Poly Tetra Fluo Ethylen RR Relative Risk TM Tĩnh mạch TOF Tetralogy of Fallot TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh V CÁC THUẬT NGỮ TIẾNG ANH Thuật ngữ Ý nghĩa Activated clotting time Thời gian đông máu hoạt hóa Computed Tomography Chụp cắt lớp điện toán Gradient Chênh áp Major aortopulmonary collateral arteries Tuần hoàn bàng hệ chủ phổi Multislice computed tomography Chụp cắt lớp điện toán Magnetic resonance imaging Chụp cộng hƣởng từ Relative Risk Nguy cơ tƣơng đối Tetralogy of Fallot Tứ chứng Fallot VI DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2. Các biến số trong nghiên cứu. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu (N=162).

Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu (N = 162). Đặc điểm tiền sử bệnh của bệnh nhân trong nghiên cứu (N = 162). Đặc điểm huyết học của bệnh nhân trong nghiên cứu (N = 162). Đặc điểm siêu âm tim trƣớc phẫu thuật (N = 162).

Đặc điểm phẫu thuật (N = 162). Đánh giá đặc điểm giải phẫu giữa siêu âm trƣớc mổ và kích thƣớc thực tế đo trong mổ (N = 162). Đặc điểm chỉ số Z vòng van ĐMP (N = 162) .9: Đánh giá sự đồng thuận trong bảo tồn van ĐMP giữa chỉ số Z trên siêu âm và trong lúc mổ. Khả năng bảo tồn van ĐMP theo chỉ số Z (N = 162).

Khả năng bảo tồn van ĐMP dựa vào chỉ số Z (N = 162). Đánh giá đặc điểm phân tầng chỉ số Z vòng van ĐMP, Z<-2. Đánh giá đặc điểm phân tầng chỉ số Z vòng van ĐMP, Z<-3. Đánh giá đặc điểm phân tầng chỉ số Z vòng van ĐMP, Z≥-3.

Đặc điểm chỉ số áp lực đo trực tiếp trong mổ (N = 162). Đánh giá đặc điểm chỉ số áp lực đo trong phẫu thuật (N = 162). Đánh giá đặc điểm huyết động và sử dụng thuốc vận mạch (N = 162). Đánh giá đặc điểm điều trị và biến chứng sau phẫu thuật (N = 162).

Đặc điểm gradient qua van ĐMP qua theo dõi. Đặc điểm gradient qua van ĐMP qua theo dõi. Phân độ gradient qua van ĐMP qua theo dõi. Đặc điểm chức năng co bóp thất phải qua theo dõi (N = 159).

Đặc điểm hở van ĐMP qua theo dõi (N = 159). Đặc điểm hở van 3 lá qua theo dõi (N = 159). Đặc điểm thông liên thất tồn lƣu qua theo dõi (N = 159). Đánh giá kết quả phẫu thuật chu phẫu (N = 162).

Đánh giá kết quả phẫu thuật sau 24 tháng (N = 159). So sánh đặc điểm tuổi, giới với các tác giả. So sánh đặc điểm chỉ số Z vòng van ĐMP. So sánh ngƣỡng giá trị Z tối ƣu để bảo tồn van ĐMP.

So sánh đặc điểm phẫu thuật và hồi sức. So sánh đặc điểm chỉ số áp lực. So sánh đặc điểm sau phẫu thuật .110 VIII DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Sơ đồ 1. Sinh lý bệnh học tứ chứng Fallot.

Sinh lý bệnh học về hở phổi sau phẫu thuật triệt để TOF. Quy trình chọn mẫu và theo dõi trong nghiên cứu. Khả năng bảo tồn van ĐMP theo chỉ số Z. Gradient qua van ĐMP qua theo dõi.

Đặc điểm hở van ĐMP qua theo dõi. Đặc điểm hở van ba lá qua theo dõi. Đặc điểm thông liên thất tồn lƣu qua theo dõi .86 IX DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1. Sơ đồ giải phẫu của đƣờng thoát thất phải.

Giải phẫu bệnh lý Tứ chứng Fallot. Giải phẫu học Tứ chứng Fallot. Chụp mạch máu có bất thƣờng động mạch phổi. Bóng tim hình „chiếc giầy‟ trong bệnh Tứ chứng Fallot.

MRI cấu trúc giải phẫu tim. Thông tim Tứ chứng Fallot trƣớc phẫu thuật. Bệnh nhân TOF với biểu hiện tím trƣớc phẫu thuật. Phẫu thuật Blalock-Taussig shunt cổ điển.

Phẫu thuật Blalock-Taussig shunt cải tiến. Phẫu thuật sửa chữa tổn thƣơng qua đƣờng xẻ thất phải. Vá lỗ thông liên thất qua đƣờng mở thất phải. Phẫu thuật mở rộng phễu thất phải qua đƣờng mở nhĩ phải.

Phẫu thuật vá lỗ thông liên thất qua đƣờng mở nhĩ phải. Mở rộng đƣờng ra thất phải qua vòng van ĐMP. Tạo hình van động mạch phổi một lá. Cấu trúc van động mạch phổi một lá.

Tạo hình van động mạch phổi bằng PTFE. Van động mạch phổi một lá bằng PTFE sau phẫu thuật 4 năm. Tiêu bản van động mạch phổi một lá bằng PTFE. Vá lỗ thông liên thất qua nhĩ phải.

Tạo hình van động mạch phổi bằng PTFE. Mở rộng đƣờng thoát thất với đƣờng mở thất phải qua vòng van ĐMP. Van động mạch phổi một lá bằng màng PTFE 0. Phẫu thuật triệt để TOF với miếng vá mở rộng đƣờng ra thất phải.89 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Fallot là ngƣời đầu tiên công bố những yếu tố giải phẫu bệnh lý bao gồm thông liên thất, động mạch chủ cƣỡi ngựa, hẹp phổi và phì đại thất phải vào năm 1888.

Điều này giúp phân biệt tứ chứng Fallot (TOF) với các bệnh lý tim bẩm sinh phức tạp khác. Bản thân TOF cũng là một bệnh lý tim bẩm sinh phức tạp và chiếm tỉ lệ khá cao từ 5-9% theo y văn thế giới [47]. Phẫu thuật điều trị TOF là một trong những phẫu thuật điều trị bệnh lý tim bẩm sinh sớm nhất trên thế giới. Trong một khoảng thời gian khá lâu phẫu thuật tạm thời Blalock-Taussig đƣợc xem là phƣơng pháp duy nhất để cứu sống bệnh nhân [47].

Tuy nhiên, sự phát triển của phẫu thuật tim hở đã mở ra một triển vọng mới cho bệnh nhân TOF nói riêng và các bệnh lý tim cần phẫu thuật nói chung. Các thƣơng tổn phức tạp trong bệnh lý TOF đã có thể đƣợc sửa chữa triệt để nhƣ vá lỗ thông liên thất và mở rộng đƣờng ra thất phải, cũng nhƣ tạo hình van động mạch phổi nhân tạo khi không thể bảo tồn van và vòng van. Tác giả đầu tiên báo cáo phẫu thuật sửa chữa triệt để thành công TOF là Kirklin J.W và cộng sự, thực hiện tại Mayo Clinic, Mỹ năm 1955 với sự hỗ trợ của máy tuần hoàn ngoài cơ thể [28], [47]. Cũng Kirklin là ngƣời đầu tiên sử dụng mảnh vá mở rộng đƣờng thoát thất phải bằng màng ngoài tim băng ngang vòng van động mạch phổi vào năm 1959 [47].

Ban đầu các tổn thƣơng đƣợc tiếp cận qua đƣờng mở thất phải, mặc dù giúp bộc lộ tốt để vá lỗ thông liên thất và dễ dàng mở rộng đƣờng thoát thất phải nhƣng đƣờng mở này lại gây rối loạn nhịp thất, đột tử và suy thất phải. Cách tiếp cận qua đƣờng mở nhĩ phải-động mạch phổi đƣợc mô tả lần đầu tiên bởi hai tác giả Hudspeth và Edmunds. Phƣơng cách này trở nên phổ biến vào thập niên 80 vì ƣu điểm giúp tránh đƣợc những nguy cơ trên [15], [28], [38], [42], [62].