Luận án: Ứng dụng cắt niêm mạc nội soi ống mềm trong điều trị thương tổn tân sinh đại trực tràng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN TẠ QUYẾT NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CẮT NIÊM MẠC QUA NỘI SOI ỐNG MỀM TRONG ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN TÂN SINH CỦA NIÊM MẠC ĐẠI TRỰC TRÀNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN TẠ QUYẾT NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CẮT NIÊM MẠC QUA NỘI SOI ỐNG MỀM TRONG ĐIỀU TRỊ THƯƠNG TỔN TÂN SINH CỦA NIÊM MẠC ĐẠI TRỰC TRÀNG Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA Mã số: 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. LÊ QUANG NGHĨA 2. NGUYỄN THÚY OANH TP.

HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu và kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong bất cứ một công trình nào khác. Tác giả luận án Nguyễn Tạ Quyết ii iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CNMQNS: Cắt niêm mạc qua nội soi ĐT : Đại tràng ĐTT : Đại trực tràng GPB : Giải phẫu bệnh NS : Nội soi TT : Thương tổn TH : Trường hợp APC: adenomatous polyposis coli ESGE: Hội nội soi tiêu hóa Châu Âu (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) INR: International Normalized Ratio JNET: Hội các chuyên gia Nhật Bản về hình ảnh băng hẹp. (The Japan NBI Expert Team) K-RAS: gen sinh ung NICE: Phân loại hình ảnh băng hẹp theo các nhà nội soi quốc tế.

(NBI International Colorectal Endoscopic) IT-OM: Dụng cụ cắt đốt nguyên mẫu (The original IT knife) IT knife 2: Dụng cụ cắt đốt cải tiến (insulation-tipped diathermic) Strip biopsy: Kỹ thuật sinh thiết mẫu lớn. iv MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT v DANH MỤC CÁC BẢNG vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ vii DANH MỤC CÁC HÌNH viii MỞ ĐẦU 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1. Đại cương về thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng 4 1. Đặc điểm đại thể và mô bệnh học thương tổn tân sinh niêm mạc 6 đại trực tràng 1.

Chẩn đoán thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng 17 1. Điều trị thương tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng 23 1. Phương pháp cắt niêm mạc qua nội soi ống mềm điều trị thương 26 tổn tân sinh niêm mạc đại trực tràng 1. Tình hình nghiên cứu 39 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.

Đối tương nghiên cứu 41 2. Phương pháp nghiên cứu 42 Chương 3: KẾT QUẢ 63 3. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 64 3. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học và các mối liên quan 65 3.

Kết quả kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi 73 3. Tai biến và biến chứng của cắt niêm mạc qua nội soi 78 3. Đánh giá thành công kỹ thuật và các yếu tố ảnh hưởng 79 3. Theo dõi sau cắt niêm mạc 83 v Chương 4: BÀN LUẬN 86 4.

Đặc điểm chung thương tổn niêm mạc đại trực tràng 86 4. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học và các mối liên quan 90 4. Kết quả kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi 101 4. Tỷ lệ thành công và các yếu tố ảnh hưởng 104 4.

Tai biến và biến chứng của CNMQNS 111 4. Tái phát sau cắt niêm mạc 117 KẾT LUẬN 120 KIẾN NGHỊ 121 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: QUYẾT ĐỊNH THÔNG QUA HỘI ĐỒNG Y ĐỨC PHỤ LỤC 4: GIẤY XÁC NHẬN DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH THAM GIA NGHIÊN CỨU vi BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Adenocarcinoma : Ung thư biểu mô tuyến Adenoma : U tuyến Argon plasma coagulation : Quang đông bằng Plasma Argon Endoscopic Mucosal Resection : Cắt niêm mạc qua nội soi Endoscopic piecemeal resection : Cắt nhiều mảnh niêm mạc qua nội soi Endoscopic submucosal Resection: Cắt dưới niêm mạc qua nội soi Flat adenoma : U tuyến phẳng Histopathology : Mô bệnh học Hyperplastic polyp : Polyp tăng sản High-grade dysplasia : Loạn sản độ cao Low-grade dysplasia : Loạn sản độ thấp Lateral spreading tumor : U lan sang bên Narrow-band imaging : Hình ảnh băng hẹp Neoplastic lesion : Thương tổn tân sinh Non-polypoid neoplastic lesion : Thương tổn tân sinh không phải polyp Pedunculated polyp : Polyp có cuống Serrated adenoma : U tuyến răng cưa Superficial neoplastic lesion : Thương tổn tân sinh niêm mạc Tubular adenoma : U tuyến ống Tubulovillous adenoma : U tuyến ống-nhánh Villous adenoma : U tuyến nhánh Underwater Endoscopic mucosal Resection: Cắt niêm mạc trong môi trường nước vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại NICE của các nhà nội soi quốc tế về hình ảnh bề mặt và xâm lấn sâu dựa theo hình ảnh dải băng hẹp.1: Chỉ định nội soi đại tràng.2: Kích thước thương tổn Bảng 3.3: Số lượng và phân bố các thương tổn.4: Tỷ lệ các thương tổn niêm mạc theo hình ảnh nội soi.5: Kết quả mô bệnh học 121 thương tổn niêm mạc.6: Độ loạn sản của 108 thương tổn tân sinh niêm mạc.7: Đặc điểm mô bệnh học thương tổn thứ 2.8: Liên quan giữa kích thước và hình ảnh nội soi Bảng 3.9: Liên quan giữa hình ảnh nội soi và độ loạn sản Bảng 3.10: Liên quan giữa nhóm kích thước thương tổn và độ loạn sản Bảng 3.11: Liên quan giữa kích thước thương tổn và độ loạn sản Bảng 3.12: Liên quan giữa vị trí thương tổn và độ loạn sản Bảng 3.13: Liên quan giữa phương pháp cắt niêm mạc và thời gian trung bình Bảng 3.14: Kết quả sớm sau cắt niêm mạc Bảng 3.15: Tỷ lệ thành công thủ thuật Bảng 3.16: Liên quan giữa vị trí thương tổn tân sinh và phương pháp cắt niêm mạc Bảng 3.17: Liên quan giữa kích thước và phương pháp cắt niêm mạc Bảng 3.18: Liên quan giữa kích thước thương tổn tân sinh và kỹ thuật cắt niêm mạc Bảng 3.19: Liên quan giữa hình ảnh nội soi và kỹ thuật cắt niêm mạc Bảng 3.20: Theo dõi sau cắt niêm mạc 112 thương tổn tân sinh niêm mạc Bảng 4.1: So sánh tuổi trung bình và giới tính viii Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ thương tổn tân sinh không cuống được phát hiện qua nội soi đại tràng Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ loạn sản cao trong các thương tổn phẳng Bảng 4.4: So sánh tỷ lệ thành công kỹ thuật cắt niêm mạc Bảng 4.5: So sánh tỷ lệ thương tổn được cắt trọn niêm mạc theo kích thước Bảng 4.6: Tỷ lệ chảy máu trong và sau thủ thuật của kỹ thuật cắt niêm mạc đại trực tràng Bảng 4.7: So sánh tỷ lệ thủng đại tràng do cắt niêm mạc DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Sơ đồ 3.1: Sơ đồ nghiên cứu Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ nam và nữ có polyp không cuống đại trực tràng Biểu đồ 3.3: Số lượng bệnh nhân được cắt niêm mạc Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân cắt niêm mạc có và không có gây mê tĩnh mạch ix DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Phân loại Paris các thương tổn niêm mạc đại trực tràng Hình 1.2: Polyp có cuống ở đại tràng với phần đầu và phần cuống polyp Hình 1.3: Hình ảnh thương tổn týp 0-Is ở manh tràng Hình 1.4: Hình ảnh thương tổn týp 0-IIa trên nội soi Hình 1.5: Hình ảnh mô bệnh học Hình 1.6: Hình ảnh thương tổn týp 0-IIb trên nội soi Hình 1.7: Hình ảnh thương tổn týp 0-IIc trên nội soi Hình 1.8: Hình ảnh nội soi thương tổn týp 0-IIa+IIc ở đại tràng Hình 1.9: Hình ảnh ảnh nội soi u lan sang bên Hình 1.10: Hình ảnh dây soi đại tràng thế hệ đầu tiên Hình 1.11: Hình ảnh nội soi thương tổn kích thước nhỏ dưới ánh sáng trắng và nhuộm màu bằng Indigo carmine Hình 1.12: Minh họa các dải sóng trong kỹ thuật nội soi tiêu chuẩn và hình ảnh dải băng hẹp Hình 1.13: Hình ảnh minh họa 9 lớp của thành ruột Hình 1.14: Minh họa kỹ thuật tiêm dưới niêm mạc Hình 1.15: Minh họa kỹ thuật tiêm, nâng và cắt Hình 1.16: Kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi với 3 kênh hỗ trợ Hình 1.17: Mô tả kỹ thuật cắt niêm mạc với “mũ chụp” Hình 1.18: Minh họa kỹ thuật cắt niêm mạc có dùng vòng thắt Hình 1.19: Kỹ thuật cắt nhiều mảnh niêm mạc Hình 1.20: Hình ảnh dụng cụ cắt đốt nguyên mẫu và cải tiến Hình 1.21: Kỹ thuật cắt dưới niêm mạc qua nội soi dùng dao IT Hình 1.22: Thương tổn không nâng lên, sau khi tiêm phồng dưới niêm Hình 1.23: Hình ảnh thủng đại tràng lộ mô mỡ cạnh thành đại tràng Hình 1.24: Hình ảnh kẹp clip vá lỗ thủng qua nội soi x Hình 1.25: U tái phát (đầu mũi tên trắng) bên cạnh sẹo cắt niêm mạc Hình 2.1: Mũ chụp dùng để gắn vào đầu ống soi Hình 2.2: Thòng lọng dùng để thực hiện cắt niêm mạc Hình 2.3: Tư thế bệnh nhân và phẫu thuật viên Hình 2.4: Hình ảnh thương tổn týp 0-IIa ở đại tràng chậu hông Hình 2.5: Hình ảnh đánh dấu chu vi diện cắt niêm mạc Hình 2.6: Hình ảnh áp thòng lọng sau tiêm phồng dưới niêm mạc Hình 2.7: Hình ảnh vết cắt sau kỹ thuật cắt niêm mạc Hình 2.8: Chảy máu ngay sau kỹ thuật cắt niêm mạc Hình 2.9: Kẹp clip cầm máu vị trí chảy máu vết cắt niêm mạc Hình 2.10: Phần mô u còn lại sau nhát cắt đầu tiên Hình 2.11: Bệnh phẩm mảnh niêm mạc được cố định trên mặt phẳng Hình 2. Bệnh phẩm được cố định trong lọ có chứa Formol 10% Hình 2. Kết quả mô bệnh học sau cắt niêm mạc Hình 2.

Khoảng cách từ bờ thương tổn đến mép vết cắt Hình 3.1: Phân bố vị trí thương tổn ở đại trực tràng Hình 3.2: Hình ảnh đại thể và vi thể u tuyến răng cưa Hình 3.3: Hình ảnh đại thể và vi thể polyp tăng sản tại trực tràng Hình 3.4: Thương tổn týp 0-IIa+IIc không nâng lên sau tiêm phồng dưới niêm Hình 3.5: Hình ảnh vết cắt niêm mạc Hình 3.6: Bệnh phẩm mảnh niêm mạc được cắt trọn Hình 3.7: Sẹo niêm mạc sau cắt niêm mạc Hình 3.8: Thương tổn tái phát đại tràng chậu hông Hình 3.10: Tiêm phồng dưới niêm thương tổn tái phát Hình 3.11: Tiêm phồng dưới niêm bổ sung, cắt nhiều mảnh niêm mạc Hình 3.12: Vết cắt sau cắt nhiều mảnh niêm mạc thương tổn tái phát Hình 4.1: Hình ảnh đại thể u tuyến răng cưa týp 0-Is xi Hình 4.2: Hình ảnh độ nâng lên hoàn toàn của thương tổn Hình 4.3: Thương tổn nấp sau nếp niêm mạc, được tiếp cận với sự trợ giúp của “mũ chụp” Hình 4.4: Cắt mảnh niêm mạc với sự trợ giúp của “mũ chụp” Hình 4.