Đánh giá kết quả sinh thiết hạch lính gác trong ung thư dương vật dưới sự hướng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM ĐỨC NHẬT MINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SINH THIẾT HẠCH LÍNH GÁC TRONG UNG THƯ DƯƠNG VẬT DƯỚI SỰ HƯỚNG DẪN CỦA TECHNETIUM-99M LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2024 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM ĐỨC NHẬT MINH ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SINH THIẾT HẠCH LÍNH GÁC TRONG UNG THƯ DƯƠNG VẬT DƯỚI SỰ HƯỚNG DẪN CỦA TECHNETIUM-99M CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI THẬN VÀ TIẾT NIỆU MÃ SỐ: 62720126 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC 1: PGS. NGÔ XUÂN THÁI 2: PGS. BÙI CHÍ VIẾT TP.

HỒ CHÍ MINH - 2024 MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN. i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT. ii BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT .iii DANH MỤC CÁC BẢNG. v DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ.

vii DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ .viii ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Giải phẫu học dương vật và dẫn lưu bạch huyết. Chẩn đoán hạch bẹn di căn trong ung thư dương vật.

Điều trị hạch bẹn di căn trong ung thư dương vật. Sinh thiết hạch lính gác. 20 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu .Đối tượng nghiên cứu.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu. Cỡ mẫu của nghiên cứu. Các biến số chính trong nghiên cứu. Phương pháp và công cụ đo lường thu thập số liệu.

Quy trình nghiên cứu. Phương pháp phân tích dữ liệu. Đạo đức trong nghiên cứu. 48 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. Đánh giá các yếu tố liên quan đến phát hiện và di căn hạch lính gác. Sự tương hợp giữa tình trạng di căn hạch lính gác và hạch vùng. Sự tương hợp giữa cắt lạnh và nhuộm HE hạch lính gác.

76 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN. Bàn luận về đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu. Bàn luận về phát hiện hạch lính gác và đặc điểm hạch lính gác. Bàn luận về sự tương hợp giữa cắt lạnh và nhuộm HE hạch lính gác.

Bàn luận về sự tương hợp giữa sinh thiết hạch lính gác và hạch vùng. Bàn luận về vấn đề an toàn phóng xạ. Bàn luận về biến chứng. Hạn chế của đề tài.

115 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ. CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN. TÀI LIỆU THAM KHẢO. i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan, đây là luận án của riêng tôi.

Các số liệu là do tôi thu thập và phân tích, chưa được công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào trước đây. Tác giả luận án PHẠM ĐỨC NHẬT MINH ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC American Joint Committee on Cancer BMI Body Mass Index cN Clinical Nodes cT Clinical Tumor CT Computerized Tomography ĐVPX Đồng vị phóng xạ EAU European Association of Urology FNA Fine needle aspiration G Grad Gy Gray Nhuộm HE Nhuộm Hematoxylin và Eosin HLG Hạch lính gác HPV Human papilloma virus KĐH Không điển hình LS Lâm sàng MRI Magnetic Resonance Imaging NCCN National Comprehensive Cancer Network PET Positron Emission Tomography pN Pathologic Nodes pT Pathologic Tumor SA Siêu âm SPECT Single Photon Emission Computed Tomography STHLG Sinh thiết hạch lính gác TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh iii BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT Count Số đếm cN (Clinical Nodes) Xếp hạng lâm sàng hạch vùng cT (Clinical Tumor) Xếp hạng lâm sàng bướu Dynamic sentinel lymph nodes dissection Sinh thiết động hạch lính gác EAU (European Association of Urology) Hội tiết niệu Châu Âu False negative Âm tính giả FNA (Fine needle aspiration) Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ False positive Dương tính giả First echelon inguinal lymph nodes Hạch bẹn chặng đầu tiên Gamma detection probe Đầu dò phóng xạ Hand held gamma probe Đầu dò phóng xạ cầm tay HPV (Human papilloma virus) Virus sinh u nhú ở người Immunohistochemical staining Nhuộm hóa mô miễn dịch Lympho scintigraphy Xạ hình mạch bạch huyết Modified inguinal lymph nodes dissection Nạo hạch bẹn biến đổi Negative predictive value Giá trị tiên đoán âm Nomogram Toán đồ Radiopharmaceutical Dược chất phóng xạ Robotic assisted video endoscopic inguinal Nạo hạch bẹn nội soi có hỗ trợ lymph nodes dissection robot Xếp hạng giải phẫu bệnh hạch pN (Pathologic Nodes) vùng pT (Pathologic Tumor) Xếp hạng giải phẫu bệnh bướu Sentinel lymph node Hạch lính gác iv Sentinel lymph nodes biopsy Sinh thiết hạch lính gác Video endoscopic inguinal lymph nodes Nạo hạch bẹn nội soi dissection v DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Phân loại nhóm nguy cơ di căn hạch bẹn .1: Triệu chứng cơ năng và thực thể .2: Đặc điểm bướu nguyên phát .3: Tính chất của hạch sờ chạm trên lâm sàng theo vùng bẹn .4: Tình trạng hạch bẹn trên lâm sàng .5: Tính chất hạch bẹn trên siêu âm .6: Tình trạng hạch bẹn trên siêu âm .7: Tỷ lệ thực hiện FNA hạch dưới hướng dẫn siêu âm .8: Xếp hạng trước phẫu thuật yếu tố bướu và hạch vùng .9: Grad mô học của bướu nguyên phát .10: Số đếm hạch lính gác và bướu lúc phẫu thuật .11: Thời gian phẫu thuật và chiều dài vết mổ sinh thiết hạch lính gác .12: Số lượng hạch lính gác theo phân vùng hạch của Daseler .13: Kết quả cắt lạnh hạch lính gác .14: Kết quả nhuộm HE hạch lính gác .15: Phẫu thuật điều trị bướu nguyên phát .16: Kết quả giải phẫu bệnh hạch vùng sau nhuộm HE .17: Số hạch vùng nạo được sau phẫu thuật nạo hạch bẹn .18: Xếp hạng yếu tố T và N sau phẫu thuật .19: Biến chứng phẫu thuật nạo hạch vùng .20: Các yếu tố liên quan đến phát hiện hạch lính gác .21: Các yếu tố liên quan đến di căn hạch lính gác .22: Tương hợp giữa tình trạng di căn hạch lính gác và hạch vùng .23: Tương hợp giữa kết quả cắt lạnh và nhuộm HE hạch lính gác .24: Phân tích 6 vùng bẹn không nhận diện hạch lính gác .25: Phân tích 6 vùng bẹn (5 bệnh nhân) có hạch lính gác bị di căn và 1 vùng bẹn di căn hạch không phải hạch lính gác .1: So sánh tỷ lệ phát hiện hạch nóng .2: So sánh độ nhạy, giá trị tiên đoán âm, độ chính xác sinh thiết hạch lính gác. 107 vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi .2: Lý do nhập viện .3: Thời gian khởi bệnh .4: Tình trạng hẹp da quy đầu .5: Tình trạng hút thuốc lá .7: Số người con của bệnh nhân .8: Tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số BMI .9: Hạch vùng sờ chạm trên lâm sàng.10: Hạch nóng trên xạ hình mạch bạch huyết theo bệnh nhân .11: Hạch nóng trên xạ hình mạch bạch huyết theo vùng bẹn .12: Số hạch nóng phát hiện theo vùng bẹn bằng xạ hình mạch bạch huyết .13: Số hạch nóng phát hiện trên mỗi bệnh nhân bằng xạ hình mạch bạch huyết.14: Số hạch lính gác sinh thiết được theo vùng bẹn .15: Số hạch lính gác sinh thiết được trên mỗi bệnh nhân. 67 viii DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ Hình 1.1: Giải phẫu dương vật .2: Cấu tạo thể cương và các lớp bọc dương vật .3: Dẫn lưu bạch huyết từ dương vật đến vùng bẹn .4: Ñaëc ñieåm sieâu aâm haïch bình thöôøng vaø haïch di caên .5: Naïo haïch beïn bieán ñoåi .6: Phẫu thuật nội soi nạo hạch bẹn .7: Phẫu thuật nội soi có hỗ trợ robot nạo hạch bẹn .8: Toán đồ tiên lượng di căn hạch trên bệnh nhân cN0-2 carcinoma dương vật của Shao .9: Kyõ thuaät sinh thieát haïch lính gaùc theo Cabanas .10: Hình SPECT và SPECT-CT .11: Hạch lính gác phát hiện ở đường rạch da vùng bẹn nhờ nhuộm xanh trong lúc phẫu thuật .12: Sử dụng đầu dò cận hồng ngoại để phát hiện huỳnh quang và hình ảnh huỳnh quang của hạch – mạch bạch huyết .1: Máy phát Tc-99m đang sử dụng tại bệnh viện Ung bướu TP.2: Buồng tách chiết dược chất đồng vị phóng xạ đang sử dụng tại bệnh viện Ung bướu TP.3: Sulfur Colloid đang sử dụng tại bệnh viện Ung bướu TP.4: máy SPECT đang sử dụng tại bệnh viện Ung bướu TP.5: Đầu dò phóng xạ cầm tay đang sử dụng tại bệnh viện Ung bướu TP.6: Chiết xuất dược chất phóng xạ tại khoa Y học hạt nhân bệnh viện Ung bướu và chứa trong ống tiêm 1ml trữ trong hộp chì .7: Tiêm dược chất đồng vị phóng xạ BN Nguyễn Văn S.8: Dùng đầu dò phóng xạ cầm tay xác định hạch nóng (hình A) và hạch bình thường (hình B) ngày trước phẫu thuật .9: Đường mổ nhỏ sinh thiết hạch lính gác .1: Quy trình nghiên cứu .1: Bướu có kiểu ăn lan bề mặt .2: Bướu có kiểu ăn lan thẳng đứng theo chiều dọc .3: Toán đồ Ficarra và Kattan – Mô hình tiên lượng di căn hạch bẹn trong ung thư dương vật .4: Hiện tượng bít tắc và tái phân bố đường dẫn lưu bạch huyết .5: Xạ hình mạch bạch huyết (mặt trước, chưa đánh dấu) .6: Xạ hình mạch bạch huyết (mặt trước, có đánh dấu) .7: Số đếm hạch lính gác sau khi bộc lộ qua đường mổ nhỏ vùng bẹn P dựa vào đầu dò phóng xạ cầm tay .8: Bóc tách sinh thiết hạch lính gác qua đường mổ nhỏ vùng bẹn phải .9: Ghi nhận lại số đếm hạch nóng (hình A) và hạch bình thường (hình B) vùng bẹn 2 bên .10: Phân vùng hạch bẹn nông theo Daseler .11: Nghiên cứu cơ bản về dẫn lưu bạch huyết của Dewire.

104 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dương vật là bệnh hiếm gặp ở các nước châu Âu, châu Mỹ nhưng khá thường gặp tại các nước châu Á, châu Phi1. Theo Globocan 2020, tại Việt Nam, căn bệnh này đứng hàng thứ 27 trong các loại ung thư hiện nay với tỷ lệ hiện mắc là 2,14/100. Đây là loại bệnh có diễn tiến tại chỗ tại vùng với hạch bẹn thường là vị trí di căn đầu tiên và điều trị chủ yếu là phẫu thuật nạo hạch bẹn 3. Hiện nay, việc chẩn đoán tình trạng hạch bẹn di căn trước phẫu thuật vẫn còn là một thách thức dù có những tiến bộ của chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ, PET scan, chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm4.

Nhưng vào thời điểm chẩn đoán, chỉ có khoảng 25% bệnh nhân có di căn hạch bẹn5. Do đó, thực hiện nạo hạch bẹn thường quy thì một số lượng đáng kể bệnh nhân sẽ bị nạo hạch bẹn không cần thiết. Trong khi đó, phẫu thuật này để lại nhiều biến chứng và di chứng đáng kể6, ngay cả kỹ thuật nạo hạch bẹn ít xâm lấn như phẫu thuật nội soi hay nội soi hỗ trợ robot.