Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi một cổng khâu lỗ thủng ổ loét tá tràng - Luận án tiến sĩ

Phẫu thuật SILS là tên viết tắt của phẫu thuật nội soi qua một vết mổ duy nhất. Bác sĩ rạch một đường nhỏ khoảng 1,5 đến 2,5 cm ngay tại nếp gấp rốn. Toàn bộ ống soi camera và các dụng cụ thao tác cùng đi qua cổng vào đặc biệt này. Nguyên lý cốt lõi là tận dụng sẹo tự nhiên của rốn để giấu vết mổ. Kỹ thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên có kỹ năng xử lý góc tam giác hẹp. Các dụng cụ có thể đan chéo nhau trong quá trình phẫu thuật. Ống soi góc nhìn nghiêng hỗ trợ quan sát rõ nét toàn bộ khoang bụng. Bác sĩ kiểm soát phẫu trường thông qua màn hình độ phân giải cao. Khâu lỗ thủng ổ loét tá tràng bằng SILS giúp hạn chế tổn thương cơ thành bụng. Bệnh nhân ít chịu đau đớn sau can thiệp ngoại khoa.

Tá tràng là đoạn đầu tiên của ruột non, tiếp giáp ngay sau môn vị dạ dày. Vùng hành tá tràng có thành tương đối mỏng và giàu mạch máu nuôi dưỡng. Ổ loét mạn tính ăn sâu qua các lớp niêm mạc, dưới niêm mạc và lớp cơ. Vi khuẩn Helicobacter pylori cùng acid dịch vị là nguyên nhân gây phá hủy thành ống tiêu hóa. Khi vết loét xuyên thủng lớp thanh mạc, dịch tiêu hóa tràn tự do vào ổ phúc mạc. Dịch dạ dày có tính acid mạnh gây bỏng hóa chất màng bụng ngay lập tức. Tình trạng này nhanh chóng dẫn đến nhiễm khuẩn thứ phát. Thủng ổ loét hành tá tràng thường xuất hiện đột ngột sau bữa ăn hoặc khi căng thẳng kéo dài. Việc nhận diện đúng vị trí giải phẫu giúp phẫu thuật viên xử lý ổ loét nhanh chóng và an toàn.

Nội soi ổ bụng một vết mổ qua rốn mang lại giá trị thẩm mỹ vượt trội. Vết sẹo sau phẫu thuật gần như biến mất hoàn toàn trong lòng rốn. Phương pháp này giảm thiểu đáng kể tình trạng đau sau mổ cho bệnh nhân. Mức độ sử dụng thuốc giảm đau nhóm opioid giảm rõ rệt. Vết mổ duy nhất giúp hạn chế tối đa nguy cơ chảy máu và tụ dịch thành bụng. Nguy cơ thoát vị vết mổ tại các lỗ trocar phụ bị loại bỏ hoàn toàn. Thời gian nằm viện của bệnh nhân rút ngắn còn từ 3 đến 5 ngày. Bệnh nhân có thể vận động sớm ngay trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật. Quá trình liền sẹo diễn ra thuận lợi, mang lại sự hài lòng cao về mặt tâm lý và sức khỏe.

Cơn đau bụng xuất hiện đột ngột là dấu hiệu điển hình của thủng ổ loét. Bệnh nhân mô tả cảm giác đau nhói như dao đâm tại vùng thượng vị. Cơn đau nhanh chóng lan rộng ra khắp toàn bộ ổ bụng. Khám thực thể thấy bụng cứng như gỗ do co cứng cơ phản xạ liên tục. Dấu hiệu cảm ứng phúc mạc và phản ứng thành bụng dương tính rõ rệt. Nhịp thở của bệnh nhân trở nên nông và nhanh do đau khi cử động cơ hoành. Thân nhiệt có thể bình thường trong giai đoạn đầu nhưng sẽ sốt cao khi nhiễm trùng tiến triển. Mạch đập nhanh và huyết áp có xu hướng dao động. Thăm khám trực tràng phát hiện túi cùng Douglas phồng và đau chói. Các dấu hiệu này cảnh báo tình trạng cấp cứu ngoại khoa khẩn cấp.

X-quang bụng không chuẩn bị tư thế đứng là xét nghiệm hình ảnh đầu tay. Hình ảnh liềm hơi dưới hoành xuất hiện ở phần lớn các ca thủng tạng rỗng. Liềm hơi có thể nằm ở một bên dưới vòm hoành phải hoặc ở cả hai bên. Lớp khí tự do này thoát ra từ lòng tá tràng bị rách. Trường hợp hình ảnh X-quang không rõ, chụp cắt lớp vi tính bụng là giải pháp tối ưu. Chụp cắt lớp vi tính giúp phát hiện lượng khí tự do rất nhỏ dưới 1 ml. Phương pháp này còn định vị chính xác vị trí khuyết hổng tại hành tá tràng. Đồng thời, kỹ thuật quét lớp phát hiện lượng dịch ứ đọng quanh gan và rãnh đại tràng. Đây là cơ sở vững chắc để chỉ định phẫu thuật nội soi cấp cứu.

Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng diễn tiến từ viêm vô khuẩn sang viêm nhiễm khuẩn nặng. Đánh giá đúng mức độ dịch viêm giúp phẫu thuật viên tiên lượng ca mổ. Chỉ số Boey được ứng dụng rộng rãi để đánh giá nguy cơ tử vong và biến chứng. Thang điểm Boey dựa trên ba yếu tố nguy cơ chính: bệnh lý nội khoa nặng kèm theo, tình trạng sốc khi nhập viện và thời gian thủng muộn sau 24 giờ. Bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nào có tỷ lệ hồi phục gần như tuyệt đối. Bệnh nhân có từ hai yếu tố nguy cơ trở lên cần hồi sức tích cực trước mổ. Việc phân tầng nguy cơ giúp phẫu thuật viên chuẩn bị phương án phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu phù hợp.

Bác sĩ rạch da dọc theo nếp gấp rốn với chiều dài khoảng 2 cm. Cổng vào chuyên dụng một cổng hoặc găng tay gắn trocar được đặt nhẹ nhàng qua cân cơ rốn. Bơm khí carbon dioxide vào khoang phúc mạc để tạo phẫu trường làm việc rộng rãi. Áp lực ổ bụng thường duy trì ở mức 10 đến 12 mmHg. Ống soi quang học truyền hình ảnh trực tiếp lên màn hình trung tâm. Bác sĩ đưa các dụng cụ nội soi dài và có khớp xoay linh hoạt vào ổ bụng. Gan trái được nâng lên nhẹ nhàng để bộc lộ rõ vùng môn vị và hành tá tràng. Bác sĩ hút sạch dịch đọng quanh lỗ thủng để khảo sát bờ vết loét. Mọi thao tác chuẩn bị tạo tiền đề thuận lợi cho bước khâu phục hồi tá tràng.

Kỹ thuật đắp mạc nối lớn Graham là tiêu chuẩn vàng trong điều trị thủng loét tá tràng. Phẫu thuật viên sử dụng chỉ tan chậm đơn sợi số 2-0 hoặc 3-0 để khâu mép thủng. Mũi kim xuyên qua toàn bộ các lớp thành tá tràng cách mép thủng khoảng 5 mm. Bác sĩ đưa một vạt mạc nối lớn có cuống mạch máu nuôi dưỡng tốt đến che phủ miệng thủng. Nút chỉ được thắt nhẹ nhàng để giữ cố định mạc nối áp sát lên lỗ thủng. Mạc nối lớn đóng vai trò như một nút sinh học tự nhiên, kích thích tạo mô hạt và tưới máu. Kỹ thuật này ngăn chặn triệt để nguy cơ xì dịch tiêu hóa qua lỗ kim khâu. Miệng khâu được gia cố vững chắc mà không gây co kéo làm hẹp lòng ống tiêu hóa.

Sau khi hoàn tất mũi khâu mạc nối, phẫu thuật viên tiến hành kiểm tra độ kín của đường khâu. Bác sĩ bơm khoảng 50 đến 100 ml không khí hoặc dung dịch xanh methylene qua ống thông dạ dày. Phẫu trường được ngập trong nước muối sinh lý ấm để quan sát hiện tượng sủi bọt khí. Nếu không có bọt khí hoặc phẩm màu thoát ra, mối khâu đạt độ kín tuyệt đối. Trường hợp phát hiện rò rỉ, bác sĩ bổ sung ngay một mũi khâu tăng cường. Phẫu thuật viên cũng kiểm tra kỹ sự lưu thông tự nhiên qua môn vị xuống tá tràng. Kiểm tra cẩn thận mặt sau tá tràng và các tạng lân cận để không bỏ sót tổn thương. Bước kiểm tra này bảo đảm tính an toàn tối đa trước khi kết thúc ca mổ.

Rửa ổ bụng và dẫn lưu sau mổ là bước bắt buộc để làm sạch triệt để môi trường phúc mạc. Phẫu thuật viên sử dụng từ 3 đến 5 lít dung dịch natri clorid 0,9% làm ấm ở nhiệt độ 37 độ C. Nước rửa được bơm liên tục vào các ngách giải phẫu sâu. Các vị trí cần làm sạch bao gồm khoang dưới hoành hai bên, khoang dưới gan và hai rãnh đại tràng. Phẫu thuật viên nghiêng bàn mổ linh hoạt để nước rửa len lỏi vào túi cùng Douglas. Các mảng giả mạc bám trên bề mặt ruột được bóc tách và hút sạch nhẹ nhàng. Quá trình rửa được lặp lại nhiều lần cho đến khi dịch hút ra hoàn toàn trong và không còn cặn bẩn. Việc làm sạch toàn diện ngăn ngừa hình thành các ổ áp xe sau mổ.

Ống dẫn lưu mềm bằng silicon được đặt tại vị trí thấp nhất là ngách gan thận hoặc túi cùng Douglas. Ống dẫn lưu được đưa ra ngoài qua chính mép vết rạch rốn hoặc một lỗ chích nhỏ ở hố chậu. Dụng cụ này giúp dẫn lưu hết lượng dịch rửa còn sót lại trong 24 giờ đầu. Nhân viên y tế theo dõi sát màu sắc, tính chất và số lượng dịch chảy ra qua ống mỗi ngày. Dịch bình thường có màu hồng nhạt rồi chuyển dần sang vàng trong với số lượng giảm dần. Nếu dịch có màu xanh rêu hoặc dịch tiêu hóa, bác sĩ cần kiểm tra ngay nguy cơ rò miệng khâu. Ống dẫn lưu thường được rút an toàn sau 48 đến 72 giờ khi lượng dịch dưới 20 ml mỗi ngày.

Khâu đóng vết mổ tại rốn là bước cuối cùng nhưng rất quan trọng về mặt thẩm mỹ và chức năng. Phẫu thuật viên kiểm tra kỹ lớp cân cơ thành bụng để tránh nguy cơ thoát vị vết mổ. Cân rốn được khâu đóng kín bằng chỉ tự tiêu mũi rời chắc chắn. Đáy rốn được đính chặt trở lại mạc đáy thành bụng để tái tạo hình dáng rốn tự nhiên. Lớp dưới da và da được khâu vùi bằng chỉ thẩm mỹ tự tiêu. Bác sĩ băng ép nhẹ vùng rốn bằng gạc vô khuẩn trong 24 giờ đầu. Miệng vết mổ một cổng nằm ẩn sâu bên trong nếp gấp rốn, hoàn toàn không để lại sẹo xấu trên thành bụng. Bệnh nhân có thể tự tin sinh hoạt mà không lo lắng về khiếm khuyết ngoại hình.

Nghiên cứu lâm sàng ghi nhận tỷ lệ thành công khi khâu thủng dạ dày tá tràng bằng SILS đạt trên 95%. Thời gian phẫu thuật trung bình dao động từ 45 đến 75 phút. Bệnh nhân trung tiện trở lại sau khoảng 24 đến 36 giờ sau phẫu thuật. Ống thông dạ dày được rút sớm ngay khi nhu động ruột phục hồi hoàn toàn. Người bệnh có thể uống nước đường và ăn nhẹ với cháo loãng vào ngày hậu phẫu thứ hai. Điểm số đau theo thang điểm nhìn VAS giảm rõ rệt qua từng ngày điều trị. Đa số bệnh nhân phục hồi tốt và được xuất viện sau 4 đến 5 ngày điều trị nội trú. Tỷ lệ quay lại công việc thường nhật diễn ra nhanh hơn đáng kể so với phương pháp phẫu thuật mở.

Biến chứng sau phẫu thuật nội soi một cổng rất hiếm gặp khi tuân thủ nghiêm ngặt quy trình kỹ thuật. Các biến chứng tiềm ẩn gồm chảy máu miệng khâu, áp xe tồn dư hoặc rò dịch tá tràng. Tỷ lệ chuyển sang mổ mở rất thấp, thường chỉ xảy ra khi ổ loét quá xơ chai hoặc lỗ thủng lớn. Sau phẫu thuật, bệnh nhân bắt buộc phải tiếp tục điều trị nội khoa để làm lành hoàn toàn ổ loét. Phác đồ điều trị bao gồm thuốc ức chế bơm proton PPI liều cao phối hợp kháng sinh tiệt trừ vi khuẩn H. pylori. Bệnh nhân cần kiêng rượu bia, thuốc lá và các loại thuốc giảm đau gây hại niêm mạc. Khám nội soi kiểm tra lại sau 6 đến 8 tuần bảo đảm ổ loét liền sẹo tốt và không tái phát.