Luận án tiến sĩ: Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi tại Đại học Y Dược Huế
Luận án TS: Đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi triệt căn ung thư trực tràng thấp bảo tồn cơ thắt. Phân tích chuyên sâu kết quả điều trị.
Tiêu hóa
Luan An
Luận án Tiến sĩ Y học
Năm xuất bản
Số trang
173
Thời gian đọc
26 phút
Lượt xem
0
Lượt tải
0
Phí lưu trữ
50 Point
Tổng quan nhanh
- Chủ đề:
- 1. Tổng quan phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng thấp
- Số trang:
- 173 trang
- Trường:
- Trường Đại học Y Dược - Đại học Huế
- Chuyên ngành:
- Tiêu hóa
- Tác giả:
- Trương Vĩnh Quý
- Năm:
- 2018
Tóm tắt nội dung luận án
I. Tổng quan phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng thấp
Phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng đoạn thấp luôn là bài toán phức tạp trong ngoại khoa tiêu hóa. Vị trí giải phẫu hẹp của khung chậu đòi hỏi kỹ thuật mổ bộc lộ chính xác. Mục tiêu can thiệp bao gồm loại bỏ triệt để tổ chức ác tính và giữ gìn tối đa hệ thống cơ thắt. Trước đây, can thiệp triệt căn chủ yếu thực hiện qua mổ mở với đường rạch lớn. Hiện nay, phẫu thuật nội soi cắt trực tràng đã trở thành tiêu chuẩn vàng nhờ khả năng phóng đại hình ảnh phẫu trường. Phương pháp này giảm thiểu mất máu, rút ngắn thời gian hồi phục và duy trì chất lượng sống tối ưu cho người bệnh.
1.1. Đặc điểm ung thư trực tràng đoạn thấp và thách thức
Ung thư trực tràng đoạn thấp là những tổn thương ác tính nằm cách rìa hậu môn từ 6 cm trở xuống. Vị trí này nằm sâu trong lòng tiểu khung, sát với các tạng tiết niệu sinh dục và mạng lưới thần kinh tự chủ. Không gian thao tác chật hẹp khiến việc phẫu tích gặp nhiều khó khăn kỹ thuật. Khối u dễ xâm lấn vào thành chậu hoặc hệ thống cơ nâng hậu môn. Nguy cơ tổn thương thần kinh thực vật dẫn đến rối loạn tiểu tiện và suy giảm chức năng sinh dục rất cao. Ngoài ra, việc bảo đảm diện cắt an toàn ở vị trí cực thấp luôn tạo áp lực lớn cho phẫu thuật viên. Do đó, việc chẩn đoán hình ảnh chính xác trước mổ giữ vai trò then chốt trong xây dựng phác đồ điều trị cá thể hóa.
1.2. Xu hướng chuyển dịch từ phẫu thuật Miles APR sang bảo tồn
Trong suốt nhiều thập kỷ của thế kỷ XX, phẫu thuật Miles (APR) được xem là lựa chọn duy nhất cho khối u trực tràng thấp. Phương pháp này yêu cầu cắt bỏ toàn bộ trực tràng, tổ chức mạc treo và toàn bộ khối cơ thắt hậu môn. Người bệnh buộc phải mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn suốt quãng đời còn lại. Điều này gây ra những sang chấn tâm lý nặng nề và làm suy giảm nghiêm trọng chất lượng cuộc sống. Ngày nay, sự phát triển của giải phẫu học và dụng cụ phẫu thuật tự động đã thay đổi hoàn toàn quan điểm điều trị. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt ngày càng được ưu tiên áp dụng rộng rãi. Tỷ lệ bảo tồn thành công tăng cao mà không làm tăng nguy cơ tái phát tại chỗ.
1.3. Lợi ích vượt trội của phẫu thuật nội soi cắt trực tràng
Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng mang lại bước tiến vượt bậc trong điều trị ngoại khoa tiêu hóa. Hệ thống camera nội soi độ phân giải cao cung cấp hình ảnh phóng đại rõ nét về các lớp giải phẫu sâu trong lòng tiểu khung. Phẫu thuật viên dễ dàng nhận diện và bảo tồn các nhánh thần kinh tự chủ hạ vị. Tổn thương mô lành xung quanh được hạn chế đến mức tối đa. Lượng máu mất trong mổ giảm đáng kể so với phương pháp mổ mở truyền thống. Người bệnh ít đau sau mổ, vận động sớm và thời gian nằm viện được rút ngắn rõ rệt. Tỷ lệ biến chứng vết mổ và tắc ruột sau phẫu thuật cũng giảm đi đáng kể.
II. Vai trò cắt toàn bộ mạc treo trực tràng TME chuẩn hóa
Kiểm soát triệt căn ung thư học là nguyên tắc bất biến trong điều trị ngoại khoa trực tràng thấp. Phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) đóng vai trò trung tâm nhằm triệt tiêu nguồn gốc lan tràn tế bào ác tính. Việc đi đúng bình diện phẫu thuật vô mạch giúp bảo đảm nguyên vẹn bao mạc treo và hệ thống hạch bạch huyết. Kỹ thuật này làm giảm mạnh tỷ lệ tái phát ung thư tại vùng chậu từ 30% xuống dưới 10%. Bên cạnh đó, việc đánh giá chính xác các diện cắt là tiêu chuẩn bắt buộc để khẳng định ca mổ đạt độ triệt căn R0. Việc kết hợp nội soi hỗ trợ tối ưu hóa thao tác bộc lộ mô liên kết.
2.1. Nguyên lý cắt toàn bộ mạc treo trực tràng TME triệt để
Nguyên lý cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) do GS. R.J. Heald đề xuất vào năm 1982 đã tạo nên cuộc cách mạng trong phẫu thuật tiêu hóa. Phương pháp đòi hỏi phẫu tích sắc nét dọc theo khoang vô mạch giữa lá tạng của mạc treo trực tràng và lá thành chậu. Toàn bộ khối tổ chức mỡ mạc treo chứa hạch bạch huyết và mạch máu phải được lấy bỏ nguyên khối cùng trực tràng. Bề mặt mạc treo trực tràng sau khi lấy bỏ phải nhẵn bóng, không rách vỡ để tránh reo rắc tế bào ung thư. Ứng dụng phẫu thuật nội soi giúp phẫu tích chính xác hơn nhờ tầm nhìn tối ưu trong khoang chậu hẹp.
2.2. Kiểm soát diện cắt chu vi CRM trong phẫu thuật nội soi
Diện cắt chu vi (CRM) là yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng hàng đầu đối với nguy cơ tái phát tại chỗ. CRM được định nghĩa là khoảng cách từ tế bào ung thư ngoài cùng đến lớp vỏ bọc mạc treo trực tràng. Diện cắt chu vi được coi là âm tính khi khoảng cách này đạt trên 1 mm. Ngược lại, diện cắt dương tính (≤ 1 mm) làm tăng vọt nguy cơ tái phát và giảm tỷ lệ sống còn toàn bộ. Nhờ góc nhìn cận cảnh của kính soi nội soi, phẫu thuật viên kiểm soát tốt ranh giới mô ung thư với các cấu trúc lân cận. Điều này đảm bảo việc cắt bỏ trọn vẹn khối u mà không phạm vào rìa chu vi.
2.3. Quy chuẩn bờ cắt đầu xa distal margin an toàn hiện nay
Bờ cắt đầu xa (distal margin) an toàn là điều kiện tiên quyết để bảo tồn cơ thắt thành công. Các nghiên cứu kinh điển trước đây yêu cầu khoảng cách bờ cắt dưới khối u tối thiểu 5 cm. Tuy nhiên, các bằng chứng mô bệnh học hiện đại chứng minh sự xâm lấn dọc của tế bào ung thư hiếm khi vượt quá 1 cm. Hiện nay, bờ cắt đầu xa an toàn được chấp nhận ở mức 1-2 cm đối với giai đoạn T1-T2 và tối thiểu 2 cm đối với giai đoạn T3-T4. Thậm chí đối với khối u đáp ứng tốt sau hóa xạ trị tiền phẫu, bờ cắt 1 cm vẫn bảo đảm an toàn ung thư học tuyệt đối.
III. Chỉ định phẫu thuật bảo tồn cơ thắt ung thư trực tràng
Sự ra đời của các kỹ thuật bảo tồn giải phẫu mang lại cơ hội tránh mang hậu môn nhân tạo cho nhiều bệnh nhân. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt đòi hỏi sự cân nhắc kỹ lưỡng giữa tính triệt căn và chức năng đại tiện. Tùy thuộc vào vị trí tổn thương và mức độ xâm lấn, phẫu thuật viên sẽ lựa chọn phương án cắt trước cực thấp (ultra-low LAR) hoặc cắt gian cơ thắt (ISR). Cả hai phương pháp này đều nhằm duy trì tính toàn vẹn của phức hợp cơ nâng hậu môn và cơ thắt ngoài. Việc ứng dụng hệ thống camera phóng đại giúp thao tác bộc lộ chính xác từng thớ cơ trong lòng hậu môn.
3.1. Kỹ thuật cắt trước cực thấp ultra low LAR bảo tồn giải phẫu
Phẫu thuật cắt trước cực thấp (ultra-low LAR) được chỉ định cho các khối u trực tràng cách rìa hậu môn từ 4 đến 6 cm. Ở vị trí này, bờ cắt dưới khối u nằm ngay sát bờ trên của ống hậu môn. Phẫu tích nội soi đi sâu xuống đáy chậu, cắt ngang trực tràng ngang mức cơ nâng hậu môn. Sau đó, đoạn đại tràng chậu hông được hạ xuống để tái lập lưu thông đường tiêu hóa. Kỹ thuật này bảo tồn nguyên vẹn toàn bộ hệ thống cơ thắt trong và ngoài. Do đó, chức năng tự chủ đại tiện của người bệnh sau phẫu thuật được phục hồi rất khả quan.
3.2. Phương pháp cắt gian cơ thắt ISR cho khối u cực thấp
Kỹ thuật cắt gian cơ thắt (ISR) là giải pháp tối ưu cho ung thư trực tràng nằm cực thấp, cách rìa hậu môn dưới 4 cm. Phương pháp này áp dụng phẫu tích qua đường hậu môn để lấy bỏ một phần hoặc toàn bộ cơ thắt trong, trong khi bảo tồn cơ thắt ngoài và cơ mu trực tràng. Tùy vào khoảng cách u, phẫu thuật viên thực hiện cắt gian cơ thắt bán phần, cận toàn phần hoặc toàn phần. Đây là ranh giới kỹ thuật cuối cùng giữa phẫu thuật bảo tồn cơ thắt và phẫu thuật cắt cụt trực tràng Miles. Kết quả ung thư học sau mổ đạt mức độ triệt căn tương đương mổ mở kinh điển.
IV. Kỹ thuật tạo miệng nối đại tràng ống hậu môn triệt căn
Tái lập lưu thông tiêu hóa sau khi cắt bỏ trực tràng đoạn thấp là khâu kỹ thuật then chốt của ca phẫu thuật. Việc kiến tạo miệng nối đại tràng - ống hậu môn đòi hỏi sự tưới máu mô tối ưu và miệng nối hoàn toàn không bị căng. Phẫu thuật viên cần giải phóng hoàn toàn góc lách đại tràng để bảo đảm đủ độ dài đưa đoạn ruột xuống tiểu khung. Kiểm soát nguy cơ xì rò miệng nối là mục tiêu hàng đầu nhằm giảm thiểu tỷ lệ tử vong và biến chứng. Sử dụng máy khâu nối tự động hoặc khâu tay tỉ mỉ qua đường hậu môn giúp mối nối đạt độ kín tuyệt đối.
4.1. Kỹ thuật phục hồi miệng nối đại tràng ống hậu môn
Kỹ thuật tạo miệng nối đại tràng - ống hậu môn có thể thực hiện bằng máy bấm kim (stapler) hoặc khâu tay trực tiếp qua ngả hậu môn. Đối với phẫu thuật cắt trước cực thấp, kỹ thuật nối máy hai vòng tròn (double-stapling) thường được ưu tiên thực hiện. Trong trường hợp cắt gian cơ thắt, miệng nối được thực hiện bằng mũi khâu tay ngắt quãng giữa bờ đại tràng hạ xuống và niêm mạc ống hậu môn hoặc đường lược. Đại tràng đưa xuống nối phải có màu sắc hồng hào, mạch đập rõ tại bờ mạc treo. Đoạn ruột nối không được xoắn vặn hay chịu lực căng kéo để tránh thiếu máu hoại tử mô.
4.2. Quản lý biến chứng xì rò miệng nối và mở hồi tràng bảo vệ
Xì rò miệng nối là biến chứng ngoại khoa nghiêm trọng nhất sau phẫu thuật ung thư trực tràng thấp. Biến chứng này có thể dẫn đến viêm phúc mạc tiểu khung, nhiễm trùng huyết và tăng nguy cơ tái phát ung thư. Mở hồi tràng ra da làm hậu môn nhân tạo bảo vệ là giải pháp tiêu chuẩn được áp dụng để chuyển dòng phân tạm thời. Nhờ miệng mở hồi tràng bảo vệ, áp lực trong lòng ruột tại vị trí miệng nối được giải tỏa hoàn toàn. Miệng nối có môi trường lý tưởng để liền thương sinh học. Sau khoảng 2 đến 3 tháng, khi miệng nối liền sẹo vững chắc, phẫu thuật đóng hậu môn nhân tạo sẽ được tiến hành an toàn.
V. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt trực tràng thấp
Đánh giá toàn diện kết quả điều trị ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi dựa trên hai trụ cột: an toàn ung thư học và chất lượng sống. Các bằng chứng lâm sàng khẳng định phương pháp nội soi mang lại kết quả triệt căn tương đương phẫu thuật mổ mở. Tỷ lệ sống còn toàn bộ và thời gian sống không bệnh tái phát đạt mức cao. Song song đó, chức năng tự chủ đại tiện sau bảo tồn cơ thắt được cải thiện dần theo thời gian. Đây là cơ sở khoa học vững chắc để mở rộng chỉ định phẫu thuật nội soi bảo tồn trong thực hành lâm sàng hiện đại.
5.1. Kết quả ngắn hạn và an toàn chu phẫu sau can thiệp
Kết quả ngắn hạn sau phẫu thuật nội soi cắt trực tràng ghi nhận nhiều ưu điểm nổi bật. Thời gian phẫu thuật trung bình dao động từ 180 đến 240 phút với lượng máu mất trong mổ rất thấp. Thời gian trung tiện và nhu động ruột phục hồi sớm sau khoảng 2 đến 3 ngày. Người bệnh có thể uống nước và ăn nhẹ ngay trong những ngày đầu sau can thiệp. Nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau nhóm opioid giảm rõ rệt. Tỷ lệ biến chứng chung chu phẫu như chảy máu, rò miệng nối, tắc ruột và nhiễm trùng vết mổ đều ở mức thấp. Thời gian nằm viện trung bình chỉ từ 6 đến 8 ngày, giúp tiết kiệm chi phí điều trị.
5.2. Đánh giá kiểm soát ung thư và chức năng đại tiện lâu dài
Về mặt ung thư học dài hạn, tỷ lệ diện cắt sạch R0 đạt trên 95% và số lượng hạch nạo vét trung bình đạt trên 12 hạch theo chuẩn quốc tế. Tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 3 đến 5 năm duy trì ở mức thấp, dưới 8%. Tỷ lệ sống còn toàn bộ 5 năm đạt trên 75% đối với các giai đoạn chưa có di căn xa. Về chức năng đại tiện, hội chứng cắt trước thấp (LARS) có thể xuất hiện trong giai đoạn đầu với các triệu chứng đại tiện nhiều lần hoặc mót rặn. Tuy nhiên, sau 6 đến 12 tháng tập luyện cơ đáy chậu, chức năng tự chủ đại tiện của đa số người bệnh phục hồi rất tốt.
Mục lục chi tiết luận án
Tải xuống file đầy đủ để xem toàn bộ nội dung
Tải đầy đủ (173 trang)Trích đoạn nội dung luận án
Tải xuống để đọc toàn bộĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRƯƠNG VĨNH QUÝ ĐÁNH GIÁ KẾT QUÂ ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CÓ BÂO TỒN CƠ THẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2018 ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRƯƠNG VĨNH QUÝ ĐÁNH GIÁ KẾT QUÂ ĐIỀU TRỊ TRIỆT CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CÓ BÂO TỒN CƠ THẮT Chuyên ngành: TIÊU HÓA Mã số: 62 72 07 01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM ANH VŨ PSG.TS LÊ QUANG THỨU HUẾ - 2018 Lời Cảm Ơn Để hoàn thành luận án, bản thân tôi đã nhận được sự quan tâm của quí thầy cô, quí đồng nghiệp, quí lãnh đạo, bạn bè và gia đình đã tận tình giúp đỡ, ủng hộ, tạo điều kiện cho tôi thực hiện luận án này. Cho phép tôi bày tỏ sự biết ơn và lòng tri ân của mình đến: - Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược Huế - Ban Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị - Bệnh viện Trung ương Huế. - Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Dược Huế - Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Trung ương Huế - Ban chủ nhiệm, cùng quí thầy cô và cán bộ viên chức Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Huế - Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng trị - Khoa Ngoại Nhi-Cấp cứu Bụng, Khoa Ngoại tiêu Hóa, Khoa Ngoại tổng Hợp, Khoa Ngoại dịch vụ và Quốc Tế, Khoa Giải phẫu Bệnh Bệnh viện Trung ương Huế. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, xin gửi đến thầy Phạm Anh Vũ, thầy Lê Quang Thứu, những người thầy mẫu mực đã tận tình hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài này.
Xin gửi đến quí đồng nghiệp, bạn bè, anh chị em đã ủng hộ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Đặc biệt, xin gửi đến cha mẹ, anh chị em, vợ và con lời cảm ơn tận đáy lòng, là những người hậu phương vững chắc cho tôi hoàn thành nhiệm vụ. Xin chân thành cảm ơn những bệnh nhân, người nhà đã hợp tác và giúp đỡ tôi, cung cấp các thông tin trong quá trình nghiên cứu. Cuối cùng xin gửi đến tất cả mọi người lòng chân thành biết ơn của tôi Huế, tháng 3 năm 2018 Trương Vĩnh Quý I T ậ ả ố - 6 C ố ả ậ ƣ ƣợ ố rươ Vĩ h Q ý D H Ụ Á HỮ VIẾ Ắ 1.
CLVT : C ụp ắ ớp í 5. EUS :S ộ Ụ Ụ ĐẶT VẤN ĐỀ. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. 42 CHƢƠNG : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
63 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊM CỨU. 95 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN. 136 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH Ụ BẢ G Bả 3 : Đặ ể ổ ớ. 78 Bả 3 8: H dạ ố CLVT……………………….
80 Bả 3 9: G ạ (T) trên CLVT. 80 Bả 3 :G ạ ạ (N) trên ụp CLVT. 93 Bả 3 38: Liên quan ớ p ƣơ p pp ẫ ậ. 97 Bả 3 47: Liên quan í ƣớ ớ ạ p ẫ ậ.
135 D H Ụ BIỂU Ồ Bể ồ 3 : Lý d ập. 79 Bể ồ 3 7: Nồ ộ CEA .14: G ạ T3 p ở ấ ú ớp ơ trên MRI .18: Thì kéo tụ ạ ậ .63 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật ung thư trực tràng thấp, cách rìa hậu môn ≤ 6 cm có bảo tồn cơ thắt còn gặp nhiều khó khăn nhằm đảm bảo được chức năng đại tiện tự nhiên, cũng như đảm bảo an toàn về mặt ung thư. Theo kinh điển, để hạn chế tối đa tỷ lệ tái phát tại chỗ, cùng với quan điểm phẫu thuật một khối (en-bloc) trong ung thư thì hầu hết khối u cách rìa hậu môn dưới 6cm phải cắt toàn bộ trực tràng và khối cơ thắt hậu môn[16],[58],[38]. Trước đây, phẫu thuật bảo tồn cơ thắt trong ung thư trực tràng dựa vào khoảng cách bờ dưới u đến rìa hậu môn[16],[107],[102].
Cho nên, với bờ cắt an toàn dưới u ít nhất 5 cm, thì tất cả các khối u nằm ở trực tràng thấp đều phải cắt bỏ khối cơ thắt hậu môn. Do đó, phẫu thuật cắt cụt trực tràng được Miles giới thiệu vào đầu thế kỷ XX là phẫu thuật được chọn lựa trong điều trị ung thư trực tràng thấp[19],[9],[56],[99],[110]. Phẫu thuật này có nhiều ưu thế trong kiểm soát tái phát tại chỗ, tuy nhiên tỷ lệ này vẫn còn từ 20 đến 30% và bệnh nhân phải mang hậu môn nhân tạo suốt cuộc đời. Trong 30 năm trở lại đây, nhiều tiến bộ trong y học đã làm thay đổi quan điểm trong điều trị cũng như khả năng bảo tồn chức năng đại tiện đối với bệnh nhân ung thư trực tràng thấp.
Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng được Heald giới thiệu năm 1982, kỹ thuật này đã đem lại cuộc cách mạng trong kiểm soát tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 30% xuống còn dưới 10%[39],[40],[99],[68]. Quan điểm khoảng cách bờ cắt an toàn dưới khối u trong ung thư trực tràng từ 5 cm xuống còn 2 cm. Nhiều tác giả cho rằng bờ cắt an toàn ở dưới u giai đoạn T1, T2 là 1cm và giai đoạn T3, T4 là 2cm[133],[83],[118],[122]. Bên cạnh đó, cũng có nhiều nghiên cứu gần đây cho rằng độ dài 1 cm cho tất cả giai đoạn T [107],[35],[52],[85],[22],[72].
2 Quan điểm phẫu thuật hiện đại trong những năm gần đây, cùng với sự hiểu biết về cơ chế kiểm soát bài tiết phân được duy trì bởi hệ thống cơ thắt hậu môn, nên thúc đẩy các phẫu thuật viên cố gắng bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu và chức năng của khối cơ thắt. Có nhiều phương pháp phẫu thuật được nghiên cứu để bảo tồn cơ thắt hậu môn trong phẫu thuật ung thư trực tràng thấp: Cắt trước thấp, cắt trước cực thấp, Pull-through, đặc biệt là kỹ thuật cắt gian cơ thắt được Schiessel giới thiệu để áp dụng cho các khối u nằm cực thấp[30],[58]. Kết quả ngắn hạn và dài hạn của các phương pháp phẫu thuật này cho thấy đảm bảo tính an toàn về mặt ung thư học và chức năng đại tiện sau phẫu thuật vẫn đảm bảo[40],[48],[87]. Song song với sự phát triển các kỹ thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn trong điều trị ung thư trực tràng thấp, phẫu thuật nội soi cắt trực tràng có áp dụng cắt toàn bộ mạc treo trực tràng giảm nhẹ sự nặng nề trong giai đoạn hậu phẫu và cải thiện chất lượng cuộc sống[57].
Hiện nay, phương pháp này được chọn lựa cho phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt trong điều trị ung thư trực tràng [3],[16],[27],[49],[21],[92]. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng thấp ngày càng cần thiết, nhằm đem lại cho người bệnh một cuộc sống có chất lượng, kéo dài thời gian sống không bệnh. Với những yêu cầu đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi có bảo tồn cơ thắt”, với các mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thương tổn của ung thư trực tràng thấp được điều trị triệt căn bằng phẫu thuật nội soi có bảo tồn cơ thắt.
Đánh giá kết quả điều trị triệt căn ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi có bảo tồn cơ thắt và xác định yếu tố liên quan đến kết quả điều trị. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Phôi thai học của hậu môn - trực tràng [106],[103] Vào tuần lễ thứ 3 của thời kỳ phôi thai; ống ruột nguyên thủy được hình thành từ lớp nội bì của túi noãn hoàn. Ống ruột nguyên thủy chia làm 3 phần: ruột trước, ruột giữa và ruột sau; trực tràng và phần ống hậu môn nằm trên đường lược được hình thành từ phần ruột sau.
Đường lược là ranh giới giữa lớp nội bì và lớp ngoại bì, là nơi kết thúc của ruột sau. Phần cuối của ruột sau nằm sát mặt sau của ổ nhớp, còn phần cuối của túi niệu áp sát phần trước. Màng niệu dục Màng hậu môn Trực tràng Hình 1.1: Phôi thai học bình thƣờng của sự phát triển ruột sau[103] 1. Giải phẫu trực tràng-hậu môn 1.
Cấu tạo của trực tràng Trực tràng có chiều dài 12 đến 15 cm. Tuy nhiên, phần giới hạn trên và dưới đang còn nhiều tranh cãi. Giới hạn trên là điểm nối giữa trực tràng và đại 4 tràng xích-ma, được cho là ngang mức xương cùng. Giới hạn dưới là đường lược[113].
Nếp phúc mạc Nếp phúc mạc sau Nếp phúc mạc bên Xương cùng Mạc cùng trực tràng Nếp phúc mạc trực tràng Hình 1.2: Nếp phúc mạc của trực tràng [51] Một phần ba trên trực tràng được bao phủ bởi trên cả hai bình diện trước và hai mặt bên, phần trực tràng giữa chỉ có mặt trước được phủ bởi phúc mạc. Trong khi đó, nếp phúc mạc dừng lại ngang mức cách rìa hậu môn 12 đến 15 cm. Một phần ba trực tràng dưới nằm hoàn toàn ngoài phúc mạc, nếp phúc mạc ở phía trước được xác định cách rìa hậu môn; 7-9 cm ở namvà 5-7,5 cm ở nữ[41]. Hiểu rõ về giải phẫu nếp gấp của phúc mạc sẽ tối ưu hóa việc sử dụng các kỹ thuật này trong điều trị ung thư trực tràng[9],[61].
Mạc bám của trực tràng và liên quan Mạc bám của trực tràng bao gồm: - Hai mặt bên tạo nên hai cột trụ gọi là dây chằng bên. - Mặt sau có mạc trước xương cùng và mạc Waldeyer. 5 - Mặt trước có mạc Denonvilliers. + Dây chằng bên (cột trụ bên) của trực tràng là phần hội tụ ở phần xa của mạc trực tràng.
Theo các nhà ngoại khoa ghi nhận: đây xem như là một dây chằng[115],[51]. Cấu trúc này chứa thần kinh và mô liên kết cần thiết; động mạch trực tràng giữa không đi qua dây chằng bên này mà chỉ cho những nhánh nhỏ xuyên qua chúng để vào trực tràng (một bên hoặc hai bên trong 25% trường hợp)[115]. Do đó, cắt bỏ dây chằng bên này trong quá trình di động trực tràng theo lý thuyết thì có thể có nguy cơ chảy máu 25%[63],[62]. + Mạc trước xương cùng bao gồm hai thành phần là mạc nội tạng và phần đỉnh của các mạc nội tạng bao phủ xương cùng tạo nên một mạc.
Nó là phần cứng chắc của mạc chậu, phần này bao phủ mặt lõm của xương cùng, xương cụt, thần kinh, động mạch cùng giữa và tĩnh mạch trước xương cùng[106]. Phúc mạc Mạc trực tràng Mạc trước xương cùng Mạc cùng trực tràng Mạc Denonvilliers Hình 1.3: Mạc bám của trực tràng [51] Mạc Waldeyer (mạc cùng trực tràng) là một mạc cứng chắc do sự quặt ra phía trước của mạc trước xương cùng ngang mức xương cùng thứ 4.
Nội dung được bảo vệ bản quyền — Tải xuống đầy đủ
Trích dẫn luận án này
Trương Vĩnh Quý (2018). Đánh giá điều trị ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi [Luận án tiến sĩ, Trường Đại học Y Dược - Đại học Huế]. LuanAn.net. https://luanan.net/y-hoc/luan-an-tien-si-danh-gia-ket-qua-dieu-tri-triet-can-ung-th-truc-trang-thap-bang-phau-thuat-noi-soi-co-bao-ton-co-that
Câu hỏi thường gặp
Luận án "Đánh giá điều trị ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi" nghiên cứu về vấn đề gì?
Luận án TS: Đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi triệt căn ung thư trực tràng thấp bảo tồn cơ thắt. Phân tích chuyên sâu kết quả điều trị.
Luận án "Đánh giá điều trị ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi" được bảo vệ tại trường nào?
Luận án này được bảo vệ tại Trường Đại học Y Dược - Đại học Huế. Năm bảo vệ: 2018.
Luận án "Đánh giá điều trị ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi" thuộc chuyên ngành gì?
Luận án "Đánh giá điều trị ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi" thuộc chuyên ngành Tiêu hóa. Danh mục: Y Học.
Luận án "Đánh giá điều trị ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi" có bao nhiêu trang?
Luận án "Đánh giá điều trị ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi" có 173 trang. Bạn có thể xem trước một phần tài liệu ngay trên trang web trước khi tải về.
Cách tải luận án "Đánh giá điều trị ung thư trực tràng thấp bằng phẫu thuật nội soi" về máy như thế nào?
Để tải luận án về máy, bạn nhấn nút "Tải xuống ngay" trên trang này, sau đó hoàn tất thanh toán phí lưu trữ. File sẽ được tải xuống ngay sau khi thanh toán thành công. Hỗ trợ qua Zalo: 0559 297 239.