Luận án tiến sĩ: Nồng độ OPG, PTH huyết tương và tổn thương động mạch cảnh ở bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ - Đại học Y Dược Huế

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC - ĐẠI HỌC HUẾ =======***======= NCS NGUYỄN MINH TUẤN NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ OSTEOPROTEGERIN, PARATHYROID HORMONE HUYẾT TƯƠNG, TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CẢNH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ NGÀNH: NỘI KHOA Mã số: 9 72 01 07 Người hướng dẫn khoa học: HDC: GS TS VÕ TAM HDP: PGS TS LÊ VIỆT THẮNG HUẾ Lời Cảm Ơn Để hoàn thành luận án này, tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn đến: Ban Giám đốc Đại học Huế, Ban Giám hiệu Trường Đại học y dược Huế, Ban Giám Đốc Bệnh viện Trung ương Huế, đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu sinh tại Đại học Huế. Ban Đào tạo Sau đại học - Đại học Huế, Phòng đào tạo sau đại học - Trường Đại học y dược Huế, Ban Chủ nhiệm Bộ môn Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được thực hiện luận án này. Giáo sư Tiến sĩ Võ Tam, Phó Hiệu trưởng Trường Đại học y dược Huế, Trưởng Khoa Nội thận - cơ xương khớp Bệnh viện Trung ương Huế đã tận tình hướng dẫn tôi, góp ý những vấn đề liên quan đến luận án ngay từ khi bắt đầu tiến hành đến khi kết thúc. Phó Giáo sư Tiến sĩ Lê Việt Thắng ,Học viên Quân y đã tận tình hướng dẫn tôi rất nhiều, góp ý những vấn đề nhỏ có liên quan đến luận án.

Các bác sĩ, nhân viên trong Khoa Sinh hóa Bệnh viện Chợ Rẫy , Trung tâm chẩn đoán y khoa Hòa Hảo Thành phố Hồ Chí Minh ; Các bác sĩ, nhân viên trong Khoa Thăm dò chức năng bệnh viên Chợ Rẫy. Các bác sĩ, nhân viên trong Khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Chợ Rẫy đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu. Tất cả các thầy cô Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ, Bác sĩ, cán bộ thuộc Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Huế đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập nghiên cứu sinh. Tất cả những người đi trước đã để lại cho tôi nguồn tài liệu tham khảo có giá trị giúp cho tôi hoàn thành luận án này.

Tất cả các bệnh nhân và thân nhân của bệnh nhân đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu. Những đồng nghiệp thân thương đã chia sẻ ngọt bùi và tạo điều kiện cho tôi trong thời gian học tập và nghiên cứu. Những người thân trong gia đình: Mẹ và em đã giúp đỡ, động viên chia sẻ những khó khăn trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. Lời cuối cùng, xin cảm ơn người Vợ thương yêu đã không quản gian khổ, giúp đỡ và chia sẻ với tôi lúc thuận lợi cũng như khó khăn để tôi có thể hoàn thành tốt công việc.

Nguyễn Minh Tuấn LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CHỮ VIẾT TẮT CỤM TỪ THAY THẾ BMI Body mass index BSA Body surface area CRP C-reactive protein Dd Đường kính lòng mạch thì tâm trương ĐKĐM Đường kính động mạch ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ Ds Đường kính lòng mạch thì tâm thu ĐTĐ Đái tháo đường EDV End diastolic Velocity HA Huyết áp HDL-C High density lipoprotein Cholesterol HST Huyết sắc tố IMT Intima Media Thickness IU International unit KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes LDL-C Low density lipoprotein Cholesterol MLCT Mức lọc cầu thận OPG Osteoprotegerin PSV Peak Systolic Velocity PTH Parathyroid hormone RAA Renin-Angiotensin Aldosterol RANK Receptor activator of NF-KB RI Resistant index RLLP Rối loạn Lipid STM Suy thận mạn STMT Suy thận mạn tính THA Tăng huyết áp TM Tĩnh mạch VCTM Viêm cầu thận mạn VTBTM Viêm thận bể thận mạn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối.

Khái niệm về bệnh thận mạn tính và suy thận mạn tính. Thận nhân tạo chu kỳ và một số biến chứng tim mạch. Các dấu ấn đánh giá rối loạn sinh học ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ. Vai trò các dấu ấn sinh học đánh giá một số rối loạn bệnh nhân lọc máu chu kỳ.

Biến đổi nồng độ parathyroid hormone, Osteoprotegerin huyết tương và quá trình xơ vữa mạch máu. Đặc điểm tổn thương động mạch cảnh ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ. Một số yếu tố liên quan đến tổn thương động mạch ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ. Những nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến PTH, OPG huyết tương và tổn thương ĐM cảnh.

Nghiên cứu nước ngoài. Nghiên cứu trong nước.34 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng.

Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng. Phương pháp. Nội dung nghiên cứu. Các tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại, đánh giá sử dụng trong nghiên cứu.

Phương pháp xử lý số liệu. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:.50 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CẢNH, NỒNG ĐỘ OPG, PTH HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.

Đặc điểm tổn thương ĐM cảnh ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Đặc điểm nồng độ OPG, PTH huyết tương ở đối tượng nghiên cứu. Liên quan nồng độ OPG, PTH huyết tương với một số đặc điểm tổn thương ĐMC ở đối tượng nghiên cứu. LIÊN QUAN TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CẢNH, NỒNG ĐỘ OPG, PTH HUYẾT TƯƠNG VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN.

Liên quan với tuổi. Liên quan với giới. Liên quan với thừa cân và béo phì. Liên quan với đái tháo đường.

Liên quan với tăng huyết áp. Liên quan với rối loạn lipid máu. Liên quan với giảm albumin máu. Liên quan với thời gian lọc máu.9 Liên quan với chức năng thận tồn dư.

Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố tiên lượng xơ vữa ĐMC.85 Chương 4 BÀN LUẬN. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CẢNH, NỒNG ĐỘ OPG, PTH HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU. Đặc điểm tổn thương ĐMC ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

Đặc điểm nồng độ OPG, PTH huyết tương ở đối tượng nghiên cứu.Liên quan nồng độ OPG, PTH huyết tương với đặc điểm tổn thương ĐMC ở đối tượng nghiên cứu. LIÊN QUAN TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CẢNH, NỒNG ĐỘ OPG, PTH HUYẾT TƯƠNG VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN. Liên quan với tuổi và giới. Liên quan với thừa cân và béo phì.

Liên quan với đái tháo đường. Liên quan với tăng huyết áp và rối loạn lipid máu. Liên quan với giảm albumin máu. Liên quan với thời gian lọc máu.

Liên quan với chức năng thận tồn dư. Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố tiên lượng xơ vữa ĐMC, tăng PTH, và tăng OPG huyết tương. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI. Đặc điểm tổn thương ĐM cảnh, nồng độ PTH, OPG huyết tương ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

Liên quan tổn thương động mạch cảnh, nồng độ PTH, OPG huyết tương với một số đặc điểm bệnh nhân.122 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn tính là hậu quả cuối cùng của các bệnh lý thận tiết niệu mạn tính và các bệnh khác ngoài thận như tăng huyết áp, đái tháo đường. Tỷ lệ bệnh nhân suy thận mạn tính ngày càng gia tăng trên thế giới cũng như tại Việt nam do sự gia tăng các bệnh lý gây tổn thương nhu mô thận [112], [126]. Bệnh nhân suy thận mạn tính cần được điều trị thay thế thận suy bằng lọc máu hoặc ghép thận khi mức lọc cầu thận < 15 ml/phút. Canxi hoá mạch máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính là một quá trình diễn biến âm thầm, bắt đầu bằng quá trình suy chức năng nội mạc mạch máu, vữa xơ thành mạch máu, chuyển dạng tế bào từ tế bào cơ trơn (thành phần chủ yếu thành mạch máu) thành tế bào trung mô, có khả năng hình thành xương.

Quá trình chuyển dạng tế bào này được sự tác động của các cytokine sinh ra trong quá trình chết theo chương trình của tế bào (apoptosis), các yếu tố nguy cơ như tăng ure, canxi, phospho, vitamin D hoạt động, homocysteine. Osteoprotegerin (OPG) là một protein tham gia vào quá trình chuyển hoá xương, có vai trò điều chỉnh canxi hoá mạch máu. Nhiều nghiên cứu cho thấy OPG thường tăng lên ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính và liên quan đến canxi hoá mạch máu, cũng như là yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân suy thận mạn có nồng độ OPG cao, với bệnh nhân ghép thận nồng độ OPG sẽ giảm [33], [72], [85]. Xơ vữa và canxi hoá mạch máu là một trong những biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn tính đặc biệt những bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ [50], [128].

Có nhiều yếu tố liên quan đến xơ vữa và canxi hoá mạch máu bao gồm: rối loại lipid máu, rối loạn chuyển hoá canxi, phospho liên quan đến hormon tuyến cận giáp (Parathyroid hormone - PTH) và cường chức năng tuyến cận giáp. Bên cạnh đó hiện tượng viêm hệ thống là yếu tố tham gia và thúc đẩy cơ chế bệnh sinh của canxi hoá mạch máu [70], [110]. Bệnh nhân lọc máu chu kỳ có nhiều yếu tố nguy cơ gây canxi hoá mạch máu bao gồm tuổi cao, đái tháo đường, tăng canxi, phospho, tăng PTH, chế độ ăn nhiều canxi, viêm mạn tính và đặc biệt thời gian lọc máu kéo dài. Khi động mạch bị canxi hoá gây hiện tượng hẹp lòng động mạch, mạch dễ bóc tách [40], [62], [110].

Tử vong ở người bệnh lọc máu chu kỳ thường do các biến cố tim mạch bao gồm: nhồi máu cơ tim do xơ vữa hẹp tắc động mạch vành, đột quỵ não do vỡ hoặc hẹp tắc động mạch não.Để nâng 1 cao chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống còn cho người bệnh lọc máu chu kỳ, kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch, cũng như hạn chế biến cố tim mạch là một vấn đề quan trọng cần quan tâm, hiểu rõ. Ở Việt Nam, có một số nghiên cứu về biến đổi một số chỉ số hình thái, huyết động của ĐM cảnh ở bệnh nhân suy thận mạn tính chưa lọc máu, tuy nhiên nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ osteoprotegerin, hormone tuyến cận giáp trong huyết tương với tổn thương ĐM cảnh ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ và một số yếu tố liên quan với tổn thương động mạch cảnh còn chưa có nhiều.