Luận án: Đột quỵ thiếu máu não tái phát trên bệnh nhân hẹp động mạch não - Võ Văn Tân

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ VĂN TÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO TÁI PHÁT TRÊN BỆNH NHÂN HẸP ĐỘNG MẠCH NÃO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ VĂN TÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO TÁI PHÁT TRÊN BỆNH NHÂN HẸP ĐỘNG MẠCH NÃO CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIM MẠCH MÃ SỐ: 62.40 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. CAO PHI PHONG PGS. HOÀNG QUỐC HÒA TP.

HỒ CHÍ MINH - NĂM 2023 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả luận án Võ Văn Tân ii MỤC LỤC Danh mục các chữ viết tắt-thuật ngữ Anh Việt Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt Danh mục các bảng Danh mục các hình Danh mục các biểu đồ Danh mục các sơ đồ MỞ ĐẦU. Đại cương về đột quỵ thiếu máu não. xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ.

Một số vấn đề về đột quỵ tái phát. Các nghiên cứu liên quan đột quỵ tái phát do xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu.

Đối tượng nghiên cứu. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc.

Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu. Quy trình nghiên cứu. Phương pháp phân tích số liệu. Đạo đức trong nghiên cứu.

Tỷ suất tái phát tích lũy đột quỵ thiếu máu não do xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ trong vòng 30 ngày, 90 ngày và 1 năm. Xác định yếu tố liên quan độc lập với đột quỵ thiếu máu não tái phát do nguyên nhân xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ tại thời điểm 1 năm. Tỷ suất tái phát tích lũy đột quỵ thiếu máu não do xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ trong vòng 30 ngày, 90 ngày và 1 năm. Xác định yếu tố liên quan độc lập với đột quỵ thiếu máu não tái phát do nguyên nhân xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ.

Một số đóng góp mới và hạn chế của đề tài. 123 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: QUYẾT ĐỊNH HỘI ĐỒNG Y ĐỨC PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH NGƯỜI BỆNH THAM GIA NGHIÊN CỨU iv PHỤ LỤC 5: PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO THEO TOAST PHỤ LỤC 6: THANG ĐIỂM RANKIN SỬA ĐỔI PHỤ LỤC 7: THANG ĐIỂM HÔN MÊ GLASGOW PHỤ LỤC 8: THANG ĐIỂM NIHS PHỤ LỤC 9: THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ MORISKY - 8 MỤC v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT-THUẬT NGỮ ANH VIỆT Viết tắt Tiếng Việt BN Bệnh nhân Cs Cộng sự CTMNTQ Cơn thiếu máu não thoáng qua ĐM Động mạch ĐQTMN Đột quỵ thiếu máu não ĐTĐ Đái tháo đường HA Huyết áp HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương KTC Khoảng tin cậy NMCT Nhồi máu cơ tim THA Tăng huyết áp XVĐM Xơ vữa động mạch Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ABCD2 Age, Blood pressure, Clinical Tuổi, huyết áp, đặc điểm lâm features, Duration of sàng, thời gian kéo dài triệu symptoms, Diabetes chứng, đái tháo đường ACA Anterior cerebral artery Động mạch não trước ABCs A (Airway control) Đường thở B (Breathing support) Hô hấp C (Circulation support) Tuần hoàn AHA American Heart Association Hiệp hội Tim Hoa Kỳ vi ASA American Stroke Association Hiệp hội đột quỵ Hoa Kỳ BA Basilar artery Động mạch nền BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể CAS Carotid Angioplasty And Thủ thuật tạo hình động mạch Stent Placement cảnh và đặt stent CEA Carotid Endarterectomy Phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh CT Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính HDL-C High Density Lipoprotein Cholesterol trong lipoprotein tỉ Cholesterol trọng cao HR Hazard Ratio Tỉ số nguy cơ (Tỉ số nguy hại, tỉ số rủi ro) ICA Internal carotid artery Động mạch cảnh trong INR International Normalized Tỉ số chuẩn hóa quốc tế Ratio LDL-C Low Density Lipoprotein Cholesterol trong lipoprotein tỉ Cholesterol trọng thấp MCA Middle Cerebral Artery Động mạch não giữa MRI Magnetic Resonance Hình ảnh cộng hưởng từ Imaging NASCET North American Thử nghiệm phẫu thuật cắt bỏ Symptomatic Carotid nội mạc đối với hẹp động mạch vii Endarterectomy Trial cảnh có triệu chứng ở Bắc Mỹ NCEP-ATP National Cholesterol Chương trình điều trị và giáo III Education Program-Adult dục quốc gia (Mỹ) về Treatment Panel III Cholesterol cho người lớn lần thứ III NIHSS National Institutes of Health Thang điểm đột quỵ não của Stroke Scale Viện y tế Quốc gia Hoa Kỳ NOAC Non-vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant OR Odds Ratio Tỉ suất chênh PROGRESS Perindopril Protection Nghiên cứu về Perindopril against Recurrent Stroke trong dự phòng đột quỵ tái phát Study RR Relative Risk Nguy cơ tương đối SPARCL Stroke Prevention by Dự phòng đột quỵ bằng cách Aggressive Reduction in làm giảm tích cực nồng độ Cholesterol Level Cholesterol máu TIA Transient Ischemic Attack Cơn thiếu máu não thoáng qua TOAST Trial of Org 10172 in Acute Thử nghiệm Org 10172 trong Stroke Treatment điều trị đột quỵ cấp viii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Acute ischemic stroke Đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp Cardioembolic stroke Đột quỵ lấp mạch từ tim Clinical trial Thử nghiệm lâm sàng Cox proportional hazards models Mô hình hồi quy Cox Cumulative recurrence rate Tỉ suất tái phát tích lũy Exposure Phơi nhiễm Incidence Tỉ lệ mới mắc Kaplan-Meier estimator Ước tính Kaplan Meier Lacunar infarction Nhồi máu lỗ khuyết Lost to follow up Mất theo dõi Meta-analysis Phân tích gộp Mean Trung bình Median Trung vị Observational cohort study Nghiên cứu đoàn hệ quan sát Prevalence Tỉ lệ hiện mắc Proportion Tỉ lệ Rate Tỉ suất Ratio Tỉ số Recurrence risk Nguy cơ tái phát Recurrent stroke Đột quỵ tái phát Small vessel disease Bệnh mạch máu nhỏ Stroke recurrence Tái phát đột quỵ Survival analysis Phân tích sống còn ix DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1: Phân loại các mức độ huyết áp đo ở phòng khám (mmHg) .2 Bảng phân loại chỉ số khối cơ thể (BMI) .3 Đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc .1: Phân bố nguyên nhân đột quỵ theo phân loại TOAST .2: Phân bố giới tính, tuổi bệnh nhân .3: Phân bố các yếu tố nguy cơ bệnh xơ vữa .4: Một số chỉ tiêu lâm sàng đối tượng nghiên cứu ở thời điểm đột quỵ thiếu máu khi vào nghiên cứu .5: Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa .6: Phân bố vị trí nhồi máu .7: Vị trí và mức độ hẹp các động mạch nội sọ xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ .8: Phân bố điều trị tái thông bệnh nhân bị đột quỵ khi đưa vào nhóm nghiên cứu .9: Các yếu tố về tình trạng bệnh trên lâm sàng ghi nhận tại thời điểm xuất viện .10: Đăc điểm điều trị dự phòng thuốc chống kết tập tiểu cầu .11: Đăc điểm điều trị thuốc hạ huyết áp, thuốc hạ mỡ máu statin .12: Các đặc điểm liên quan đến quá trình theo dõi bệnh nhân.13: Một số đặc điểm liên quan thuốc: chống kết tập tiểu cầu, hạ mỡ máu, thuốc hạ huyết áp ghi nhận tại các thời điểm theo dõi .14: Phân bố kết cục đối tượng nghiên cứu thời gian theo dõi .15: Tỉ suất tái phát đột quỵ theo mức độ hẹp thời điểm 1 năm .16: Kết quả hồi quy Cox đơn biến đột quỵ thiếu máu não tái phát với đặc điểm nhân trắc học .17: Kết quả hồi quy Cox đơn biến đột quỵ thiếu máu não tái phát với các yếu tố nguy cơ mạch máu .18: Kết quả hồi quy Cox đơn biến đột quỵ thiếu máu não tái phát với triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện của bệnh nhân.19: Kết quả hồi quy Cox đơn biến đột quỵ thiếu máu não tái phát với cận lâm sàng lúc bệnh nhân nằm viện.20: Kết quả hồi quy Cox đơn biến đột quỵ thiếu máu não tái phát với điểm NIHSS, HbA1c, LDL-C .21: Kết quả hồi quy Cox đơn biến đột quỵ thiếu máu não tái phát với mức độ xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ .22: Kết quả hồi quy Cox đơn biến đột quỵ thiếu máu não tái phát với điều trị tái thông của bệnh nhân .23: Kết quả hồi quy Cox đơn biến đột quỵ thiếu máu não tái phát với việc tuân thủ điều trị và thuốc chống kết tập tiểu cầu, điểm rankin bệnh nhân .24: Tóm tắt các yếu tố liên quan nguy cơ tái phát.25: Kết quả hồi quy Cox đa biến của các yếu tố liên quan qua phân tích đơn biến với nguy cơ tái phát đột quỵ.1: Tỷ suất tái phát tích lũy đột quỵ thiếu máu não trong vòng 90 ngày trong hai nghiên cứu OXVAS và OCSP theo 3 định nghĩa khác nhau. 99 xi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỉ suất tái phát đột quỵ tích lũy theo thời gian.2: Thời gian xảy ra tái phát đột quỵ theo mức độ hẹp.3: Thời gian xảy ra tái phát đột quỵ phân theo nhóm tuổi. 75 xii DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, HÌNH Sơ đồ 2.1 : Sơ đồ tiến hành nghiên cứu .1: Số lượng bệnh nhân qua các mốc thời gian theo dõi.1 Điều trị đột quỵ não giai đoạn cấp .2 Điều trị dự phòng thứ phát đột quỵ thiếu máu não và cơn thiếu máu não thoáng qua .3: Phương pháp tiêu chuẩn WASID đo tỉ lệ hẹp động mạch nội sọ trên chuỗi xung TOF 3D chụp cộng hưởng từ mạch máu.

24 1 MỞ ĐẦU Đột quỵ não được xem là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau bệnh động mạch vành và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật nghiêm trọng ở người trưởng thành tại các nước phát triển 1. Trong năm 2019, toàn cầu có 101,5 triệu người đột quỵ, 77,2 triệu trường hợp mới mắc đột quỵ thiếu máu não và hơn 3,3 triệu trường hợp tử vong 1. Gánh nặng do đột quỵ não liên tục gia tăng, tập trung chủ yếu ở các nước đang phát triển với tỷ lệ mắc 89% và tỷ lệ tử vong chiếm 86% trên toàn thế giới, trong đó có Việt Nam 2. Trong khi đó, ở các nước phát triển, hậu quả do đột quỵ não có xu hướng không thay đổi hoặc giảm đi 1.

Vì vậy, mục tiêu làm giảm tỷ lệ tử vong, tàn tật do đột quỵ não luôn mang tính thời sự cao và thách thức lớn. Hẹp động mạch não nội sọ hay xơ vữa hẹp động mạch lớn nội sọ là một trong những nguyên nhân của đột quỵ thiếu máu.