Luận án: Chẩn đoán Viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật bằng PCR thời gian thực

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐOÀN THỊ HỒNG HẠNH NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VIÊM MỦ NỘI NHÃN SAU PHẪU THUẬT CÓ ỨNG DỤNG PCR THỜI GIAN THỰC VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐOÀN THỊ HỒNG HẠNH NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VIÊM MỦ NỘI NHÃN SAU PHẪU THUẬT CÓ ỨNG DỤNG PCR THỜI GIAN THỰC VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGÀNH: NHÃN KHOA MÃ SỐ: 62720157 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1.BS VÕ QUANG MINH 2.BS NGUYỄN CÔNG KIỆT TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2023 iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN. ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT.v DANH MỤC CÁC HÌNH. vi DANH MỤC CÁC BẢNG.

vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ .1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN. Viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật. Định danh tác nhân gây VMNN sau phẫu thuật. PCR thời gian thực trong chẩn đoán viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật.

Điều trị viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật. Tình hình nghiên cứu về viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật .34 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu. Cỡ mẫu của nghiên cứu. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc. Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu.

Qui trình nghiên cứu. Phương pháp phân tích dữ liệu. Đạo đức trong nghiên cứu.59 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật.

Phổ tác nhân gây viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật. Kết quả điều trị viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật .78 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật. Phổ tác nhân gây viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật.

Kết quả điều trị viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật .130 DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ .131 TÀI LIỆU THAM KHẢO. xi v DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt BBT Bóng bàn tay ĐLC Độ lệch chuẩn ĐNT Đếm ngón tay KTC Khoảng tin cậy ST+ Sáng tối dương ST - Sáng tối âm VMNN Viêm mủ nội nhãn CEVE Complete and Early Nghiên cứu cắt dịch kính sớm Vitrectomy for và hoàn toàn trong viêm mủ Endophthalmitis nội nhãn Ct Cycle threshold Chu kỳ ngưỡng DNA Deoxyribonucleic acid EVS Endophthalmitis Vitrectomy Nghiên cứu cắt dịch kính trong Study viêm mủ nội nhãn MRSA Methicillin Resistant Staphylococcus aureus kháng Staphylococcus aureus methicillin MRSCN Methicillin Resistant Staphylocci coagulase âm Staphylococci Coagulase kháng methicillin Negative MRSE Methicillin Resistant Staphylococcus epidermidis Staphylococcus epidermidis kháng methicillin MSSA Methicillin Sensitive Staphylococcus aureus kháng Staphylococcus aureus methicillin PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng chuỗi polymerase SCN Staphylococci Coagulase Staphylococci coagulase âm Negative vi DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: VMNN cấp tính sau phẫu thuật .2: Tụ mủ hoàng điểm .3: Đĩa thạch máu với liên cầu tán huyết beta.4: Chu kỳ nhiệt.5: Vị trí đoạn gen được chọn để định danh vi khuẩn – vi nấm.6: Biểu đồ khuếch đại của PCR thời gian thực .7: Biểu đồ chuẩn của PCR thời gian thực.8: Bong võng mạc do hoại tử võng mạc gây lỗ rách.1: Phân độ đục dịch kính trên soi đáy mắt .2: Phân độ đục dịch kính trên siêu âm B .3: Kết quả thử nghiệm kháng sinh đồ .4: Kết quả PCR thời gian thực chẩn đoán tác nhân gây bệnh .5: Rút dịch kính và tiêm kháng sinh nội nhãn .6: Các môi trường nuôi cấy .57 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm mủ nội nhãn (VMNN) là tình trạng viêm của các tổ chức bên trong nhãn cầu do các tác nhân vi sinh vật gây ra, thường gây đe dọa đến thị lực của người bệnh nên đòi hỏi phải được điều trị kịp thời. Viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật là bệnh thường gặp nhất trong các loại viêm mủ nội nhãn và cũng là cấp cứu nhãn khoa vì tính chất phá hủy nhanh chóng các cấu trúc nội nhãn ngay cả khi bệnh đã được can thiệp điều trị, nhằm cứu vãn thị lực cho người bệnh. Trong chẩn đoán và điều trị VMNN sau phẫu thuật, việc xác định đúng và sớm tác nhân gây bệnh bằng cách phân tích mẫu dịch kính đóng vai trò quan trọng để có thể đưa ra phác đồ điều trị kháng sinh kháng nấm hiệu quả, giảm thiểu việc dùng kháng sinh phổ rộng một cách không phù hợp nhằm làm giảm khả năng gây độc tới võng mạc và tạo ra các dòng vi khuẩn kháng thuốc.

Phương pháp thường được sử dụng để xác định tác nhân gây bệnh là soi tươi, nuôi cấy vi sinh vật và kháng sinh đồ. Tuy nhiên, phương pháp nuôi cấy vi sinh vật cho kết quả dương tính khá thấp theo một số nghiên cứu vào khoảng 25%-56% [22], [52],[59], [68] do mẫu dịch nội nhãn thường chỉ lấy được số lượng ít nên không lấy được đủ số lượng vi khuẩn để nuôi cấy có thể phát hiện được, hay do bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh tiêm vào nội nhãn trước đó. Việc sử dụng các kỹ thuật sinh học phân tử trong chẩn đoán y khoa như kỹ thuật PCR (polymerase chain reaction) mở ra một kỷ nguyên mới trong việc phát hiện và mô tả các đặc điểm của vi sinh vật gây bệnh VMNN sau phẫu thuật. Ưu điểm của PCR là độ nhạy cao, có khả năng phát hiện những vi sinh vật mà nuôi cấy khó khăn hay mất nhiều thời gian như vi nấm hay vi khuẩn kị khí và không đòi hỏi cần phải có vi sinh vật sống trong mẫu thử.

Do đó, việc áp dụng PCR trong VMNN sau phẫu thuật làm tăng khả năng phát hiện tác nhân gây bệnh giúp ích cho công tác chẩn đoán 2 và điều trị. Hiện nay, kỹ thuật PCR được phát triển thêm thành PCR thời gian thực có thể cho kết quả khá nhanh trong vòng 5 giờ, tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị kháng sinh nhanh chóng và từ đó giảm nguy cơ gây biến chứng [15]. Về phương diện điều trị, VMNN nói chung và VMNN sau phẫu thuật nói riêng vẫn là một thách thức đối với các bác sĩ chuyên ngành dịch kính – võng mạc về cả mặt chỉ định cũng như kỹ thuật. Kể từ những khuyến cáo của nghiên cứu EVS đã có từ cách đây hơn 25 năm vốn là kim chỉ nam trong điều trị VMNN sau phẫu thuật cho tới hiện tại đã có những nghiên cứu đưa ra quan điểm điều trị mới khác với EVS như nghiên cứu CEVE [52], [53], [74].

Trước đây, dựa trên kết quả nghiên cứu EVS, VMNN được chỉ định tiêm kháng sinh nội nhãn với những trường hợp thị lực khởi đầu tốt hơn mức ST+, cắt dịch kính chỉ giới hạn ở những mắt có thị lực vào viện thấp từ mức ST+ trở xuống, nhưng CEVE đã mở rộng chỉ định của cắt dịch kính: phẫu thuật tiến hành sớm hơn và trên cả những mắt có thị lực khởi đầu tốt hơn để có thể điều trị kịp thời làm giảm thiểu những tổn thương do tác động của độc tố trên võng mạc. Cho tới hiện nay, phẫu thuật cắt dịch kính trở nên phổ biến hơn và được thực hiện nhiều hơn. Tuy nhiên, chỉ định cắt dịch kính vẫn chưa được thống nhất giữa các bác sĩ thực hành lâm sàng. Kết quả điều trị VMNN sau phẫu thuật thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thị lực khởi đầu, kết quả nuôi cấy, tình trạng mắt lúc nhập viện, hay người bệnh có được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật cắt dịch kính hay không.

Hiện nay, tại Việt Nam, các nghiên cứu về VMNN sau phẫu thuật hầu như chưa nghiên cứu sâu về tác nhân gây bệnh và đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên kết quả tác nhân gây bệnh. Các nghiên cứu từ nước ngoài đưa ra những kết quả phổ tác nhân gây bệnh khác nhau. Ngoài ra, cũng chưa có nghiên cứu báo cáo về các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị VMNN sau 3 phẫu thuật. Đồng thời, cùng với những cải tiến về mặt dụng cụ, phẫu thuật cắt dịch kính trở nên hiệu quả và an toàn hơn nên được chỉ định rộng rãi hơn trên đối tượng người bệnh VMNN sau phẫu thuật.

Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Chẩn đoán viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật có ứng dụng PCR thời gian thực và đánh giá kết quả điều trị” cũng nhằm trả lời câu hỏi: PCR thời gian thực góp phần như thế nào trong chẩn đoán tác nhân VMNN sau phẫu thuật và các yếu tố nào ảnh hưởng tới kết quả điều trị VMNN sau phẫu thuật về mặt chức năng cũng như giải phẫu. Nghiên cứu thực hiện nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng VMNN sau phẫu thuật 2. Mô tả phổ tác nhân gây VMNN sau phẫu thuật có ứng dụng PCR thời gian thực và so sánh độ nhạy của PCR thời gian thực với nuôi cấy.

Xác định kết quả điều trị VMNN sau phẫu thuật và phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan tới kết quả điều trị. 4 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật 1. Định nghĩa Viêm mủ nội nhãn là tình trạng viêm của các mô nội nhãn, hậu quả của sự xâm nhập tác nhân vi khuẩn vào bán phần sau của nhãn cầu.

Viêm mủ nội nhãn ngoại sinh do tác nhân gây bệnh từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào nhãn cầu và thường gặp là biến chứng sau phẫu thuật nội nhãn: mổ đục thủy tinh thể, cắt dịch kính, cắt bè củng mạc…và tiêm thuốc vào buồng dịch kính, hay sau chấn thương. Viêm mủ nội nhãn gây viêm nặng và phá hủy các cấu trúc nội nhãn đưa đến giảm thị lực trầm trọng hay mù tuyệt đối nhanh chóng có thể chỉ sau một hay vài ngày. Phân loại viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật 1. Viêm mủ nội nhãn khởi phát cấp tính sau phẫu thuật VMNN cấp tính sau phẫu thuật được định nghĩa là VMNN xảy ra trong vòng 6 tuần sau phẫu thuật.

Đa số các trường hợp xảy ra sau phẫu thuật điều trị đục thủy tinh thể. Tỉ lệ VMNN khởi phát cấp tính sau phẫu thuật thủy tinh thể dao động trong khoảng 0,03% - 0,2% [31], [64]. VMNN sau phẫu thuật cắt dịch kính với đường vào 23G hay 25G xảy ra với tỉ lệ khoảng 0% - 1,3% [34], [77]. VMNN sau các phẫu thuật khác ít gặp hơn như: ghép giác mạc xuyên, ấn độn củng mạc, đặt van dẫn lưu trong điều trị glaucoma [93].1: VMNN cấp tính sau phẫu thuật “Nguồn: David Seal, 2007” [25].