Khảo sát bất thường miễn dịch - Nguyễn Thị Mai Anh, Bệnh viện Nhi đồng 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------------ NGUYỄN THỊ MAI ANH KHẢO SÁT BẤT THƯỜNG MIỄN DỊCH BẰNG PHƯƠNG PHÁP DÒNG CHẢY TẾ BÀO TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP 2 THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------------ NGUYỄN THỊ MAI ANH KHẢO SÁT BẤT THƯỜNG MIỄN DỊCH BẰNG PHƯƠNG PHÁP DÒNG CHẢY TẾ BÀO TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 CHUYÊN NGÀNH: NHI: HUYẾT HỌC - UNG BƯỚU MÃ SỐ: CK 62 72 16 30 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP 2 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023. LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu nghiêm túc và trung thực.

Tất cả các số liệu và kết quả trong luận án này chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Học viên BS. Nguyễn Thị Mai Anh. MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.

i DANH MỤC BẢNG. ii DANH MỤC HÌNH. iii MỞ ĐẦU. 1 CẤU HỎI NGHIÊN CỨU.

3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU. 3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .3 Sinh bệnh học .4 Vai trò của xét nghiệm tầm soát bất thường miễn dịch và đột biến gen .5 Tầm soát HCTBM nguyên phát bằng kỹ thuật FCM. 22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.1 Thiết kế nghiên cứu .2 Đối tượng nguyên cứu .3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu .4 Cỡ mẫu của nghiên cứu .5 Các biến số độc lập và phụ thuộc .6 Phương pháp nghiên cứu, kỹ thuật thực hiện, công cụ đo lường và thu thập số liệu .7 Quy trình nghiên cứu .8 Phương pháp phân tích dữ liệu .9 Đạo đức trong nghiên cứu. 40 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .2 Đặc điểm của các bất thường miễn dịch tế bào .3 Đặc điểm biểu hiện bất thường theo 4 nhóm.

47 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu .2 Đặc điểm của các bất thường miễn dịch tế bào .3 Đặc điểm biểu hiện bất thường theo 4 nhóm. 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1 – Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu PHỤ LỤC 2 – Phiếu thu thập số liệu PHỤ LỤC 3 – Thông tin hóa chất và quy trình PHỤ LỤC 4 – Cách thiết lập cửa sổ xét nghiệm PHU LỤC 5 – Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu. i DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Tiếng Việt Viết tắt Tiếng Anh Viết tắt Dengue virus Dengue Epstein-Barr EBV Loss of LOH heterozygous Ghép tế bào gốc GTBGTM Bone marow BMT tạo máu transplantation Hoạt hóa đại thực HHĐTB Macrophage MAS bào Activation Syndrome Hội chứng CHS Chediak Higashi CHS Chediak Higashi Syndrome Hội chứng GC-2 Griscelli-2 GC-2 Griscelli-2 Syndrome Hội chứng HPS Hermansky-Pudlak HPS Hermansky- Syndrome Pudlak Hội chứng thực HCTBM Hemophagocytic HLH bào máu lymphohistiocytosis Hội chứng thực HCTBM nguyên Primary HLH pHLH bào máu nguyên phát phát Hội chứng thực HCTBM thể gia Familial F-HLH bào máu thể gia đình hemophagocytic đình lymphohistiocytosis. ii Hội chứng thực HCTBM nguyên Secondary HLH sHLH bào máu thứ phát phát Hội mô bào HMB Histiocyte Society HS Kỹ thuật dòng KTDCTB Flow cytometry FCM chảy tế bào Suy giảm miễn SGMDTP Primary Immuno PID dịch tiên phát Deficiency Tế bào diệt tự Tế bào NK Natural killer cell NK cell nhiên Tế bào lympho T T gây độc Cytotoxic T CTL gây độc Lymphocytes.

iii DANH MỤC BẢNG Bảng 1. HCTBM có nguyên nhân di truyền. Đặc điểm các thể HCTBM có nguyên nhân .3 Các xét nghiệm liên quan đến các thể HCTBM nguyên phát. Khoảng giá trị bình thường của các xét nghiệm.

Các biến số chính. Các biến số liên quan đến đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục. Các kháng thể sử dụng trong nghiên cứu. Đặc điểm dân số và biểu hiện lâm sàng ở thời điểm T1.

Đặc điểm cận lâm sàng ở thời điểm T1. Đặc điểm các bất thường miễn dịch ở thời điểm T0 và T1 .3: Đặc điểm các bất thường miễn dịch ở nhóm đáp ứng và không đáp ứng ở thời điểm T0.4: Đặc điểm các bất thường miễn dịch ở hai nhóm đáp ứng và không đáp ứng ở thời điểm T1 .5: Đặc điểm các bất thường miễn dịch ở hai nhóm sống còn và tử vong ở thời điểm T0 .6: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục của nhóm giảm/mất biểu hiện CD27/ITK/MAGT1 .7: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục của nhóm giảm/mất biểu hiện Perforin/Granzyme B .8: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục của nhóm giảm/mất biểu hiện SAP/XIAP .9: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục của nhóm giảm biểu hiện thụ thể CD107a hoạt hóa. v DANH MỤC HÌNH Hình 1. Sinh bệnh học của HCTBM.

Ví dụ minh họa cho vai trò của CD107a hoạt hóa trong các thể F-HLH. Chiến lược chẩn đoán miễn dịch và di truyền HCTBM theo Hội Mô Bào 2011. Quy trình nghiên cứu. Tóm tắt đặc điểm của mẫu nghiên cứu.

Con đường trưởng thành và phát triển của tế bào NK. Tóm tắt vai trò của DNT trong các bệnh lý. 1 MỞ ĐẦU Hội chứng thực bào máu (HLH: hemophagocytic lymphohistiocytosis – HCTBM) là một hội chứng có sự hoạt hóa quá mức của các tế bào lympho và đại thực bào gây ra hiện tượng cường viêm. Điều này làm phóng thích ra một lượng lớn cytokin nên còn gọi là cơn bão cytokin kèm theo hiện tượng thực bào tại các mô 1 Hội chứng này thường được chia thành hai nhóm bao gồm nguyên phát hay di truyền (HCTBM nguyên phát) (có bất thường gen tiềm ẩn) và thứ phát (HCTBM thứ phát) (sau nhiễm trùng, bệnh ác tính hoặc tự miễn…).

Tuy nhiên rất khó phân biệt hai nhóm này trên lâm sàng do các biểu hiện thường trùng lắp, HCTBM nguyên phát hay di truyền có bệnh sinh chủ yếu liên quan đến sự hoạt hóa hệ miễn dịch quá mức do giảm hoặc mất chức năng của tế bào diệt tự nhiên (Natural killer cell – NK cell) và tế bào lympho T gây độc (cytotoxic T lymphocytes – CTL) do một số đột biến gen liên quan 2-5. Có ít nhất 12 loại đột biến liên quan đến HCTBM nguyên phát được hiệp hội Mô bào thế giới (Histiocyte Society) khuyến khích tầm soát (PRF1, UNC13D, STX11, STXBP2, RAB27A, LYST, AP3B1, SH2D1A, BIRC4, ITK, CD27 và MAGT1) 4,6,7. Tuy nhiên, HCTBM là một hội chứng mà các nguyên nhân kích hoạt có thể xảy ra trên nền của các rối loạn di truyền khác nhau. Vì vậy, cũng rất khó kết luận HCTBM thứ phát là hoàn toàn không có các bất thường gen đi kèm.

Một số quan điểm cho rằng việc phân loại giữa HCTBM nguyên phát và HCTBM thứ phát là quá cứng nhắc nếu chỉ dựa trên việc có hay không đột biến gen. Phụ thuộc vào kết quả phân tích đột biến gen làm chậm trễ việc tối ưu hóa trong điều trị và tiên lượng. Đặc biệt trong HCTBM nguyên phát, nhóm thường. 2 được chỉ định sớm cho các điều trị sinh học và ghép tế bào gốc tạo máu (bone marrow transplantation – BMT).

Các rối loạn miễn dịch tế bào liên quan đến HCTBM đã được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu và có ý nghĩa trong tầm soát cũng như diễn tiến, điều trị và tiên lượng. Xác định gây bệnh – có liên quan đến HCTBM – được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thể nguyên phát. Tuy nhiên kết quả này thường cần rất nhiều dữ liệu lâm sàng để định hướng và mất vài tháng để xác định kết quả. Vì thế các xét nghiệm tầm soát có vai trò lớn trong tối ưu hóa quy trình chẩn đoán, giúp nhanh chóng chẩn đoán và phân loại HCTBM nguyên phát.

Biểu hiện Perforin/ Granzyme B và CD107a hoạt hóa bằng kỹ thuật dòng chảy tế bào (Flow cytometry – FCM) đã được báo cáo có độ chính xác cao trong phân biệt HCTBM nguyên phát do thiếu hụt chức năng gây độc tế bào [11],[19]. Bên cạnh đó việc tầm soát biểu hiện của gen SAP, XIAP, CD27 và ITK – MAGT1 bằng FCM cũng giúp xác định nhanh chóng đột biến ở các gen này. Lưu đồ lượng giá nhanh các bất thường miễn dịch và đột biến ở bệnh nhân thực bào máu đã được đề nghị từ năm 2011 và hiện đang được áp dụng rộng rãi ở nhiều nước 5,8-10. Tại Việt Nam, tần suất các đột biến gen liên quan đến HCTBM chỉ được ghi nhận rải rác ở một số nghiên cứu và được thực hiện bằng các phương pháp giải trình tự 11.

Ứng dụng FCM trong tầm soát nhanh các bất thường miễn dịch và các loại đột biến thường gặp của HCTBM nguyên phát còn nhiều hạn chế. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để bước đầu ứng dụng FCM trong tầm soát và xác định tần suất bất thường miễn dịch và di truyền ở trẻ hội chứng thực bào máu tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 2022 đến 2023. 3 CÂU HỎI NGHIÊN CỨU: Tỉ lệ bất thường miễn dịch tế bào ở trẻ thực bào máu tầm soát bằng phương pháp dòng chảy tế bào là bao nhiêu? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: 1. Xác định đặc điểm bất thường miễn dịch tế bào ở trẻ HCTBM bằng phương pháp FCM tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 10/2022 đến 9/2023.

Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết cục trong 4 nhóm bất thường biểu hiện: bất thường CD27/ITK/MAGT1, bất thường Perforin/Granzyme B, bất thường SAP/XIAP, bất thường CD107a hoạt hóa. Định nghĩa: Hội chứng thực bào máu là một hội chứng cường viêm (hyperinflammatory), là sự hoạt hóa quá mức giữa các tế bào lympho và đại thực bào làm phóng ra lượng lớn cytokine (hypercytokinemia) nên còn gọi là cơn bão cytokines kèm theo hiện tượng thực bào tại các mô. Cơn bão cytokines có đặc trưng hội tụ các hiện tượng viêm gây tổn thương đa cơ quan bất kể tác nhân kích hoạt, cơn bão cytokines thường xuất hiện đột ngột và nguy kịch gây đe dọa tính mạng 2,12. Dịch tễ học: Tần suất bệnh thay đổi tùy vùng, như ở Bắc Mỹ là 1/3.000 người, ở Nhật là 1/800.000, ở Thụy điển là 0.000 trẻ trong mỗi năm.

HCTBM có tần suất cao ở khu vực kết hôn đồng huyết thống. Bệnh xảy ra ở cả hai giới nam và nữ. HCTBM xuất hiện ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên HCTBM di truyền vẫn được xem ưu thế ở trẻ em dưới 18 tháng, có tới 80% ở trẻ dưới 12 tháng, 30% HCTBM di truyền ở trẻ sơ sinh 13,14. HCTBM là hội chứng hiếm gặp nhưng thường không được chẩn đoán nhanh chóng ở cả người lớn và trẻ em.