Luận án tiến sĩ: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ấu trùng giun đũa chó mèo bằng thiabendazole tại TP. Hồ Chí Minh (2017-2019)

Tác nhân chính gây bệnh gồm hai loài là Toxocara canis và Toxocara cati. Toxocara canis ký sinh chủ yếu trên loài chó. Toxocara cati ký sinh phổ biến ở loài mèo. Giun trưởng thành sống ở ruột non của vật chủ chính. Giun cái đẻ hàng ngàn trứng mỗi ngày. Trứng theo phân ra ngoài môi trường tự nhiên. Sau 1 đến 2 tuần trong điều kiện ẩm ướt, trứng phát triển thành trứng có phôi gây nhiễm. Vỏ trứng dày và có sức đề kháng cao với các yếu tố môi trường. Con người vô tình nuốt phải trứng chứa ấu trùng qua tay bẩn hoặc thực phẩm nhiễm bẩn. Ngoài ra, việc ăn thịt sống hoặc tái của vật chủ mang mầm bệnh cũng dẫn đến lây nhiễm. Cả hai loài đều có khả năng gây tổn thương mô nghiêm trọng ở người.

Chu kỳ sinh học của Toxocara diễn ra hoàn chỉnh trong cơ thể chó và mèo. Sau khi nuốt trứng gây nhiễm, ấu trùng xuyên qua thành ruột vào tĩnh mạch cửa. Chúng đi qua gan, tim và phổi rồi theo khí quản lên hầu họng. Vật chủ nuốt lại ấu trùng xuống ruột non để phát triển thành giun trưởng thành. Ở cơ thể người, chu kỳ sinh học bị gián đoạn. Ấu trùng không phát triển thành giun trưởng thành ở đường tiêu hóa. Chúng xuyên mạch máu và chu du khắp các cơ quan nội tạng. Đường lây nhiễm chủ yếu là đường tiêu hóa. Tiếp xúc với đất bẩn, cát công viên chứa trứng giun là con đường phổ biến. Trẻ em có thói quen ngậm tay và chơi đất cát có nguy cơ lây nhiễm cao nhất. Việc giữ vệ sinh tay và thực phẩm là mắt xích quan trọng để ngăn chặn chu kỳ lây nhiễm.

Nhiều yếu tố dịch tễ làm tăng nguy cơ mắc bệnh ấu trùng giun đũa chó mèo. Thói quen nuôi chó mèo thả rông tạo điều kiện phát tán trứng giun ra môi trường. Việc không tẩy giun định kỳ cho thú cưng làm tăng mật độ mầm bệnh trong đất. Vệ sinh môi trường kém và sử dụng phân tươi bón rau là nguồn lây đáng kể. Ăn rau sống rửa không kỹ hoặc ăn gan động vật nấu chưa chín làm tăng tỷ lệ nhiễm bệnh. Trẻ em trong độ tuổi từ 2 đến 7 tuổi có nguy cơ cao do tiếp xúc đất bẩn. Người làm vườn, người thường xuyên tiếp xúc với đất cát cũng đối mặt nguy cơ lớn. Các nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ nhiễm bệnh đồng đều ở cả hai giới. Tỷ lệ lưu hành kháng thể huyết thanh trong cộng đồng có xu hướng tăng tại các vùng khí hậu nhiệt đới ẩm.

Hội chứng ấu trùng di chuyển nội tạng (VLM) xảy ra khi ấu trùng xâm nhập các tạng trong cơ thể. Gan và phổi là hai cơ quan bị tổn thương phổ biến nhất. Tại gan, ấu trùng gây viêm gan hạt, gan to và đau tức hạ sườn phải. Xét nghiệm men gan thường tăng nhẹ đến vừa. Tại phổi, ấu trùng gây viêm phổi thâm nhiễm thoái qua với biểu hiện ho khan, khó thở và khò khè. Bệnh nhân thường sốt dai dẳng kèm đổ mồ hôi ban đêm. Cơ thể phản ứng bằng việc hình thành u hạt bao quanh ấu trùng đã chết. Hội chứng VLM thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi nuốt số lượng lớn trứng giun. Đa số các trường hợp điều trị kịp thời có tiên lượng phục hồi hoàn toàn.

Hội chứng ấu trùng di chuyển ở mắt (OLM) là biến chứng nguy hiểm của bệnh. Bệnh xuất hiện khi ấu trùng di chuyển theo mạch máu vào cấu trúc nhãn cầu. Tình trạng này thường chỉ xảy ra ở một bên mắt. Biểu hiện lâm sàng gồm giảm thị lực đột ngột, đau mắt, đỏ mắt và nhìn mờ. Khám đáy mắt phát hiện u hạt võng mạc, viêm màng bồ đào hoặc viêm nội nhãn. U hạt cực sau hoặc u hạt chu biên có thể dẫn đến bong võng mạc và mù lòa vĩnh viễn. Thể OLM ít khi kèm theo sốt cao hay các tổn thương nội tạng khác. Nồng độ kháng thể huyết thanh và số lượng bạch cầu ái toan thường thấp hơn so với thể VLM. Chẩn đoán sớm giúp bảo tồn tối đa thị lực cho người bệnh.

Thể thần kinh xuất hiện khi ấu trùng vượt qua hàng rào máu não xâm nhập hệ thần kinh trung ương. Bệnh nhân có biểu hiện đau đầu dữ dội, co giật, viêm màng não ái toan hoặc viêm não. Tổn thương tủy sống có thể gây yếu liệt chi hoặc rối loạn cảm giác. Thể thông thường hay còn gọi là thể che giấu có triệu chứng mờ nhạt. Bệnh nhân thường chỉ ngứa da, nổi mày đay tái phát từng đợt hoặc đau cơ khớp mơ hồ. Các triệu chứng thường bị nhầm lẫn với các bệnh dị ứng da thông thường. Việc điều trị dị ứng thông thường không mang lại kết quả lâu dài. Do đó, người có biểu hiện ngứa kéo dài cần được tầm soát nhiễm ấu trùng giun tròn.

Hiện tượng tăng bạch cầu ái toan (Eosinophil) là chỉ số cận lâm sàng có giá trị gợi ý cao. Bạch cầu ái toan tham gia trực tiếp vào phản ứng miễn dịch chống ấu trùng ký sinh trùng. Tỷ lệ bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi có thể tăng từ 10% đến hơn 50%. Số lượng tuyệt đối thường vượt quá ngưỡng bình thường 500 tế bào/mm3. Mức độ tăng phản ánh cường độ phản ứng viêm và tải lượng ấu trùng trong cơ thể. Trong thể ấu trùng di chuyển nội tạng, bạch cầu ái toan tăng rất cao. Ngược lại, trong thể mắt hoặc thể che giấu, chỉ số này có thể chỉ tăng nhẹ hoặc ở mức bình thường. Theo dõi sự giảm dần của bạch cầu ái toan là tiêu chí quan trọng đánh giá hiệu quả sau điều trị.

Xét nghiệm ELISA Toxocara là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán huyết thanh học hiện nay. Phương pháp sử dụng kháng nguyên ngoại tiết TES-Ag (Toxocara excretory-secretory antigen) của ấu trùng Toxocara canis. Kỹ thuật này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đạt trên 90%. ELISA giúp phát hiện sự hiện diện của kháng thể đặc hiệu trong huyết thanh bệnh nhân. Mật độ quang (OD) phản ánh mức độ đáp ứng miễn dịch của cơ thể. Phản ứng chéo có thể xảy ra với một số loại giun tròn khác như giun lươn hoặc giun đũa người. Tuy nhiên, việc chuẩn hóa kháng nguyên tái tổ hợp đã hạn chế đáng kể dương tính giả. Xét nghiệm này là công cụ không thể thiếu tại các trung tâm y tế chuyên khoa ký sinh trùng.

Định lượng kháng thể IgG Toxocara cung cấp thông tin then chốt về tình trạng nhiễm trùng. Kháng thể IgG xuất hiện sau vài tuần nhiễm ấu trùng và duy trì trong máu thời gian dài. Hiệu giá kháng thể IgG tăng cao kết hợp với triệu chứng lâm sàng khẳng định chẩn đoán đợt nhiễm cấp hoặc hoạt động. Sau liệu trình điều trị diệt ký sinh trùng thành công, hiệu giá IgG sẽ giảm dần theo thời gian. Tuy nhiên, IgG có thể tồn tại nhiều tháng đến nhiều năm sau khi ấu trùng đã bị tiêu diệt hoàn toàn. Vì vậy, bác sĩ cần phối hợp kết quả IgG với diễn tiến triệu chứng lâm sàng và chỉ số bạch cầu ái toan để đánh giá khỏi bệnh thay vì chỉ dựa vào sự biến mất của kháng thể.

Thuốc thiabendazole hoạt động thông qua cơ chế ức chế chọn lọc men fumarate reductase của giun sán. Quá trình này ngăn chặn sự hấp thu glucose và làm cạn kiệt nguồn năng lượng ATP của ấu trùng. Hậu quả là ấu trùng bị bất động và chết dần trong mô. Liều lượng thông thường được tính theo trọng lượng cơ thể từ 25 đến 50 mg/kg mỗi ngày, chia làm hai lần uống sau bữa ăn. Liệu trình điều trị kéo dài từ 5 đến 7 ngày tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh cảnh. Thuốc hấp thu tốt qua đường tiêu hóa và chuyển hóa nhanh tại gan. Bệnh nhân cần tuân thủ đúng liều lượng và thời gian để đạt nồng độ ức chế ký sinh trùng tối ưu trong máu và mô.

Kết quả điều trị bằng thiabendazole ghi nhận sự cải thiện rõ rệt về mặt lâm sàng và cận lâm sàng. Các triệu chứng ngứa ngáy dữ dội và tổn thương sẩn phù trên da giảm đáng kể sau tuần đầu tiên dùng thuốc. Tình trạng sốt nhẹ, mệt mỏi và đau tức vùng hạ sườn phải dần biến mất. Số lượng bạch cầu ái toan giảm về mức bình thường sau 1 đến 3 tháng điều trị. Nồng độ kháng thể đặc hiệu trong huyết thanh cũng có xu hướng thoái triển dần. Đa số bệnh nhân đạt đáp ứng điều trị hoàn toàn sau một liệu trình duy nhất. Một số ít trường hợp có tổn thương sâu cần nhắc lại liệu trình sau 1 tháng để đạt hiệu quả triệt để.

Thiabendazole nhìn chung dung nạp tốt trên đa số người bệnh khi sử dụng đúng chỉ định. Tuy nhiên, thuốc có thể gây ra một số tác dụng không mong muốn mức độ nhẹ đến trung bình. Các phản ứng phụ thường gặp gồm chóng mặt, buồn nôn, chán ăn và đau đầu nhẹ. Một số trường hợp ghi nhận tăng men gan AST và ALT thoáng qua trong thời gian dùng thuốc. Các dấu hiệu này thường tự hồi phục sau khi kết thúc đợt điều trị mà không cần can thiệp đặc biệt. Bác sĩ cần kiểm tra chức năng gan thận trước và sau khi chỉ định thuốc. Phụ nữ có thai hoặc cho con bú cần thận trọng và cân nhắc kỹ lợi ích trước khi sử dụng.

Vệ sinh cá nhân và an toàn thực phẩm là hàng rào phòng thủ trực tiếp chống lại ấu trùng Toxocara. Mọi người cần duy trì thói quen rửa tay bằng xà phòng trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh. Rửa tay thật sạch sau khi tiếp xúc, vuốt ve chó mèo hoặc làm việc ngoài vườn. Thực hiện nghiêm ngặt nguyên tắc ăn chín uống sôi. Các loại rau sống cần được rửa dưới vòi nước chảy nhiều lần và ngâm rửa cẩn thận trước khi dùng. Tránh ăn các loại thịt, phủ tạng hoặc gan gia súc gia cầm chưa được nấu chín hoàn toàn. Hướng dẫn trẻ nhỏ không ngậm mút tay và không cho đồ chơi bẩn vào miệng sau khi chơi ngoài trời.

Kiểm soát môi trường sống giúp hạn chế sự tồn tại của trứng giun ngoài tự nhiên. Không thả rông chó mèo tại các công viên, sân chơi trẻ em hoặc bãi cát công cộng. Phân của vật nuôi cần được thu gom và xử lý hợp vệ sinh hàng ngày. Tránh sử dụng phân thú cưng tươi để bón cho cây trồng hoặc vườn rau gia đình. Che chắn cẩn thận các hố cát sân chơi khi không sử dụng để ngăn thú cưng phóng uế. Định kỳ dọn dẹp và khử trùng chuồng trại, khu vực sinh hoạt của chó mèo. Đeo găng tay bảo hộ và ủng khi làm vườn hoặc tiếp xúc với đất cát để ngăn ngừa lây nhiễm gián tiếp.

Tẩy giun định kỳ cho vật nuôi là biện pháp loại bỏ nguồn lây nhiễm gốc rễ. Chó con và mèo con cần được tẩy giun từ 2 đến 3 tuần tuổi. Liệu trình nhắc lại mỗi 2 tuần cho đến khi thú cưng đạt 3 tháng tuổi. Sau đó, duy trì tẩy giun định kỳ mỗi 3 đến 6 tháng một lần cho chó mèo trưởng thành. Chó mèo mang thai hoặc đang cho con bú cũng cần được điều trị dự phòng theo hướng dẫn của bác sĩ thú y. Khám sức khỏe định kỳ cho vật nuôi giúp phát hiện sớm các bệnh ký sinh trùng lây sang người. Việc phối hợp giữa y tế dự phòng và thú y là giải pháp toàn diện để đẩy lùi bệnh ấu trùng giun đũa.