Hiệu quả chế độ dinh dưỡng giàu lipid trong điều trị bệnh nhân đợt cấp COPD thở máy

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD (Chronic obstructive pulmonary disease) được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn, làm cho bệnh nhân khó thở. Sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ, là hậu quả của sự tiếp xúc lâu ngày với các chất khí độc hại [1],[2]. Đợt cấp của bệnh nhân COPD nặng xuất hiện với các biểu hiện khó thở tăng, khạc đờm tăng, hoặc đờm mủ (Đờm màu xanh, màu vàng hoặc đục). Sự xuất hiện tình trạng đợt cấp COPD do rất nhiều nguyên nhân như: Nhiễm trùng, tim mạch, suy thận.

Trong đó suy dinh dưỡng cũng là một nguyên nhân quan trọng gây nên đợt cấp COPD[3]. Nguyên nhân này được biểu hiện trong các quá trình bệnh COPD như sau: (1) Khó thở làm tăng tiêu hao khoảng 10-15% năng lượng lúc nghỉ; (2) Bệnh nhân khó thở gây nuốt khó hoặc nhai khó dẫn đến ăn kém; (3) Bệnh nhân thở miệng mạn tính làm thay đổi mùi vị của thức ăn, tăng tiết chất nhầy mạn tính gây ra các triệu chứng ho nhiều, mệt mỏi, chán ăn, trầm cảm; (4) Chế độ ăn có nhiều glucid cũng làm tăng khó thở vì glucid cung cấp năng lượng tuy nhiên nó lại sản sinh ra CO2; (5) Tác dụng phụ của thuốc; (6) Giảm cân còn do cơ chế bệnh sinh của bệnh là làm phân giải protein gây tiêu các cơ trong cơ thể, tăng tiết các yếu tố viêm như interleukine 1β, IL6, IL8, yếu tố hoại tử u (TNFα) làm cho bệnh nhân chán ăn [4],[5]. Hậu quả của bệnh nhân COPD đó chính là mất cân và teo cơ. Khoảng 20% suy dinh dưỡng ở bệnh nhân COPD điều trị ngoại trú và 35% - 70% suy dinh dưỡng ở bệnh nhân suy hô hấp cấp [6],[7],[8], mất cân gây tăng đợt cấp COPD, tăng nhập viện [9],[10].

Hậu quả này có liên quan đến chế độ dinh dưỡng. Trên thế giới suy dinh dưỡng ở bệnh nhân COPD đã được chứng minh qua các nghiên cứu: Nghiên cứu của Hallin và cộng sự (2006) nghiên cứu trên 41 bệnh nhân đợt cấp COPD nhập viện cho thấy chế độ dinh dưỡng có liên quan đến thay đổi cân nặng và nguy cơ trầm trọng của bệnh. Nghiên cứu kết luận những bệnh nhân đợt cấp COPD phải nhập viện do tụt cân, khẩu phần ăn vào thấp hơn so với nhu cầu khuyến nghị có nguy cơ cao xuất hiện đợt bùng phát mới [11]. 2 Nghiên cứu của Sun Li Dong và cộng sự (2013) đánh giá sự ảnh hưởng của chỉ số nhân trắc (BMI) trên 94 bệnh nhân COPD nặng có thở máy, bệnh nhân được chia thành nhóm kiểm soát có chỉ số BMI <21 và nhóm nghiên cứu có chỉ số BMI>21 (Chỉ số chiều cao gần tương đồng, chỉ số cân nặng thay đổi).

Hai nhóm này đã được điều trị bằng các liệu pháp điều trị tương tự như thở máy hỗ trợ, điều trị kháng sinh, thuốc chống co thắt, thuốc giảm bài tiết hen, thuốc kháng đông, thuốc long đờm, điều chỉnh sự mất cân bằng điện giải và rối loạn cân bằng acid-base, tăng cường hỗ trợ dinh dưỡng…. Nghiên cứu kết luận những bệnh nhân COPD mức độ nặng có chỉ số BMI <21 rất khó tuân thủ đúng theo quy trình thở máy. Điều này cho thấy chỉ số dinh dưỡng được sử dụng để ước lượng thời gian tối ưu cho việc cai máy theo quy trình điều trị cho bệnh nhân COPD nặng [12]. Các nghiên cứu tại Việt Nam cũng cho thấy mức độ bệnh COPD có mối tương quan đến tình trạng suy dinh dưỡng.

Cụ thể: Nghiên cứu của Hogan H và cộng sự (2017) đánh giá tình trạng dinh dưỡng trên 393 bệnh nhân COPD điều trị ngoại trú tại thành phố Hồ Chí Minh bằng chỉ số BMI và phương pháp SGA. Kết quả cho thấy suy dinh dưỡng theo chỉ số BMI là 20,7%, nguy cơ suy dinh dưỡng theo phương pháp SGA là 45% (31% nguy cơ SDD mức độ nhẹ và vừa, 14% nguy cơ SDD mức độ nặng). Chỉ số BMI có tương quan âm với sự teo cơ theo đánh giá bằng phương pháp SGA (r = - 0.001) và những bệnh nhân suy dinh dưỡng có chỉ số BMI từ 14,6-20,8. Nghiên cứu này cũng kết luận suy dinh dưỡng rất phổ biến ở bệnh nhân COPD điều trị ngoại trú [13].

Nghiên cứu của Hanna và cộng sự (2016) đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở 205 bệnh nhân nội trú tại bệnh viện thành phố Hồ Chí Minh và bệnh viện ở Cần Thơ. Có 36% bệnh nhân bị suy dinh dưỡng (OR (95% CI)); bệnh nhân ung thư (OR = 34,25 (3,16-370.89)); bệnh nhân hô hấp (11. Từ những nghiên cứu trên cho thấy điều trị dinh dưỡng rất quan trọng đối với bệnh nhân COPD. Tuy nhiên, can thiệp chế độ dinh dưỡng có tăng lipid, giảm glucid cho bệnh nhân COPD sẽ tạo hiệu quả tương tác phù hợp và tốt hơn.

3 Điều trị dinh dưỡng có tăng lipid, giảm glucid giúp những bệnh nhân phòng tránh suy dinh dưỡng, giảm số lần nhập viện, dẫn đến giảm chi phí nằm viện, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được cải thiện, giảm tỉ lệ tử vong. Nghiên cứu trên thế giới: Nghiên cứu của Peter và cộng sự (2012) hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân COPD bằng đường tiêu hóa (Nuôi dưỡng bằng đường miệng, nuôi dưỡng ăn qua ống thông dạ dày). Kết quả cho thấy bệnh nhân tăng cân sau can thiệp dinh dưỡng (1,94 ± 0,26kg, p<0,001) [15]. Peter và cộng sự (2013) hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân COPD bằng đường tiêu hóa.

Bệnh nhân tăng cân trên lâm sàng (1,35 ± 0,69kg, p=0,05), bệnh nhân cải thiện chất lượng cuộc sống [16]. Nghiên cứu tại Việt Nam: Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuyên và cộng sự (2010) cho thấy tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là 4,2% [17]. Qua các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam đã chứng minh hiệu quả của can thiệp dinh dưỡng đối với bệnh nhân COPD. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu thực sự nhằm đánh giá hiệu quả của chế độ dinh dưỡng với hàm lượng lipid cao, hàm lượng glucid thấp cho bệnh nhân này.

Bộ Y Tế của Việt Nam cũng chưa có khuyến cáo chế độ dinh dưỡng dành cho bệnh nhân COPD và tại Trung tâm Dinh dưỡng lâm sàng - Bệnh viện Bach Mai cũng không có chế độ dinh dưỡng dành cho bệnh nhân này. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: 1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thở máy tại Bệnh viện Bạch Mai. Ứng dụng và đánh giá hiệu quả chế độ dinh dưỡng giàu lipid cho bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thở máy tại Bệnh viện Bạch Mai.

4 Chương 1 TỔNG QUAN 1. BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1. Khái niệm về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic obstructive pulmonary disease- COPD) là tình trạng bệnh có hạn chế thông khí mà không có khả năng hồi phục hoàn toàn. Sự hạn chế thông khí thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi do các phân tử hoặc khí độc hại [1],[2].

Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Chẩn đoán xác định bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Chẩn đoán COPD khi bệnh nhân có một trong các triệu chứng sau: - Ho khạc đờm trên 3 tháng trong 1 năm và liên tiếp trong vòng 2 năm trở lên. - Khó thở: Có tính chất tiến triển tăng lên theo thời gian và liên tục. Bệnh nhân COPD thường mô tả khó thở như là cảm giác phải cố hết sức để thở, cảm giác nặng nề, thiếu không khí hoặc thở hổn hển.

Khó thở tăng lên khi gắng sức, khi có nhiễm trùng đường hô hấp. - Tiền sử hoặc hiện tại bệnh nhân COPD có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ đặc biệt là: Hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với khói bụi và hóa chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt. - Tiền sử mắc các bệnh mạn tính: Hen phế quản, dị ứng, viêm mũi xoang, polyp mũi, nhiễm trùng đường hô hấp khi còn bé… - Tiền sử gia đình có người mắc COPD và mắc các bệnh hô hấp mạn tính khác [18]. 5 Khám lâm sàng: - Có thể có các dấu hiệu của tình trạng co thắt, tắc nghẽn phế quản, và/hoặc giãn phế quản.

- Gõ phổi vang - Nghe: Rì rào phế nang giảm, có ran rít, ran ngáy. - Giai đoạn muộn: Bệnh nhân có phù, tím môi, tím đầu chi, gan to dưới bờ sườn, suy tim phải. - Bệnh nhân có suy dinh dưỡng (cân nặng giảm so với bình thường hoặc tăng do bệnh nhân có phù dinh dưỡng, khẩu phần ăn giảm so với khuyến nghị). - Đo chức năng thông khí bằng phế dung kế thấy có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn (nghiệm pháp giãn phế quản với 400µg salbutamol hoặc 80µg ipratropium hoặc 400 µg salbutamol 80µg ipratropium khí dung hoặc phun hít với buồng đệm, 30 phút sau đo lại, vẫn thấy chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) <70% [18].

Chẩn đoán mức độ Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh sửa đổi bộ câu hỏi mMRC (modified British Medical Research Council) được coi là đủ để đánh giá các triệu chứng, mMRC phối hợp hiệu quả với các phương pháp đánh giá khác để nhận định về tình trạng sức khỏe và tiên lượng nguy cơ tử vong trong tương lai [19]. GOLD 2015 công nhận rằng COPD có nhiều đánh giá triệu chứng. Bộ câu hỏi CAT (COPD assessement test) kiểm tra đánh giá COPD là một trong các biện pháp đánh giá tình trạng sức khỏe COPD [20]. Mức độ tắc nghẽn luồng khí sau nghiệm pháp hồi phục phế quản trong COPD theo GOLD 2015 Tiêu chí Phân loại Mức độ FEV1/FVC<70% GOLD 1 Nhẹ PEV1> 80% giá trị dự đoán GOLD 2 Trung bình 50% < FEV1< 80% giá trị dự đoán GOLD 3 Nặng 30% < FEV1< 50% giá trị dự đoán GOLD 4 Rất nặng PEV1< 30% giá trị dự đoán Từ bảng 1.1 theo GOLD 2015 đã chẩn đoán phân theo các nhóm: - Bệnh nhân nhóm A - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: Bệnh nhân điển hình trong nhóm này tắc nghẽn luồng khí mức độ nhẹ hay trung bình (GOLD 1 hoặc 2); và/hoặc có 0-1 đợt cấp trong 12 tháng qua; và không có đợt cấp nào cần phải nhập viện điều trị; và điểm CAT <10 hoặc điểm mMRC từ 0 - 1.

- Bệnh nhân nhóm B - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: Bệnh nhân điển hình trong nhóm này tắc nghẽn luồng khí mức độ nhẹ hay trung bình (GOLD 1 hoặc 2); và/hoặc có 0-1 đợt cấp trong 12 tháng qua; và không có đợt cấp nào cần phải nhập viện điều trị; và điểm CAT ≥10 hoặc điểm mMRC ≥ 2.