Dịch tễ học và điều trị nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng nặng - Luận án Đinh Xuân Quang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN SỐT RÉT – KÝ SINH TRÙNG – CÔN TRÙNG TRUNG ƯƠNG -----------------*------------------ ĐINH XUÂN QUANG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG NẶNG TẠI BỆNH VIỆN BỎNG QUỐC GIA (2017 – 2019) LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN SỐT RÉT – KÝ SINH TRÙNG – CÔN TRÙNG TRUNG ƯƠNG -----------------*------------------ ĐINH XUÂN QUANG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM NẤM TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG NẶNG TẠI BỆNH VIỆN BỎNG QUỐC GIA (2017 – 2019) Chuyên ngành: Dịch tễ học Mã số: 972 01 17 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học 1. Lê Trần Anh 2. Lê Thị Hồng Hanh HÀ NỘI - 2020 i LỜI CAM ĐOAN Tôi là Đinh Xuân Quang, nghiên cứu sinh khóa 8, Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương, chuyên ngành Dịch tễ học Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn trực tiếp của PGS.TS Lê Trần Anh, Học viện Quân y và PGS.TS Lê Thị Hồng Hanh, bệnh viện Nhi Trung ương. Trong quá trình thực hiện luận án, tôi đã đề nghị và được chủ nhiệm và các cộng sự tham gia thực hiện đề tài cấp Bộ Quốc phòng: “Nghiên cứu đặc điểm sinh học, lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố liên quan và đánh giá kết quả điều trị nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng” cho phép sử dụng mẫu và một phần số liệu của đề tài.

Các số liệu và kết quả trong luận án là hoàn toàn trung thực, chưa được công bố ở bất kỳ công trình nào khác. Các bước tiến hành của đề tài đúng như đề cương nghiên cứu, chấp hành các quy định y đức trong tiến hành nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Tác giả Đinh Xuân Quang ii LỜI CẢM ƠN Với lòng chân thành, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.

Lê Trần Anh, PGS. Lê Thị Hồng Hanh đã hướng dẫn và giúp đỡ tận tình trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS. Trần Thanh Dương - Viện trưởng, Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương; PGS.

Cao Bá Lợi, trưởng phòng cùng toàn thể cán bộ của Phòng Khoa học - Đào tạo, Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương, đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi nhiệt tình trong thời gian nghiên cứu, học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp ở bộ môn Ký sinh trùng, Học viện Quân y; khoa Hồi sức cấp cứu, bệnh viện Bỏng quốc gia, Học viện Quân y về sự giúp đỡ chuyên môn trong quá trình thực hiện luận án. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè đã luôn khuyến khích, chia sẻ, động viên, giúp đỡ tôi trong những lúc khó khăn để hoàn thành luận án này. Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Tác giả Đinh Xuân Quang iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT APACHE : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (điểm đánh giá tình trạng sức khỏe dài hạn và các thông số sinh lý trong giai đoạn cấp) BN : bệnh nhân CI : Colonization index (chỉ số nấm xâm thực).

CLSI : Clinical and Laboratory Standards Institute (Viện tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm Mỹ) CVC : Central Venous Catheters (catheter tĩnh mạch trung tâm) FC : Fungal colonization (nấm phát triển, nhiễm nấm xâm thực) FWI : Fungal wound infection (nhiễm nấm vết thương). IA : Invasive aspergillosis (bệnh nấm xâm lấn do Aspergillus) IC : Invasive candidiasis (bệnh nấm xâm lấn do Candida) ICU : Intensive care unit (đơn vị hồi sức tích cực). IDSA : Infectious Diseases Society of America (Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Mỹ) IFI : Invasive fungal infection (nhiễm nấm xâm lấn) MIC : Minimum inhibitory concentration (nồng độ ức chế tối thiểu) SOFA : Sequential Organ Failure Assessment (đánh giá suy đa tạng) TPN : Total parenteral nutrition (nuôi dưỡng đường tĩnh mạch) ƯCMD : Thuốc ức chế miễn dịch iv MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa LỜI CAM ĐOAN. II DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.

III MỤC LỤC. IV DANH MỤC CÁC BẢNG .VII ĐẶT VẤN ĐỀ. TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Tỷ lệ và yếu tố liên quan nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng.

Khái niệm, phân loại. Tỷ lệ nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng. Yếu tố liên quan nhiễm nấm. Kỹ thuật định danh và thành phần loài nấm ở bệnh nhân bỏng.

Kỹ thuật định danh loài nấm. Thành phần loài nấm ở bệnh nhân bỏng. Một số nghiên cứu về thành phần loài nấm ở Việt Nam. Độ nhạy của nấm với một số thuốc kháng nấm và kết quả điều trị nhiễm nấm trên bệnh nhân bỏng.

Các nhóm thuốc kháng nấm. Độ nhạy của nấm với thuốc kháng nấm. Điều trị nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Đối tượng, phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1: xác định tỷ lệ và yếu tố liên quan nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng. Đối tượng nghiên cứu. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu.

Đối tượng, phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2 xác định thành phần loài nấm phân lập được ở bệnh nhân bỏng nặng. Đối tượng nghiên cứu. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu mục tiêu 3 xác định độ nhạy của nấm và đánh giá kết quả điều trị nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu xác định độ nhạy của nấm. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.

Kết quả nghiên cứu tỷ lệ và yếu tố liên quan nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng. Thông tin về đối tượng nghiên cứu. Tỷ lệ nhiễm nấm. Các yếu tố liên quan nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng.

Kết quả nghiên cứu thành phần loài nấm ở bệnh nhân bỏng nặng. Thành phần loài nấm gây nhiễm nấm xâm thực. Thành phần loài nấm gây nhiễm nấm xâm lấn. Kết quả nghiên cứu xác định độ nhạy của nấm và đánh giá kết quả điều trị nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng.

Kết quả xác định độ nhạy của nấm với thuốc kháng nấm. Đánh giá kết quả điều trị nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng. 87 vi CHƯƠNG 4. Tỷ lệ và yếu tố liên quan nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng.

Tỷ lệ nhiễm nấm. Các yếu tố liên quan nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng. Thành phần loài nấm ở bệnh nhân bỏng nặng. Thành phần loài nấm gây nhiễm nấm xâm thực.

Thành phần loài gây nhiễm nấm xâm lấn. Độ nhạy của nấm với thuốc kháng nấm và kết quả điều trị nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng. Độ nhạy của nấm với thuốc kháng nấm. Đánh giá kết quả điều trị nhiễm nấm ở bệnh nhân bỏng nặng 112 KẾT LUẬN.

120 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1. Thành phần loài gây nhiễm nấm vết thương ở bệnh nhân bỏng 18 Bảng 1. Thành phần loài gây nhiễm nấm huyết ở bệnh nhân bỏng 20 Bảng 2. Thành phần phản ứng PCR 48 Bảng 2.

Phân loại mức độ đáp ứng với thuốc kháng nấm của một số loài Candida hay gặp dựa trên nồng độ ức chế tối thiểu (µg/mL) 52 Bảng 3. Phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu (n=400) 57 Bảng 3. Một số thông số lâm sàng của đối tượng nghiên cứu (n=400) 58 Bảng 3. Diện tích bỏng và ngày nằm điều trị trung bình của đối tượng nghiên cứu (n=400) 59 Bảng 3.

Tỷ lệ nhiễm nấm ở đối tượng nghiên cứu 59 Bảng 3. Tỷ lệ nhiễm nấm theo giới 60 Bảng 3. Tỷ lệ nhiễm nấm theo nhóm tuổi 60 Bảng 3. Liên quan tình trạng bệnh lý bỏng và nhiễm nấm xâm thực ở đối tượng nghiên cứu 61 Bảng 3.

Liên quan can thiệp điều trị và nhiễm nấm xâm thực ở đối tượng nghiên cứu 62 Bảng 3. Phân tích đa biến yếu tố liên quan nhiễm nấm xâm thực ở đối tượng nghiên cứu 63 Bảng 3. Liên quan diện tích bỏng, thời gian điều trị và nhiễm nấm xâm thực 64 Bảng 3. Liên quan diện tích bỏng, thời gian điều trị và nhiễm nấm xâm lấn 64 Bảng 3.

Liên quan tình trạng bệnh lý bỏng và nhiễm nấm xâm lấn ở đối tượng nghiên cứu 65 Bảng 3. Liên quan can thiệp điều trị và nhiễm nấm xâm lấn ở đối tượng viii nghiên cứu 66 Bảng 3. Phân tích đa biến yếu tố liên quan nhiễm nấm xâm lấn ở đối tượng nghiên cứu 67 Bảng 3. Cơ cấu nấm men, nấm sợi ở bệnh nhân bỏng nặng 68 Bảng 3.

Thành phần loài nấm men ở bệnh nhân nhiễm nấm 69 Bảng 3. Một số chuỗi nucleotide nấm men được đăng ký trên ngân hàng gen 73 Bảng 3. Thành phần loài nấm sợi ở bệnh nhân nhiễm nấm 74 Bảng 3. Cơ cấu nấm men, nấm sợi gây nhiễm nấm vết thương 74 Bảng 3.

Thành phần loài nấm men gây nhiễm nấm vết thương 75 Bảng 3. Thành phần loài nấm sợi gây nhiễm nấm vết thương 77 Bảng 3. Một số chuỗi nucleotide nấm sợi đăng ký trên ngân hàng gen 84 Bảng 3. Thành phần loài gây nhiễm nấm huyết 84 Bảng 3.

Tỷ lệ đáp ứng của Candida với từng loại thuốc kháng nấm 85 Bảng 3. Đáp ứng của Candida albicans với thuốc kháng nấm 86 Bảng 3. Đáp ứng của Candida tropicalis với thuốc kháng nấm 86 Bảng 3. Đáp ứng của Candida khác với thuốc kháng nấm 87 Bảng 3.

Phác đồ điều trị kháng nấm áp dụng trên bệnh nhân 87 Bảng 3. Diễn biến điểm Candida score theo kết quả điều trị 88 Hình 3. Diễn biến chỉ số nấm xâm thực sau điều trị 88 Bảng 3. Thời gian sạch nấm trong mô sinh thiết (ngày, n=32) 89 Bảng 3.

Thời gian sạch nấm trong máu bệnh nhân nhiễm nấm huyết (n = 10) 89 Bảng 3. Kết quả điều trị nhiễm nấm xâm lấn 90 Bảng 3. So sánh tỷ lệ tử vong theo phác đồ và thời gian điều trị nấm ở bệnh nhân nhiễm nấm xâm lấn 90 ix DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 2. Hình ảnh vi thể của Aspergillus 45 Hình 2.

Màu sắc nấm Candida trong môi trường Brilliance Candida Agar 46 Hình 2. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 56 Hình 3. Phân bố giới đối tượng nghiên cứu (n=400) 57 Hình 3.