Luận án: Viêm não cấp trẻ em Việt Nam: Căn nguyên, dịch tễ, tiên lượng - Y Hà Nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ THU HƯƠNG NGHI£N CøU C¡N NGUY£N, §ÆC §IÓM DÞCH TÔ HäC L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ YÕU Tè TI£N L¦îNG BÖNH VI£M N·O CÊP ë TRÎ EM VIÖT NAM LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ THU HƯƠNG NGHI£N CøU C¡N NGUY£N, §ÆC §IÓM DÞCH TÔ HäC L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ YÕU Tè TI£N L¦îNG BÖNH VI£M N·O CÊP ë TRÎ EM VIÖT NAM Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : 62720135 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS. Phạm Nhật An HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu của thầy cô, cơ quan, gia đình và các bạn bè, đồng nghiệp. Lời đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Giáo sư - Tiến sĩ Phạm Nhật An người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, truyền đạt cho tôi kiến thức và kinh nghiệm chuyên môn, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Ban lãnh đạo, tập thể bác sĩ, điều dưỡng khoa Truyền nhiễm Bệnh viện Nhi Trung ương, nơi tôi công tác và học tập đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Tôi cũng xin chân trọng cảm ơn: - Đảng ủy, Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, phòng Quản lý đào tạo sau Đại học và các Thầy Cô Bộ môn Nhi đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. - Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương nơi tôi đang công tác đã tạo mọi điều kiện và động viên tôi học tập, nghiên cứu. - Tôi xin ghi nhớ và cảm ơn các gia đình bệnh nhân đã tình nguyện tham gia, cung cấp số liệu để tôi hoàn thành luận văn. Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những tình cảm, lời động viên, những hy sinh của gia đình dành cho tôi trong suốt thời gian tôi học tập và nghiên cứu.

Hà Nội, ngày 20 tháng 02 năm 2019 Tác giả luận án Trần Thị Thu Hương LỜI CAM ĐOAN Tôi tên là Trần Thị Thu Hương, nghiên cứu sinh khóa 32 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy: GS. Phạm Nhật An. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 20 tháng 02 năm 2019 NGƯỜI CAM ĐOAN Trần Thị Thu Hương CÁC TỪ VIẾT TẮT CMV Cytomegalovirus CRP C-reactive protein CT Cắt lớp vi tính (Computer tomography) DENV Dengue virus DNA Deoxyribonucleic acid DNT Dịch não tủy EBV Epstein Barr virus EEG Điện não đồ (Electroencephalography) ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay EV Enterovirus HHV Human Herpes virus HIV Human immunodeficiency virus HSV Herpes Simplex virus IgM Immunoglobulin M IgG Immunoglobulin M KRNN Không rõ nguyên nhân MRI Cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging) NMDAr N-methyl-D-aspartate receptor RSV Virus hợp bào hô hấp (Respiratory syncytial virus) PCR Polymerase chain reaction VGKC Kênh điện áp Kali (Voltage gated potassium channel) VNNB Viêm não cấp Nhật Bản VNTM Viêm não cấp tự miễn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU. Định nghĩa và phân loại viêm não cấp.

Phân loại viêm não cấp và một số thuật ngữ liên quan. Dịch tễ học viêm não cấp. Dịch tễ học viêm não cấp trên thế giới. Dịch tễ học viêm não cấp ở Việt Nam.

Căn nguyên viêm não cấp. Căn nguyên do nhiễm trùng. Căn nguyên không do nhiễm trùng. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm não cấp.

Đặc điểm lâm sàng. Đặc điểm cận lâm sàng. Cập nhật chẩn đoán viêm não cấp. Các yếu tố tiên lượng bệnh nhân viêm não cấp.

Liên quan đến thời điểm chẩn đoán, năng lực kỹ thuật và phương pháp điều trị. Liên quan đến nguyên nhân. Các yếu tố tiên lượng viêm não cấp khác. Yếu tố tiên lượng theo căn nguyên viêm não cấp hay gặp.31 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. Tiêu chuẩn loại trừ.2 Phương pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu.

Cỡ mẫu nghiên cứu. Quy trình nghiên cứu. Phương pháp thu thập số liệu. Thăm khám lâm sàng.

Cận lâm sàng. Hóa chất, thiết bị và kỹ thuật làm xét nghiệm căn nguyên. Kỹ thuật PCR. Kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn.

Kỹ thuật xác định kháng nguyên-kháng thể. Các biến nghiên cứu và cách đánh giá. Biến cho mục tiêu 1. Biến cho mục tiêu 2.

Biến cho mục tiêu 3. Sai số, nhiễu và cách khống chế. Xử lý số liệu. Đạo đức trong nghiên cứu.

56 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. Phân bố bệnh nhân viêm não cấp theo tháng. Căn nguyên viêm não cấp.

Tỉ lệ xác định được căn nguyên. Phân bố căn nguyên vi sinh gây viêm não cấp. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của viêm não cấp ở trẻ em theo một số nguyên nhân thường gặp. Một số đặc điểm dịch tễ theo căn nguyên.

Đặc điểm lâm sàng viêm não cấp theo căn nguyên. Triệu chứng cận lâm sàng viêm não cấp theo căn nguyên. Yếu tố tiên lượng bệnh viêm não cấp ở trẻ em. Kết quả điều trị.

Một số yếu tố tiên lượng bệnh nhân viêm não cấp theo căn nguyên.85 Chương 4: BÀN LUẬN. Căn nguyên viêm não cấp. Tỉ lệ xác định căn nguyên. Phân bố căn nguyên vi sinh gây viêm não cấp.

Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của viêm não cấp ở trẻ em theo một số nguyên nhân thường gặp. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. Một số đặc điểm dịch tễ theo căn nguyên. Đặc điểm lâm sàng viêm não cấp theo căn nguyên.

Triệu chứng cận lâm sàng viêm não cấp theo căn nguyên. Yếu tố tiên lượng bệnh viêm não cấp ở trẻ em. Kết quả điều trị. Kết quả điều trị theo căn nguyên.

Yếu tố tiên lượng theo căn nguyên. 139 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tần suất phát hiện các triệu chứng viêm não cấp tính ở trẻ em.2: So sánh xét nghiệm dịch não tủy giữa các căn nguyên gây viêm não cấp.3: Các xét nghiệm vi sinh vật được khuyến cáo ở bệnh nhân viêm não cấp.1: Phân bố bệnh nhân viêm não cấp theo giới tính.2: Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân viêm não cấp.3: Phân bố số lượng bệnh nhân viêm não cấp theo địa dư.4: Phân bố căn nguyên gây viêm não cấp.5: Phân bố căn nguyên gây viêm não cấp do virus.6: Phân bố căn nguyên gây viêm não cấp do vi khuẩn.7: Căn nguyên gây viêm não cấp xác định từ DNT.8: Căn nguyên gây viêm não cấp xác định từ bệnh phẩm ngoài DNT.9: Tuổi trung bình bệnh nhân viêm não cấp theo căn nguyên.10: Phân bố nhóm tuổi theo căn nguyên.11: Thời gian từ lúc khởi phát đến khi nhập viện.12: Điểm Glasgow khi vào viện.13: Điểm Glasgow trung bình theo căn nguyên.14: Điểm Glasgow sau 24 giờ nhập viện.15: Triệu chứng sốt theo căn nguyên.16: Tỷ lệ co giật theo căn nguyên.17: Thời gian xuất hiện co giật theo căn nguyên.18: Tính chất co giật theo căn nguyên.19: Triệu chứng rối loạn trương lực cơ theo căn nguyên.20: Triệu chứng liệt dây thần kinh sọ theo căn nguyên.21: Xử trí suy hô hấp theo căn nguyên.22: Biến đổi tế bào dịch não tủy theo căn nguyên.23: Biến đổi protein dịch não tủy theo căn nguyên.24: Xét nghiệm công thức máu theo căn nguyên.25: Nồng độ Natri máu theo căn nguyên.26: Một số yếu tố sinh hóa khác theo căn nguyên.27: Hình ảnh tổn thương trên phim CT sọ não.28: Hình ảnh tổn thương trên phim MRI sọ não.29: Kết quả điều trị theo căn nguyên.30: Kết quả điều trị nhóm căn nguyên ít gặp.31: Phân tích hồi quy logistic đơn biến yếu tố tiên lượng viêm não cấp do VNNB.32: Phân tích hồi quy logistic đa biến yếu tố tiên lượng viêm não cấp do VNNB.33: Phân tích hồi qui logistic đơn biến các yếu tố tiên lượng viêm não cấp do HSV.34: Phân tích hồi qui logistic đa biến yếu tố tiên lượng viêm não cấp do HSV.35: Phân tích hồi qui logistic đơn biến yếu tố tiên lượng viêm não cấp do phế cầu.36: Phân tích hồi quy logistic đa biến yếu tố tiên lượng viêm não cấp do phế cầu.37: Phân tích hồi quy logistic đơn biến yếu tố tiên lượng viêm não cấp KRNN.38: Phân tích hồi qui logistic đa biến yếu tố tiên lượng viêm não cấp KRNN. 92 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân viêm não cấp theo tháng.2: Tỉ lệ xác định được căn nguyên viêm não cấp.3: Phân bố căn nguyên viêm não cấp theo tháng.4: Phân bố căn nguyên gây viêm não cấp theo giới tính.5: Triệu chứng cổ cứng theo căn nguyên.6: Triệu chứng liệt chi theo căn nguyên.7: Tỉ lệ biến đổi dịch não tủy theo căn nguyên.8: Nồng độ CRP máu theo căn nguyên.9: Số bệnh nhân được chụp CT hoặc MRI sọ não.10: Tình trạng bệnh nhân khi ra viện.82 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm não cấp là một tình trạng viêm cấp tính của nhu mô não, biểu hiện bằng sự rối loạn chức năng thần kinh-tâm thần khư trú hoặc lan tỏa. Bệnh xảy ở khắp nơi trên thế giới, gặp ở mọi lứa tuổi nhưng tỷ lệ mắc cao hơn ở trẻ em.

Đây là một tình trạng bệnh lý nặng nề đe dọa tính mạng bệnh nhân và là vấn đề sức khỏe nghiêm trọng của cộng đồng vì tỷ lệ mắc và tử vong còn cao. Trên thế giới tỷ lệ mắc viêm não cấp dao động từ 3,5 đến 7,4 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm [1], Nicolosi và cộng sự năm 1986 thông báo tỷ lệ mắc là 7,4 trường hợp trên 100.000 dân tại Minnesota, Mỹ [2]. Anh là nước có tỷ lệ viêm não cấp thấp nhất thế giới 1,5 trường hợp trên 100.000 dân và tỷ lệ tử vong khoảng 7% số trường hợp mắc [3]. Nguyên nhân gây viêm não đã xác đinh được hiện nay phần lớn là do virus, sự phân bố virus gây viêm não khác nhau trên thế giới do tính chất địa lý và khí hậu.

Ở Châu Á, Đông Nam Á thường gặp viêm não do virus VNNB, tại Châu Âu thường gặp viêm não do tick-borne encephalitis virus, một số loại virus gây viêm não tản phát ở khắp nơi trên thế giới như viêm não do HSV1-2, CMV, EBV.