So sánh hiệu quả khởi mê thoát mê và tác dụng trên tuần hoàn giữa gây mê kết hợp propofol tci với ketamin và etomidat với sevofluran ở bệnh nhân cao tuổi - Nghiên cứu tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN SO SÁNH HIỆU QUẢ KHỞI MÊ, THOÁT MÊ VÀ TÁC DỤNG TRÊN TUẦN HOÀN GIỮA GÂY MÊ KẾT HỢP PROPOFOL TCI VỚI KETAMIN VÀ ETOMIDAT VỚI SEVOFLURAN Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN SO SÁNH HIỆU QUẢ KHỞI MÊ, THOÁT MÊ VÀ TÁC DỤNG TRÊN TUẦN HOÀN GIỮA GÂY MÊ KẾT HỢP PROPOFOL TCI VỚI KETAMIN VÀ ETOMIDAT VỚI SEVOFLURAN Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 9720102 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS. Nguyễn Hữu Tú HÀ NỘI - 2022 LỜI CẢM ƠN Hoàn thành luận án này tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới: GS. Nguyễn Hữu Tú là người thầy đã tận tâm dạy bảo và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án. Tôi cũng xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sỹ trong chuyên ngành Gây mê hồi sức và các chuyên ngành liên quan đã nhiệt tình đóng góp cho tôi những ý kiến hết sức quý báu, chi tiết và khoa học trong quá trình tiến hành nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Tôi xin chân thành cảm ơn: - Ban Giám hiệu, Bộ môn Gây mê hồi sức, phòng Đào tạo Sau đại học đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án. - Ban Giám đốc, tập thể khoa Gây mê hồi sức và chống đau Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Xin được bày tỏ lòng cảm ơn đến tất cả các bệnh nhân đã đồng ý hợp tác và cho tôi cơ hội thực hiện luận án này. - Trân trọng biết ơn Bố, mẹ, chồng, các con và những người thân trong gia đình hai bên nội ngoại, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã luôn bên cạnh động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.

Hà Nội, Ngày 30 tháng 10 năm 2022 Nguyễn Thị Thanh Huyền LỜI CAM ĐOAN Tôi tên là Nguyễn Thị Thanh Huyền, nghiên cứu sinh khóa 34 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Gây mê hồi sức, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy GS. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2022 Ngƣời viết cam đoan Nguyễn Thị Thanh Huyền CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA : Hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists) BN : Bệnh nhân BIS : Chỉ số lưỡng phổ BIS (The bispectral index) Ce : Nồng độ đích tại não (effect - site concentration) Cp : Nồng độ đích tại huyết tương (plasma concentration) HA : Huyết áp HATB : Huyết áp trung bình HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương Max : Tối đa Min : Tối thiểu n : Số bệnh nhân NKQ : Nội khí quản TCI : Kiểm soát nồng độ đích (Target controlled infusion) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN. Đặc điểm người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức. Đặc điểm sinh lý người cao tuổi liên quan đến gây mê hồi sức.

Những thay đổi về dược học ở bệnh nhân cao tuổi. Các thuốc dùng trong gây mê. Gây mê tĩnh mạch có kiểm soát nồng độ đích. Lịch sử phát triển của kỹ thuật.

Mô hình dược động học. Mô hình dược động học của propofol trong gây mê kiểm soát nồng độ đích. Gây mê kiểm soát nồng độ đích ở người cao tuổi. Theo dõi và đánh giá tri giác trong gây mê toàn thân.

Các nghiên cứu trong và ngoài nước. Các nghiên cứu về gây mê kiểm soát nồng độ đích với propofol. Các nghiên cứu đánh giá hiệu quả gây mê propofol kết hợp với ketamin. Các nghiên cứu so sánh hiệu quả gây mê propofol kiểm soát nồng độ đích với Etomidat ở người cao tuổi.

Những tồn tại của các nghiên cứu.36 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Đối tượng nghiên cứu. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu.

Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu. Tiến hành nghiên cứu.

Các chỉ số nghiên cứu. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu. Thời điểm thu thập số liệu. Phương pháp xử lý số liệu.

Khía cạnh đạo đức của đề tài.53 Chƣơng 3: 54KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể. Đặc điểm về phân bố giới tính.

Đặc điểm phân bố ASA trước mổ. Đặc điểm phân bố về các bệnh lý kèm theo. Đặc điểm về các bệnh lý phẫu thuật. Hiệu quả gây mê.

Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ đặt nội khí quản; thời gian khởi mê. Điều kiện đặt nội khí quản. Giá trị BIS trung bình tại các thời điểm. Nồng độ và liều lượng propofol, etomidat khởi mê.

Liều lượng etomidat khởi mê. Tác động trên tim mạch của ba nhóm tại các thời điểm khởi mê. Tác động trên nhịp tim. Sự thay đổi huyết áp trong giai đoạn khởi mê.

Chất lượnghồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn.74 Chƣơng 4: BÀN LUẬN. Bàn luận về đặc điểm đối tượng nghiên cứu. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể. Đặc điểm phân bố ASA trước mổ.

Đặc điểm phân bố về bệnh lý kèm theo. Đặc điểm phân bố về bệnh lý phẫu thuật. Bàn luận về hiệu quả khởi mê của các phương pháp. Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ BIS ≤ 60, thời gian chờ đủ điều kiện đặt ống NKQ, thời gian khởi mê.

Điều kiện đặt ống nội khí quản. Giá trị của BIS tại các thời điểm. Nồng độ đích, liều lượng thuốc khởi mê. Bàn luận về ảnh hưởng trên nhịp tim, huyết áp của các nhóm nghiên cứu.

Sự thay đổi nhịp tim của ba nhóm tại các thời điểm. Sự thay đổi huyết áp. Bàn luận về chất lượng hồi tỉnh và một số tác dụng không mong muốn. Chất lượng hồi tỉnh.

Một số tác dụng không mong muốn.119 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1. So sánh đáp ứng tim mạch khi vận động giữa người 20 và người 80 tuổi. Liên quan giữa tuổi và biến chứng hô hấp sau phẫu thuật. Sự thay đổi liều thuốc sử dụng ở người cao tuổi.

Tác dụng của các thuốc gây mê trên tim mạch.1: Thang điểm OAA/S sửa đổi. Bảng theo dõi dấu hiệu tỉnh trên lâm sàng. Thang điểm Aldrete. Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể.

Đặc điểm phân bố về các bệnh lý kèm theo. Đặc điểm về bệnh lý phẫu thuật. Thời gian chờ mất tri giác, thời gian chờ đặt nội khí quản; thời gian khởi mê. Điều kiện đặt nội khí quản.

Chênh lệch BIS trung bình giữa trước và sau đặt ống NKQ. Nồng độ và liều lượng propofol khởi mê. Liều lượng etomidat khởi mê. So sánh tỷ lệ BN có giảm nhịp tim giữa các nhóm tại thời điểm T2.

Tỷ lệ bệnh nhân có nhịp tim chậm khi khởi mê. Tỷ lệ sử dụng atropin giữa các nhóm. Lượng atropin trung bình được sử dụng. Huyết áp tâm thu của ba nhóm tại các thời điểm khi khởi mê.

Tỷ lệ bệnh nhân giảm HATT tại thời điểm trước khi đặt ống NKQ. Tỷ lệ tăng huyết áp tâm thu tại thời điểm sau đặt ống nội khí quản 1 phút của ba nhóm. Huyết áp tâm trương của ba nhóm tại các thời điểm (mmHg). Huyết áp trung bình của ba nhóm tại các thời điểm (mmHg).

Mức độ giảm huyết áp trung bình tại thời điểm ngay trước đặt nội khí quản của ba nhóm. So sánh việc sử dụng ephedrin giữa ba nhóm. Mức độ tăng huyết áp trung bình tại thời điểm sau đặt ống nội khí quản 1 phút của ba nhóm. Mức độ tăng huyết áp trung bình tại thời điểm sau đặt ống nội khí quản 5 phút của ba nhóm.

Thời gian gây mê, thời gian tiêm liều cuối rocuronium đến khi ra phòng hồi tỉnh của ba nhóm (phút). Tổng lượng fentanyl và rocuronium dùng trong quá trình gây mê của ba nhóm (mg). Thời gian phục hồi giãn cơ và hồi tỉnh của ba nhóm (phút). Tỷ lệ Bệnh nhân có điểm Aldrete = 10 sau rút ống NKQ tại các thời điểm đánh giá của ba nhóm.

Một số tác dụng không mong muốn của ba nhóm.76 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ suy tim trung bình theo tuổi và giới.2: Độ bão hòa oxy (SPO2) ở các nhóm tuổi.3: Sự thay đổi nồng độ thuốc trong máu khi thay đổi nồng độ đích tại não.4: Sự biến đổi nồng độ thuốc tại huyết tương và tại não sau khi tiêm tĩnh mạch propofol liều 2 mg/kg, sử dụng mô hình Schnider. Phân bố về giới tính. Đặc điểm phân bố ASA trước mổ. Giá trị BIS trung bình tại các thời điểm.

Sự thay đổi tần số tim của ba nhóm tại các thời điểm. Tỷ lệ tăng nhịp tim giữa các nhóm tại thời điểm T3. Chênh lệch huyết áp tâm thu so với thời điểm trước khi khởi mê của ba nhóm. Chênh lệch huyết áp trung bình so với thời điểm trước khi gây mê của ba nhóm.

So sánh sự thay đổi huyết áp tâm thu trên bệnh nhân có bệnh cao huyết áp kèm theo của ba nhóm. So sánh sự thay đổi huyết áp trung bình trên bệnh nhân có bệnh cao huyết áp kèm theo của ba nhóm.73 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Sự thay đổi cấu trúc mạch máu theo tuổi.2: Cơ chế ức chế tuyến thượng thận của etomidat.3: Mô hình 3 khoang. Monitor Spacelabs Ultraview (Mỹ). Máy TCI sử dụng mô hình Schnider và Diprivan PFS.

Thiết bị đo độ giãn cơ. Thiết bị theo dõi BIS.42 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổ chức Y tế thế giới (WHO) xếp những người có tuổi trên 60 là người cao tuổi. Tuổi thọ trung bình của con người trên thế giới ngày càng tăng, từ 66,8 tuổi năm 2000 lên 73,4 tuổi năm 2014 1 và ước tính khoảng 21% dân số thế giới trên 60 tuổi vào năm 2050 2,3. Tuổi thọ tăng đồng nghĩa với số bệnh nhân (BN) cao tuổi có chỉ định gây mê phẫu thuật ngày càng nhiều 4,5.