Vai trò siêu âm Doppler xuyên sọ trong hồi sức chấn thương sọ não nặng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng áp lực nội sọ và thiếu máu não là hai diễn tiến quan trọng sau chấn thương sọ não nặng, đây là mục tiêu của việc theo dõi và điều trị bệnh nhân. Trong hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng, việc theo dõi áp lực nội sọ và tưới máu não cần được tiến hành sớm và liên tục. Tiêu chuẩn vàng trong theo dõi tại giường và điều trị chấn thương sọ não nặng là đo áp lực nội sọ, từ đó tính được áp lực tưới máu não [28], [64], nhưng là phương pháp xâm lấn và cần chuẩn bị phương tiện và môi trường để thực hiện. Các phương pháp hình ảnh học để đánh giá tổn thương não và lưu lượng máu não tuy không xâm lấn nhưng phải di chuyển bệnh nhân đến nơi có phương tiện và không thể thực hiện liên tục để theo dõi tiến triển của bệnh.

Siêu âm Doppler xuyên sọ là phương tiện không xâm lấn giúp đánh giá tương đối lưu lượng máu não thông qua vận tốc dòng máu các động mạch nền sọ. Nhiều tác giả lựa chọn động mạch não giữa do dễ khảo sát và kết quả đáng tin cậy trong trường hợp chấn thương sọ não [76]. Hơn nữa, động mạch não giữa chiếm 70 – 80% lưu lượng máu của động mạch cảnh cùng bên, nên phản ánh sự tưới máu chính cho bán cầu não. So sánh cùng lúc sự tưới máu của hai bán cầu hiện nay cũng có thể thực hiện được nhờ siêu âm Doppler xuyên sọ [48].

Phương pháp này ít tốn kém, cung cấp thông tin cụ thể về huyết động não và phản ứng của mạch máu não, cho kết quả nhanh và có thể tiến hành lặp lại khi cần thiết, giúp ích cho điều trị và tiên lượng [48], [84]. Siêu âm Doppler xuyên sọ đã được sử dụng ở nhiều nước trên thế giới để chẩn đoán và theo dõi, điều trị các bệnh lý nội và ngoại thần kinh từ hơn hai thập kỷ qua. Ở Việt Nam, siêu âm Doppler xuyên sọ thường được sử dụng trong khảo sát các bệnh lý mạch máu não [4], [7], [8], [10], [11]. Năm 2016, siêu âm Doppler xuyên sọ được Lưu Quang Thuỳ nghiên cứu ở bệnh nhân 2 chấn thương sọ não tại bệnh viện Việt Đức, Hà Nội, nhận thấy chỉ số mạch đập có tương quan với áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não [12].

Tại Bệnh viện Nhân dân 115 thành phố Hồ Chí Minh, từ 2010 đã ứng dụng kỹ thuật đo áp lực nội sọ trong nhu mô não, cho thấy hiệu quả trong theo dõi và điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não [1]. Tuy nhiên phương pháp này xâm lấn và tốn kém nên chưa áp dụng được cho nhiều bệnh nhân, không thể hiện được tình trạng tưới máu của từng bán cầu và chống chỉ định khi hộp sọ không kín hoặc vết thương đầu nhiễm trùng. Cho tới nay, tại Việt Nam, siêu âm Doppler xuyên sọ vẫn chưa được các bác sĩ cấp cứu – hồi sức tiếp cận và sử dụng trên bệnh nhân chấn thương sọ não. Vì vậy, giả thiết nghiên cứu của chúng tôi là nếu các thông số siêu âm Doppler xuyên sọ có tương quan với các thông số áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não, thì có thể sử dụng siêu âm Doppler xuyên sọ khi chưa hoặc không thể đặt đầu dò theo dõi áp lực nội sọ.

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định vai trò của siêu âm Doppler xuyên sọ trong đánh giá áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não trong hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác định vai trò của siêu âm Doppler xuyên sọ trong đánh giá áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng thông qua khảo sát siêu âm Doppler động mạch não giữa hai bên kèm với đo áp lực nội sọ trực tiếp trong nhu mô não: 1. Khảo sát tần suất và mức độ biến đổi vận tốc dòng máu và chỉ số mạch đập của động mạch não giữa đo bằng Doppler xuyên sọ ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. Xác định mối tương quan giữa chỉ số mạch đập của động mạch não giữa đo bằng Doppler xuyên sọ với áp lực nội sọ, và với áp lực tưới máu não tính toán từ phương pháp đo trực tiếp trong nhu mô não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng.

Xác định mối tương quan giữa áp lực tưới máu não ước lượng qua siêu âm Doppler xuyên sọ và áp lực tưới máu não tính toán từ phương pháp đo trực tiếp trong nhu mô não ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Các vấn đề liên quan đến chấn thương sọ não 1. Khái niệm – Phân loại chấn thương sọ não Chấn thương sọ não là tai nạn va chạm của đầu vào vật cứng gây tổn thương các cấu trúc bên trong hộp sọ [13].

Việc phân loại mức độ nặng dựa theo thang điểm hôn mê Glasgow, tổng cộng 13 – 15 điểm: nhẹ, 9 – 12 điểm: trung bình, 6 – 8 điểm: nặng, 3 – 5 điểm: rất nặng [88]. Các tổn thương não trong chấn thương sọ não được phân biệt hai nhóm dựa trên cơ chế gây nên. Tổn thương não nguyên phát là các tổn thương do lực chấn thương trực tiếp gây ra ngay lập tức. Các tổn thương khu trú do tổn thương mạch máu tạo các ổ tụ máu ở khoang ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong não, xuất huyết não thất, xuất huyết màng não, xuất huyết dưới nhện, dập não.

Các tổn thương lan toả gây phù não, tổn thương sợi trục dẫn đến hôn mê kéo dài. Tổn thương não thứ phát xảy ra sau tổn thương nguyên phát một khoảng thời gian tuỳ vào độ nặng của tổn thương nguyên phát và các rối loạn hệ thống như thiếu oxy, giảm thể tích máu, huyết áp thấp, tăng hoặc giảm đường huyết, tăng hoặc giảm CO2 máu… Các cơ chế chính gây tổn thương não thứ phát gồm phù não, tăng áp lực nội sọ, thiếu máu não, thoát vị não… Việc phát hiện và điều trị sớm giúp phòng ngừa hoặc giảm nhẹ các tổn thương não thứ phát và di chứng thần kinh sau chấn thương sọ não [13]. Áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não, lưu lượng máu não Hộp sọ là một cấu trúc kín không dãn nở, chứa các thành phần: nhu mô não (85%), dịch não tuỷ (10%), máu não (5%). Thể tích hộp sọ luôn là hằng số (định luật Monroe – Kellie), nên khi tăng thể tích của bất kỳ thành phần nào sẽ làm giảm thể tích các thành phần còn lại.

Trong điều kiện sinh lý bình 5 thường, áp lực nội sọ ở người lớn bình thường 5 – 15 mmHg và có thể dao động đến 20 mmHg. Áp lực nội sọ bình thường ở trẻ em 3 – 7 mmHg, ở trẻ sơ sinh 1,5 – 6 mmHg [74]. Tăng áp lực nội sọ được định nghĩa khi áp lực nội sọ đo được > 15 mmHg. Ngưỡng tăng áp lực nội sọ cần điều trị được đề nghị là 20 – 25 mmHg [39] hay > 22 mmHg [28].

Nguyên nhân của tăng áp lực nội sọ là khi có sự gia tăng thể tích của ít nhất một thành phần trong hộp sọ: tăng thể tích nhu mô não trong trường hợp u não, áp-xe não, phù não…; tăng thể tích dịch não tuỷ trong tình trạng tăng tiết hay kém hấp thu dịch não tuỷ, tắc nghẽn đường lưu thông dịch não tuỷ…; tăng thể tích máu não khi tăng lưu lượng máu não, máu tụ nội sọ (tạo khoang thứ tư), chèn ép tĩnh mạch não… Biểu hiện của tăng áp lực nội sọ bao gồm các triệu chứng đau đầu, ói vọt, rối loạn tri giác, giãn đồng tử, tam chứng Cushing (mạch chậm, huyết áp tăng, thở nhanh hay rối loạn nhịp thở), phù gai thị. Hình ảnh học cho thấy dấu hiệu tăng thể tích quan trọng của các thành phần trong hộp sọ, thoát vị não [1]. Khi áp lực nội sọ tăng, trên thực tế chỉ có 2 thành phần dịch não tuỷ và máu não có thể thay đổi để bù trừ về thể tích, đó là giảm tốc độ sản xuất dịch não tuỷ và thay đổi tuần hoàn não. Nếu khả năng bù trừ không đủ hoặc mất khả năng bù trừ sẽ dẫn đến tình trạng thoát vị não, tụt kẹt não, tử vong [1].

Nếu còn khả năng tự điều hoà não, huyết áp động mạch trung bình sẽ tăng khi áp lực nội sọ tăng để đảm bảo duy trì áp lực tưới máu não. Nếu mất khả năng tự điều hoà sẽ dẫn đến thiếu máu não và thiếu oxy não [1]. Lưu lượng máu não tỉ lệ thuận với áp lực tưới máu não và đường kính mạch máu, tỉ lệ nghịch với độ nhớt của máu và chiều dài mạch máu não. Ở người trưởng thành trong điều kiện bình thường, lưu lượng máu não khoảng 50 ml/ 100 g nhu mô não/ phút, tương ứng áp lực tưới máu não 60 – 160 6 mmHg [28].

Nguyên nhân của giảm lưu lượng máu não là giảm áp lực tưới máu não, thiếu thể tích tuần hoàn, co thắt hay tắc hẹp mạch máu não… Co thắt mạch máu não sau chấn thương sọ não nặng chiếm 7 – 40%, thường liên quan đến tổn thương xuất huyết dưới nhện [76]. Cơ chế tự điều hoà lưu lượng máu não là phản xạ mạch máu não để duy trì lưu lượng máu não khi thay đổi áp lực tưới máu não [27], [48]. Nếu mất khả năng tự điều hòa, lưu lượng máu não phụ thuộc tuyến tính với huyết áp động mạch trung bình. Giảm lưu lượng máu não được bù trừ bằng cách tăng chiết xuất oxy vận chuyển đến não.

Các dấu hiệu của thiếu máu não thường không ghi nhận được cho đến khi giảm tưới máu não vượt quá khả năng chiết xuất oxy cho nhu cầu chuyển hóa [69]. Các phương tiện chẩn đoán và theo dõi chấn thương sọ não nặng 1. Phương tiện chẩn đoán và theo dõi áp lực nội sọ Chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ là những phương tiện không xâm lấn, cho hình ảnh các tổn thương sọ não, các bể dịch não tuỷ, tình trạng phù não, thoát vị não [28]. Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ được đánh giá gián tiếp dựa trên các hình ảnh giảm đậm độ nhu mô não, đẩy lệch cấu trúc não, xoá hay hẹp các bể dịch dịch não tuỷ [1].

Tuy nhiên, bệnh nhân cần được di chuyển đến khoa chẩn đoán hình ảnh nên chỉ thực hiện được khi tình trạng bệnh nhân ổn định, và thực hiện lặp lại ở những khoảng cách nhất định.