Luận án tiến sĩ: Đánh giá kết quả điều trị DDĐTMN vỡ bằng dung dịch PHIL - Trường Đại học Y Hà Nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -----***----- NGUYỄN NGỌC CƯƠNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NÚT MẠCH DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO ĐÃ VỠ BẰNG DUNG DỊCH KẾT TỦA KHÔNG ÁI NƯỚC (PHIL) LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -----***----- NGUYỄN NGỌC CƯƠNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NÚT MẠCH DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO ĐÃ VỠ BẰNG DUNG DỊCH KẾT TỦA KHÔNG ÁI NƯỚC (PHIL) Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh Mã số : 62720166 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. NGUYỄN CÔNG HOAN HÀ NỘI LỜI CẢM ƠN Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn đến những người Thầy mà tôi đã may mắn được học từ khi chập chững bước vào nghề Chẩn đoán hình ảnh cho đến khi trưởng thành như ngày hôm nay. Tôi xin chân thành cảm ơn những người Thầy cách chúng tôi thế hệ khá xa, đã xây dựng chuyên ngành mà chúng tôi đang được thừa hưởng và theo đuổi với niềm đam mê và tự hào. Phạm Minh Thông - PGS.

Nguyễn Duy Huề - PGS. Bùi Văn Lệnh Tôi xin chân thành cảm ơn hai người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận án này: PGS. Vũ Đăng Lưu và PGS. Nguyễn Công Hoan.

Tôi xin chân thành cảm ơn những người những người Anh trong chuyên ngành đã trực tiếp dạy dỗ tôi và là tấm gương để tôi học tập: TS. Lê Thanh Dũng, TS. Lê Tuấn Linh, TS Trần Anh Tuấn Sẽ là thiếu sót nếu không cảm ơn những bệnh nhân cả trong và ngoài đề tài này. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các nhân viên Phòng can thiệp bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình giúp tôi hoàn thành luận án này.

Cuối cùng tôi xin cảm ơn vợ và các con đã ủng hộ tôi và là động lực để tôi phấn đấu không ngừng. Tôi xin cảm ơn bố mẹ đã sinh thành và nuôi dậy tôi khôn lớn! Nghiên cứu sinh Nguyễn Ngọc Cương LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Nguyễn Ngọc Cương nghiên cứu sinh khóa 35 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy Vũ Đăng Lưu và Thầy Nguyễn Công Hoan 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam 3.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Người viết cam đoan NGUYỄN NGỌC CƯƠNG DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ARUBA : A Randomized trial of Unruptured Brain AVMs (nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về điều trị dị dạng động tĩnh mạch não chưa vỡ CHT : Cộng hưởng từ CLVT : cắt lớp vi tính CTA : CT angiography (chụp cắt lớp vi tính động mạch) DDĐTMN : Dị dạng động tĩnh mạch não DSA : Digital subtractional angiography (chụp mạch số hoá xoá nền) DMSO : Dimethyl Sulfoxide EVOH : Ethylen vinyl alcohol mRS : Modified Rankin Score NBCA : N-butyl-2-cyanoacrylate PHEMA : Hydroxymethyl methacrylate PHIL : Precipitating hydrophobic injectable liquid SM : Spetzler Martin MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN. BỆNH HỌC DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO. Cơ chế bệnh sinh của dị dạng động tĩnh mạch não.

Giải phẫu bệnh lý của dị dạng động tĩnh mạch não. Biểu hiện lâm sàng. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO VỠ. Chụp cắt lớp vi tính.

Chụp cộng hưởng từ. Chụp mạch số hoá xoá nền. Các phân độ của chẩn đoán hình ảnh cho DDĐTMN. ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO VỠ.

Các phương pháp điều trị DDĐTMN. Chỉ định điều trị. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC. Trên thế giới.

Tình hình nghiên cứu trong nước.36 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân. Tiêu chuẩn loại trừ.

Chiến lược và mục tiêu điều trị. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Thiết kế nghiên cứu. Cỡ mẫu nghiên cứu.

Phương tiện nghiên cứu và quy trình nút mạch. Các chỉ số nghiên cứu. Đạo đức nghiên cứu.54 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG.

Phân bố bệnh nhân theo giới và tuổi. Triệu chứng lâm sàng khởi phát bệnh. Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân trước can thiệp. HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH.

Các hình thái chảy máu. Dấu hiệu gợi ý DDĐTMN trên phim chụp không tiêm. Vị trí ổ dị dạng. Kích thước ổ dị dạng trên CLVT.

Phân độ Spetzler Martin theo CLVT. Đặc điểm hình ảnh CLVT có đối chiếu với chụp DSA. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NÚT MẠCH. Thời điểm can thiệp từ khi xuất hiện đột quỵ và số lần can thiệp 3.

Số cuống động mạch được nút, thời gian và thể tích PHIL được dùng. Thể tích ổ dị dạng được nút tắc. Biến chứng của can thiệp. Điều trị bổ sung sau khi nút mạch.

Đánh giá kết quả lâm sàng và hình ảnh ở thời điểm bệnh nhân được khám lại.74 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG.Tần suất giới tuổi. Triệu chứng lâm sàng. HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH.

Các hình thái chảy máu não. Dấu hiệu gợi ý DDĐTMN trên phim chụp không tiêm. Vị trí ổ dị dạng. Kích thước ổ dị dạng trên cắt lớp vi tính sọ mạch.

Phân độ Spetzler Martin trên cắt lớp vi tính sọ mạch. Đối chiếu CLVT với DSA ở một số đặc điểm về cấu trúc mạch. KẾT QUẢ NÚT MẠCH. Thời điểm điều trị nút mạch và số lần can thiệp 4.

Số cuống mạch nút, thể tích và thời gian bơm PHIL mỗi lần can thiệp. Thể tích ổ dị dạng được nút tắc. Biến chứng của can thiệp. Điều trị bổ sung sau khi nút mạch.

Đánh giá kết quả lâm sàng và hình ảnh ở thời điểm khám lại.121 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI.124 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2. Thang điểm Hunt Hess. Thang điểm Fisher trên CLVT. Phân độ Spetzler Martin.

Phân bố bệnh nhân theo tuổi. Các triệu chứng khởi phát bệnh. Điểm Glasgow của các bệnh nhân lúc vào viện và lúc trước can thiệp. Kích thước ổ dị dạng đo trên CLVT ở các hướng tái tạo.

So sánh phân độ Spetzler Martin trên CLVT với DSA. So sánh số cuống động mạch nuôi phát hiện được trên CLVT với DSA. Số tĩnh mạch dẫn lưu phát hiện trên CLVT và DSA. Phân loại tĩnh mạch dẫn lưu nông và sâu phát hiện trên CLVT đối chiếu với DSA.

Khả năng phát hiện một số bất thường mạch máu trên CLVT so với DSA. Độ nhạy và độ đặc hiệu CLVT mạch não so với DSA. Số lần can thiệp. Số cuống mạch nuôi, thể tích, thời gian bơm PHIL trên lần can thiệp.

Thể tích ổ dị dạng được gây tắc ngay sau can thiệp. Mối liên quan giữa một số đặc điểm cấu trúc mạch với khả năng nút tắc hoàn toàn ổ dị dạng. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng nút tắc hoàn toàn ổ dị dạng. Các biến chứng xảy ra trong can thiệp.

Phương pháp điều trị sau can thiệp. Thời gian nằm viện và thời gian tái khám. Thể tích ổ dị dạng ngay sau nút mạch với thời điểm khám lại. Thể tích tắc ổ dị dạng ở thời điểm khám lại.

Thang điểm Rankin của bệnh nhân thời điểm ra viện. Thang điểm Rankin của bệnh nhân thời điểm khám lại. So sánh tỷ nút mạch tắc ổ dị dạng của các nghiên cứu. Bảng so sánh tai biến tử vong liên quan đến nút mạch của các tác giả.113 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.

Phân bố nam và nữ trong nghiên cứu. Các hình thái chảy máu. Dấu hiệu gợi ý DDĐTMN trên phim chụp CLVT không tiêm. Phân bố vị trí dị dạng theo các thuỳ.

Phân độ Spetzler Martin CLVT của bệnh nhân trong nghiên cứu. Tương quan giữa kích thước lớn nhất của ổ dị dạng đo trên CLVT hướng coronal và kích thước ổ dị dạng đo trên phim chụp mạch hướng thẳng. Tương quan giữa kích thước lớn nhất của ổ dị dạng đo trên CLVT hướng sagittal và kích thước ổ dị dạng trên chụp mạch hướng nghiêng. Số cuống động mạch nuôi CT.66 DANH MỤC HÌNH Hình 1.

Tiêu bản nhuộm Hematoxylin-eosin của dị dạng động tĩnh mạch não. Các hình thái động mạch nuôi đi vào ổ dị dạng. Chảy máu não do vỡ DDĐTMN. Vị trí chảy máu phụ thuộc vào vị trí ổ dị dạng, thường thấy được các dấu hiệu gợi ý dị dạng mạch.

Chảy máu thuỳ não ở người trẻ thường là do bất thường mạch máu. Hình ảnh DDĐTMN trên phim chụp CTA ở bệnh nhân chảy máu não. Khả năng phát hiện phình trong ổ dị dạng của CLVT mạch não. CLVT mạch não nhạy hơn chụp CHT trong đánh giá tồn dư của dị dạng sau điều trị.

So sánh CHT với xung mạch TOF và sau tiêm đối quang chụp động học. Hình ảnh bình thường của nidus trên CLVT tưới máu. So sánh phim chụp MRI 4D với DSA. Chụp CHT chức năng ở bệnh nhân DDĐTMN.

Chụp cộng hưởng từ chức năng hiển thị bó sợi trục. CHT chức năng minh hoạ mối liên quan giữa vùng vận động và ổ dị dạng. Phim chụp cộng hưởng từ thử nghiệm gadolinium gắn với kháng thể hiện hình ổ dị dạng trong não chuột. Nút mạch phình động mạch liên quan đến dị dạng trước khi xạ trị.

PHIL đựng trong một xi lanh 1 ml đã có sẵn phân tử iod cản quang không phải lắc trộn trước khi dùng. Đo đạc các kích thước trên CLVT mạch não. Đo đạc các kích thước ổ dị dạng trên phim chụp mạch số hoá xoá nền. Hình ảnh minh hoạ về dấu hiệu gợi ý DDĐTMN trên CLVT không tiêm.

Hình ảnh minh hoạ bất thường mạch trên CLVT trước tiêm thuốc. không thấy dấu hiệu gợi ý DDĐTMN trên phim chụp trước tiêm thuốc cản quang. Tương quan giữa CLVT mạch não với DSA trong phát hiện hẹp tĩnh mạch dẫn lưu. Tương quan giữa CLVT mạch não với DSA trong phát hiện phình mạch trong ổ dị dạng.

Điều trị ổ dị dạng nằm sâu với ít cuống mạch nuôi bằng nút mạch đơn thuần. Điều trị ổ dị dạng mạch bằng nút mạch đơn thuần. Tai biến tắc động mạch đốt sống trong can thiệp. Điều trị phối hợp nút mạch và phẫu thuật ổ dị dạng động tĩnh mạch vỡ ở thuỳ đỉnh.

Tự thoái triển ổ dị dạng ở bệnh nhân nữ, 32 tuổi. DDĐTMN vỡ ở thuỳ chẩm trái.118 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng động tĩnh mạch não (DDĐTMN) là bệnh lý hiếm gặp của hệ thần kinh. Tỷ lệ mới mắc của bệnh khoảng 0.05 trên 100,000 người mỗi năm [1, 2, 3].